SEMINAR KASUS IGD

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA KLIEN PNEUMONIA
DISUSUN OLEH KELOMPOK 1 (SATU)
1. YUNITA SARI 1614401001
2. DIKTA DWI SURINDA 1614401002
3. WIDDY MEILANIA FERON 1614401003
4. DESTIANA RAMADHANI 1614401004
5. SYAFIRA MERIZKHA 1614401005
6. DIANA KHARITSATUS S 1614401016
7. WAHYU MIFTAKH IRVAN 1614401019
8. HENI KURNIAWATI 1614401020
9. DIAH AYU APRILIYANA 1614401021
 PENDAHULUAN
1. DEFINISI
Pneumonia atau radang paru-paru ialah inflamasi paru-paru yang disebabkan oleh bakteria, virus
atau fungi. Ia juga dikenali sebagai pneumonitis, bronchopneumonia dan community-acquired
pneumonia .

2. TANDA DAN GEJALA

a. Demam
b. Anoreksia
c. Muntah
d. Diare
e. Nyeri abdomen
f. Sumbatan nasal
g. Batuk
h. Adanya suara napas tambahan seperti mengi, atau ronchi.
 Tanda & Gejala Kegawatdaruratan
(ABCD)
1) Airway (A) 3) Ciculation (C)

Terdapat sumbatan berupa sekret. a. TD = rendah/normal/tinggi, nadi = cepat takikardia

2) Breathing (B) b. Suhu meningkat

a. Batuk produktif dengan dahak merah muda c. Denyut nadi reguler/irregular, lemah/kuat
atau purulen, sakit dada karena batuk.
d. Kulit pucat/sianosis pada bibir atau ujung jari
b. Pola nafas takipnea, dispnea progresif,
pernafasan dangkal, penggunaan otot e. Sakit kepala mialgia, atralgia

aksesori, pernafasan cuping hidung, frekuensi 4) Disablity (D)

napas meningkat.
a. Kesadaran = sadar/menurun (bingung)
c. Bunyi nafas menurun atau diatas area yang
b. Kemampuan = lemah/letih
terlibat atau nafas bronchial, ronchi.
c. Aktifitas terganggu karena sesak dan batuK
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi (foto toraks), terindikasi adanya e. Tes Serologi; membantu dalam membedakan diagnosis pada
penyebaran. organisme secara spesifik.

b. Analisa Gas Darah dan Pulse Oximetry, abnormalitas f. LED; meningkat

mungkin timbul tergantung dari luasnya kerusakan
g. Pemeriksaan Fungsi Paru-paru: volume mungkin menurun
paru-paru.
(kongesti dan kolaps alveolar); tekanan saluran udara
c. Pewarnaan Gram/Culture Sputum dan Darah; meningkat dan kapasitas pemenuhan udara menurun,
didapatkan dengan needle biopsy, aspirasi hipoksemia.
transtrakheal, fiberoptik bronchoscopy, atau biopsi
h. Elektrolit: sodium dan klorida mungkin rendah.
paru-paru terbuka untuk mengeluarkan organisme
penyebab. i. Billirubin mungkin meningkat

d. Periksa Darah Lengkap : leukositosis biasanya

timbul, meskipun nilai pemeriksaan darah putih (white
blood count – WBC) rendah pada infeksi virus.
 TINJAUAN KASUS

Identitas Pasien Tindakan pra Hospital

Nama : Ny. S Sebelum di bawa ke RSUD Jend. Ahmad Yani klien
dibawa ke klinik Hadimulyo Husada.
Tanggal masuk IGD : 10 April 2019
Klien mendapat:
Umur : 60 Tahun
1. Terapi tindakan: cairan infus RL 10 tpm makro, di
Pukul : 10.00
ganti dengan Nacl 0.9% 10 tpm
Jenis kelamin : Perempuan 2. Ceftriaxone 1g: 00.30
3. Metronidzole: 02.00
4. Ranitidin: 00.30
5. Dexametason: 09.20
6. Paracetamo: 08.30
7. Nebulizer pentolin 09.00
Riwayat Masuk IGD
Keluarga mengatakan klien demam
kurang lebih 1 minggu yang lalu, sesak (+),
mual (+), muntah (+) jika diberikan makanan
Pengkajian Primer – Masalah Keperawatan –
Intervensi (tindakan) - Evaluasi
Kesadaran (AVPU) : Unresposive (tidak sadar)
Nadi karotis : √Teraba
Masalah/diagnosis keperawatan: Penurunan
kesadaran
Tindakan: pemeriksaan gcs E: 4 v: 4 M: 5
Evaluasi: Kesadaran Somnolen
Airway (A) : Tidak ada trauma servikal
Asukultasi : Gurgling
Inspeksi tampak sumbatan : √ cairan terdapat sekret
pada jalan nafas, adanya suara nafas tambahan
Masalah/diagnosis keperawatan: Bersihan jalan nafas
tidak efektif
Tindakan: Posisikan semi fowler dan melakukan suction.
Evaluasi: Memberikan posisi nyaman klien,
mengoptimalkan pernapasan klien, tidak
ada sumbatan jalan napas.
Breathing (B)
Lihat : √ada grakan dinding dada
Dengar : √ terdengar suara nafas
Rasa : √terasa hembusan nafas
Sesak (+), saturasi oksigen: 88%, pernapasan: 28x/menit,
suara napas ronchi dan wheezing
Masalah/diagnosis keperawatan: Pola nafas tidak
efektif
Tindakan: Melakukan nebulizer, Pemberian oksigen
menggunakan NRM 10L
Evaluasi: saturasi oksigen 92% RR:24%
Circulation (C)

Nadi : Teraba kuat. Disability (D)

Akral teraba : √ hangat GCS : E 4 V4 M 5 =13 Somnolen

Warna akral : √pucat Fraktur : tidak ada fraktur
Kelembaban : Lembab
Dislokas : tidak ada dislokasi
Perdarahan : Tidak terdapat perdarahan.
Lateralisasi : √Pupil Isokor
Tidak Ada Masalah Pada Sirkulasi, Tidak Ada
Paralisis/parese : Tidak ada paralisis.
Perdarahan, Nadi: 78x/Menit, Saturasi
Oksigen: 88%, Tekanan Darah: 140/90 mmHg Klien mengalami penurunan kesadaran: Somnolen

Masalah/diagnosis keperawatan: Tidak ada Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

masalah.

Tindakan: memasang IVFD sesuai indikasi RL

10 tpm
Keluhan utama : Sesak napas
Riwayat Kesehatan Sekarang: keluarga mengatakan klien panas sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu,
sesak (+), mual (+), dan muntah jika diberikan makanan.

Riwayat Kesehatan Lalu : Keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun
Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital:
Kesadaran: Somnolen GCS: E : 4, V : 4, M : 5, TD: 140/80 mmHg, Nadi: 78 kali/menit, RR: 28 kali/menit, suhu:
38,0º C, Nyeri: klien tidak merasakan nyeri, SaO2: 88%
Kepala Rambut hitam beruban, rambut bersih tidak ada kotoran dan ketombe, tidak terdapat luka
Leher Tidak tampak adanya pembesaran vena jugolaris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Thorak I: tidak tampak adanya luka, terlihat adany otot bantu nafas
P: terdengar pekak pada seluruh lapang paru
P: taktil fremitus (+)
A: suara nafas ronchi
Abdomen I: simetris kanan dan kiri
A: bising usus 10x/menit
Pe: tympani
P: tidak terdapat nyeri tekan
Ekstremitas Ekstremitas atas: tampak lemah, tangan kanan terpasang infus RL 10tpm, kulit pucat, dan dingin
Ekstremitas bawah: tampak lemah, tidak ada lesi dan oedem
Integumen Warna kulit coklat, tidak ditemukan adanya luka, pada daerah akral teraba hangat, dengan warna pucat
CRT: <2detik
Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Darah Terapi Medis

Bronchopneumonia bilateral Hematologi
1. Oksigen dengan
Cardiomegali dengan elongatio aorta, sugestif HHD, Leukosit: 26,54. 103 /uL* (5-10)
disertai aortosclerosis Eritrosit: 4,43. 103 /uL (3,03-5,05) masker sungkup NRM
Hemoglobin: 13,4 g/dL (12-16)
10L
Hematokrit: 39,2% (37-48)
MCV: 89,4fl (80-92) 2. IVFD RL 10 tpm
MCH: 30,2 pg (27-31)
3. Metilprednisolon 125
MCHC:34,2 g/dL (32-36)
Trombosit: 262.103 /uL (150-450) mg
RDW: 12,3 % (12,4-14,4)
4. Furosemid 40mg
MPV: 10,6 fl* (2,9-9)
5. Citicolin 500mg
Kimia Klinik
6. Ranitidin 80mg
SGOT: 36,0 U/L* (<31)
SGPT: 17,0 U/L (<31) 7. Paracetamol 1g
GDS: 240 MG/Dl* (<140)
8. Nebulizer combivent +
Ureum : 99,9 mg/dL (15-40)
Kreatinin: 1,17 mg/dL* (0,6-1,1) pulmicort / 8 jam
Elektrolit + Serum 9. Fulmucyl 300mg
Natrium: 128,88 mEq/L (135-145)
Kalium: 3,03 Meq/L* (3,5-5,5)
Clorida: 99,52 mg/dL (96-106)
Kalsium: 0,88 mg/dL* (1,1-1,35)
PH: 7,40 (7,35-7,45)
 Data
Pengkajian sekunder
1. Keluarga mengatakan klien
demam kurang lebih 1 minggu
2. Suhu 38,5°C
3. Keluarga mengatakan klien
sesak napas, mual, dan muntah
jika diberikan makanan
4. Spo2: 88%
Rr: 28x/menit
Tekanan darah: 140/80 mmhg
Nadi: 78x/menit
Gcs: 13 (Somnolen)
1. Klien terpasang infus rl 10 tpm
dibagian kanan
2. Terpasang oksigen NRM 10L
3. Terpasang kateter
4. Klien tampak gelisah
Pathway/Patofisiologi Masalah
Virus /bakteri masuk ke alveoli 1. Ketidakefektifan
↓ pola napas
Reaksi radang pada alveoli 2. Bersihan jalan
↓ ↓ napas tidak
Menggigil,demam sel darah merah efektif
↓ mengisi alveoli 3. Peningkatan suhu
Hipertermi ↓ tubuh
↓ konsolidasi
Metabolisme meningkat di paru
↓ ↓
Nutrisi kurang dari inspirasi
Kebutuhan tubuh dan ekspirasi tidak
Adekuat
↓
Ketidakefektifan
pola nafas
Diagnosis Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan proses

inflamasi

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

akumulasi sekret
3. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses
infeksi
 RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan Intervensi Keperawatan
Diagnosa I
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x60 menit 1. Observasi tanda-tanda vital
diharapkan ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi dengan 2. Observasi tanda-tanda phipoventilasi
kriteria: 3. Atur posisi pasien dengan semi fowler
1. Irama nafas normal 4. Kolaborasi pemberian terapi oksigen
2. Frekuensi nafas normal
3. Tidak ada otot bantu nafas
Diagnosa II
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x60 menit 1. Observasi tanda-tanda vital
diharapkan bersihan jalan nafas tidak efektif dapat teratasi 2. Posisikan klien dengan posisi semi fowler
dengan kriteria: 3. Auskultasi adanya suara nafas tambahan
1. Tidak ada suara nafas tambahan 4. Kolaborasi pemberian bronkodilator
2. Klien dapat mengeluarkan sekret dengan mudah a) Combivent
3. Pernapasan dalam batas normal b) Pulmicort

Diagnosa III
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x60 menit 1. Monitor tanda-tanda vital klien
diharapkan hipertermi dapat teratas dngan kriteria: 2. Monitor warna dan suhu kulit
1. Suhu dalam batas normal 3. Monitor tingkat kesadaran klien
2. Nadi dan pernapasan dalam rentang normal 4. Anjurkan untuk menggunakan pakaian longgar dan menyerap keringat
3. Klien tidak gelisah 5. Anjurkan untuk melakukan kompres hangat
6. Kolaborasi pemberian antipiretik
7. Kolaborasi pemberian cairan intravena Infus RL 10 tpm
 EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal & Jam Implementasi Paraf & Nama Evaluasi (SOAP)
10 April 2019 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S:-
10.00 2. Mengobservasi tanda-tanda O: - TD: 118/82
hipoventilasi - N : 105 x/menit
3. Mengatur posisi pasien dengan semi - RR: 24 x/menit
fowler - S: 38,0 °C
4. Mengkolaborasi pemberian terapi - SPO2: 94%
oksigen dengan masker sungkup NRM - Terlihat adanya otot bantu nafas
8L
A: masalah ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda tanda vital
2. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
3. Atur posisi pasien semi fowler
4. Kolaborasi pemberian oksigen
dengan sungkup NRM 10 L
 Tanggal & Jam Implementasi Paraf & Nama Evaluasi (SOAP)
10 April 2019 1. Observasi tanda-tanda vital S:-
10.15 2. Posisikan klien dengan posisi semi fowler
3. Auskultasi adanya suara nafas tambahan O:
4. Kolaborasi pemberian bronkodilator - Terlihat adanya otot bantu nafas
a) Combivent 1 - Tidak terdengar adanya suara nafas
b) Pulmicort 1 tambahan
- TD: 118/82
- N : 105 x/menit
- RR: 24 x/menit
- S: 38,0 °C
- SPO2: 94%

A: Masalah bersihan jalan nafas

tidak efektif teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Posisikan klien dengan semi fowler
3. Auskultasi suara nafas
4. Kolaborasi pemberian bronkodilator
a) Combivent
b) Pulmicort
 Tanggal & Jam Implementasi Paraf & Nama Evaluasi (SOAP)
10 April 2019 1. Memonitor tanda-tanda vital klien S:-
10.20 2. Memonitor warna dan suhu kulit
3. Memonitor tingkat kesadaran klien O: tubuh klien teraba hangat
4. Menganjurkan untuk menggunakan pakaian 1. TD: 118/82 mmHg
longgar dan menyerap keringat 2. N: 105 x/menit
5. Menganjurkan untuk melakukan kompres 3. RR: 24 x/menit
hangat 4. S: 38,0°C
6. Mengkolaborasi pemberian antipiretik 5. SPO2: 94%
7. Mengkolaborasi pemberian cairan intravena
Infus RL 10 tpm A: masalah hipertermi belum teratasi

P: lsnjutksn intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor tingkat kesadaran
4. Anjurkan untuk menggunakan pakaian
longgar dan menyerap keringat
5. Anjurkan untuk melakukan kompres hangat
6. Kolaborasi pemberian antipiretik
7. Kolaborasi pemberian cairan intravena Infus
RL 10 tpm