ULKUS DM

PUTERI NASHUHA SHOBIRIN 1810221017

ZICO PERMADI 1810221018
YOVITA WIDAWATI 1810221035
KEMAL MUHAMMAD GHAZALI G1A014098
NABILAH RAMADHINI G1A014100
Identitas pasien

 Nama : Ny. S
 Umur : 46 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Status : Menikah
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Penjual makanan
 Alamat : Sidasari, Sampang
 Tanggal Masuk : 25 November 2018
 Tanggal Periksa : 12 Desember 2018
 No. CM : 01072383
 Bangsal : Dahlia
 Riwayat Penyakit
sekarang
 Keluhan Utama : Lemas & kaki mengeluarkan nanah
disertai bau busuk
 Keluhan Tambahan : Nyeri sekitar ulu hati dan demam
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan lemas yang semakin
memberat semenjak 2 hari SMRS. Lemas dirasakan terus-
menerus seharian karena pasien tidak nafsu makan. Pasien
kehilangan nafsu makan sejak 2 minggu yang lalu karena
demam dan rasa nyeri pada daerah tungkai. Pasien
mengeluhkan demam disertai menggigil yang hilang timbul
sejak 2 minggu yang lalu. Demam dirasakan cukup tinggi dan
muncul saat malam hari, namun pada pagi esok hari demam
menurun. Nyeri sendi, BAB hitam maupun pembesaran perut
kiri disangkal.
Con’t
 Selain itu pasien juga mengeluhkan mual. Mual dirasakan
setiap hari terutama saat pagi hari. Mual tidak diikuti
dengan muntah. Saat makan juga pasien merasakan
mual sehingga tidak menghabiskan makanan. Pasien
mengeluhkan nyeri pada daerah ulu hati. Nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk dan perih sekitar ulu hati. Nyeri dan
perih membaik setelah makan. Pasien juga memiliki luka
bernanah pada tungkai kanan bawah dan juga luka
dalam pada daerah lutut kanan. Luka pada pasien
sudah ada sejak 1 bulan yang lalu namun sejak 2 minggu
terakhir mengeluarkan nanah dan berbau busuk. Pasien
tidak pergi ke dokter dan hanya mengobati sendiri
lukanya dengan pengetahuan seadanya.
 RPD RPK
R. Keluhan serupa Diakui (thn 2014, terdapat -
luka pada telapak kaki
kiri)
R. Hipertensi disangkal disangkal
R. DM Diakui (sejak usia 20 thn, diakui
namun tidak control dan
tidak minum obat-obatan
R. Asma disangkal disangkal
R. Operasi Diakui (2x : 2014, 2015) -
Operasi debridement
pada ulkus pedis sinistra
R. Penyakit Ginjal disangkal -
R. Cuci darah disangkal -
R. Penyakit paru disangkal disangkal
R. Penyakit jantung disangkal -
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
 Community
Pasien tingal bersama dengan suami dan 1 anaknya. Hubungan
pasien dengan keluarganya sangat dekat. Setiap antar anggota
keluarga saling membantu, menyayangi, dan mendukung satu
sama lain.
 Home
Pasien tinggal di dalam rumah bertembok dengan sirkulasi udara
yang cukup memadai.
 Occupational
Pasien seorang penjual makanan di tempat wisata namun sejak
2014 sudah tidak aktif lagi karena ulkus yang diderita.
 Personal Habit
Pasien mempunyai pola makan yang tidak teratur dan sering
memakan gorengan, makanan manis, dan tidak ada pembatasan
makanan. Pasien kurang peduli terhadap kesehatan dan selama ini
sering mengobati sendiri luka pada kakinya ataupun sakit yang
lainnya dengan obat warung.
Status Generalis
Keadaan Umum
01 Sedang

Kesadaran/GCS
02 CM/ E4V5M6

Tanda Vital
03  Tek. Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 94 x/menit
 Suhu : 37 o C
 Resprasi : 24 x/menit

04 Indeks Massa Tubuh

 BB : 50 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 18.9 kg/m2
Status Generalis
Kepala Abdomen
•Kepala : mesocephal
• Ins: Perut tampak datar, jaundice (-)
•Mata: Konjungtiva anemis +/+, Sklera
Au : Bising usus (+) normal
ikterik -/-, pupil isokor 4mm/4mm, refleks
•Pe : Timpani
cahaya +/+
• Pa : Nyeri tekan (-), undulasi (-)
• Hidung : Deformitas (-), epistaksis (-),
•Hepar : tak teraba
deviasi septum (-)
•Lien : tak teraba
• Mulut : sianosis (-)
• Leher: Simetris, deviasi trakhea (-), Eks superior Eks inferior
pembesaran KGB (-)
Thoraks D S D S
Pulmo edema - - - -
•Ins : Dada Simetris (+) , retraksi
dinding dada (-) sianosi - - - -
•Pa : Fremitus kanan = kiri, Akral + + + +
•Pe : Sonor pada kedua lapang hangat
paru
•Au: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/- Refleks fis + + + +

Cor Refleks - - - -
•Ins: Ictus cordis tak tampak pat
•Au: Suara jantung I-II murni, bising (-),
gallop (-) ulkus - - + -
Status lokalis
Terdapat ulkus dengan lesi luas pada cruris dextra dan
daerah genu dextra
Pemeriksaan LAB RSMS
Pemeriksaan radiologis
 Rontgen Pedis Dextra 07/12/2018
 Expertise 07/12/2018:
Spur pada aspek posterior
os calcaneus kanan
Tak tampak tanda
osteomyelitis
DIAGNOSIS
Ulkus DM
Diabetes Mellitus tipe 2
Dyspepsia
Hipotensi
Anemia Severe
Hipoalbuminemia

 TERAPI  PROGNOSIS
 PO Ranitidine 1x1 tab  Ad vitam : Dubia ad bonam
 PO Mecobalamin 1x1tab  Ad fungtionam : Dubia ad bonam
 PO Cefadroxil 2x500 mg  Ad sanationam : Dubia ad bonam
 PO Metronidazole 3x500
mg
 PO Metil prednisolone 3x4
mg
 PO Cilostazole 1x1 tab
FOLLOW UP PASIEN
TGL S O A P
09/12 Mual (+) KU/Kes:Sedang/E4M5V6 Ulkus DM IVFD Nacl 0.9% 20
/18 TD : 110/60 mmHg tpm
muntah (-) RR: 18 x/menit DM tipe 2 Inj Ceftazidim 2x1 gr
Hp 15 Nyeri sekitar N : 78 x/menit Inj. Metronidazole
T : 37 °C 3x500mg
ulu hati (+) Dyspepsia Inj. MP 1x10mg
Pusing (+) Mata : CA +/+ Inj. Omeprazole 1x1
Cor : BJ I,II reg M(-)G(-) Hipotensi amp
Lemas (+) Pulmo :SD vesikuler +/+, Rh -/- Inj. Ranitidin 1x1 amp
Kaki kanan
Wh -/- Anemia Inj. Mecobalamin
Abd : datar, BU (+), spleen dan Severe 1x1 amp
nyeri,sulit hepar tidak teraba PO Cilostazole 1x1
untuk Ext : akral hangat, edema -/-/-/- tab
digerakkan. , sianosis -/-/-/- PO Metformin
2x500mg
Status lokalis cruris dan genu Plasbumin 20% 100
dextra: terdapat luka luas cc
bernanah dengan dasar
jaringan. Disekitar luka terdapat
kulit yang menebal berwarna
putih dan jaringan nekrotik
dengan warna kehitaman.

Kassa rembes (+)

FOLLOW UP PASIEN
TGL S O A P
10/12 Mual (+) KU/Kes:Sedang/E4M5V6 Ulkus DM IVFD D5% 20 tpm
/18 TD : 130/70 mmHg Inj Ceftazidim 2x1
muntah (-) RR: 18 x/menit DM tipe 2 gr
Hp 16 Nyeri sekitar N : 101 x/menit Inj. Metronidazole
T : 37 °C
ulu hati (+) Dyspepsia 3x500mg
Pusing (+) Mata : CA +/+ Inj. MP 1x10mg
Cor : BJ I,II reg M(-)G(-) Hipotensi Inj. Omeprazole
Lemas (+) Pulmo :SD vesikuler +/+, Rh -/- 1x1 amp
Kaki kanan
Wh -/- Anemia Inj. Ranitidin 1x1
Abd : datar, BU (+), spleen dan Severe amp
nyeri,sulit hepar tidak teraba Inj. Mecobalamin
untuk Ext : akral hangat, edema -/-/-/-
Hipoalbu 1x1 amp
digerakkan. , sianosis -/-/-/-
min PO Cilostazole 1x1
Status lokalis cruris dan genu tab
dextra: terdapat luka luas PO Metformin
bernanah dengan dasar 2x500mg
jaringan. Disekitar luka terdapat Co bedah untuk
kulit yang menebal berwarna debridement
putih dan jaringan nekrotik
dengan warna kehitaman.

Kassa rembes (+)

FOLLOW UP PASIEN
TGL S O A P
11/12 Mual (+) KU/Kes:Sedang/E4M5V6 Ulkus DM IVFD D5% +
/18 TD : 140/82 mmHg Clinmix Ivelip 2:1
muntah (-) RR: 20 x/menit DM tipe 2 Inj Ceftazidim 2x1
Hp 17 Nyeri sekitar N : 106 x/menit gr
T : 36.5 °C
ulu hati (+) Dyspepsia Inj. Metronidazole
sudah Mata : CA +/+ 3x500mg
berkurang Cor : BJ I,II reg M(-)G(-) Hipotensi Inj. MP 1x10mg
Pulmo :SD vesikuler +/+, Rh -/- Inj. Ranitidin 1x1
Pusing (+)
Wh -/- Anemia amp
Lemas (+) Abd : datar, BU (+), spleen dan Severe Inj. Mecobalamin
hepar tidak teraba 1x1 amp
Kaki kanan Ext : akral hangat, edema -/-/-/-
Hipoalbu PO Cilostazole 1x1
nyeri,sulit , sianosis -/-/-/-
min tab
untuk
Status lokalis cruris dan genu PO Metformin
digerakkan.
dextra: terdapat luka luas 2x500mg
bernanah dengan dasar Rawat luka
jaringan. Disekitar luka terdapat Transfuse PRC 2
kulit yang menebal berwarna kolf
putih dan jaringan nekrotik
dengan warna kehitaman.

Kassa rembes (+)

FOLLOW UP PASIEN
TGL S O A P
12/12 Mual (+) KU/Kes:Sedang/E4M5V6 Ulkus DM PO Ranitidine 1x1
/18 TD : 120/84 mmHg tab
muntah (-) RR: 24 x/menit DM tipe 2 PO Mecobalamin
Hp 18 Nyeri sekitar N : 94 x/menit 1x1tab
T : 37 °C
ulu hati (+) Dyspepsia PO Cefadroxil
Pusing (+) Mata : CA +/+ 2x500 mg
Cor : BJ I,II reg M(-)G(-) Hipotensi PO Metronidazole
Lemas (+) Pulmo :SD vesikuler +/+, Rh -/- 3x500 mg
Kaki kanan
Wh -/- Anemia PO Metil
Abd : datar, BU (+), spleen dan Severe prednisolone 3x4
nyeri,sulit hepar tidak teraba mg
untuk Ext : akral hangat, edema -/-/-/-
Hipoalbu PO Cilostazole 1x1
digerakkan. , sianosis -/-/-/-
min tab
Status lokalis cruris dan genu
dextra: terdapat luka luas
bernanah dengan dasar
jaringan. Disekitar luka terdapat
kulit yang menebal berwarna
putih dan jaringan nekrotik
dengan warna kehitaman.

Kassa rembes (+)

Ulkus
diabetikum
Ulkus diabetikum?

 Ulkus kaki diabetik merupakan salah satu

komplikasi utama yang paling merugikan dan
paling serius dari diabetes melitus, 10% sampai
25% dari pasien diabetes berkembang menjadi
ulkus kaki diabetik dalam hidup mereka (Frykberg,
et al., 2006; Rowe, 2015).
 Ulkus diabetikum adalah luka yang dialami oleh
penderita diabetes pada area kaki dengan
kondisi luka mulai dari luka superficial, nekrosis
kulit, sampai luka dengan ketebalan penuh (full
thickness), yang dapat meluas kejaringan lain
seperti tendon, tulang dan persendian
Etiologi

 diabetik neuropati
 peripheral vascular disease
 tekanan dan deformitas kaki
klasifikasi
Klasifikasi Ulkus Kaki Diabetik Wagner-Meggitt Klasifikasi Ulkus Kaki Menurut University Of Texas

grade deskripsi Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3

Pre/post Luka Luka Luka
ulserasi,dengan superfisial, menembus menembus
0 Tidak terdapat luka, gejala hanya Jaringan epitel
yang Lengkap
Tidak melibatkan ke tendon
tendon atau Atau kapsul
ke tulang
atau sendi
Stage A
seperti nyeri tulang Tulang infeksi

1 Ulkus dangkal atau superficial

2 Ulkus dalam mencapai tendon
3 Ulkus dengan kedalaman mencapai Stage B infeksi infeksi infeksi
tulang
Stage C iskemia iskemia iskemia iskemia
4 Terdapat gangrene pada kaki Stage D Infeksi dan Infeksi dan Infeksi Infeksi
bagian depan iskemia iskemia dan dan
iskemia iskemia
5 Terdapat gangren pada seluruh kaki
Diagnosis

Anamnesis

Ulkus
Diabeti
kum

Pemeriksaan Pemeriksaan
fisik Penunjang
Tatalaksana

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ulkus

diabetes adalah penutupan luka. Penatalaksanaan
ulkus diabetes secara garis besar ditentukan oleh
derajat keparahan ulkus, vaskularisasi dan adanya
infeksi.
Dasar dari perawatan ulkus diabetes meliputi 3 hal
yaitu
 Debridement (Surgical debridement,
Debridement enzimatis, Debridement mekanis)
 offloading
 kontrol infeksi
 Derbidement

 Surgical debridement merupakan standar baku pada ulkus

diabetes dan metode yang paling efisien, khususnya pada
luka yang banyak terdapat jaringan nekrosis atau terinfeksi.
Pada kasus dimana infeksi telah merusak fungsi kaki atau
membahayakan jiwa pasien, amputasi diperlukan untuk
memungkinkan kontrol infeksi dan penutupan luka
selanjutnya.

 Debridement enzimatis menggunakan agen topikal yang

akan merusak jaringan nekrotik dengan enzim proteolitik
seperti papain, colagenase, fibrinolisin-Dnase, papain-urea,
streptokinase, streptodornase dan tripsin. Agen topikal
diberikan pada luka sehari sekali, kemudian dibungkus
dengan balutan tertutup, secara umum diindikasikan untuk
memperlambat ulserasi dekubitus pada kaki dan pada luka
dengan perfusi arteri terbatas.
 Debridement mekanis mengurangi dan membuang
jaringan nekrotik pada dasar luka. Teknik debridement
mekanis yang sederhana adalah pada aplikasi kasa
basah-kering (wet-to-dry saline gauze). Setelah kain kasa
basah dilekatkan pada dasar luka dan dibiarkan sampai
mengering, debris nekrotik menempel pada kasa dan
secara mekanis akan terkelupas dari dasar luka ketika
kasa dilepaskan.

 Offloading
adalah pengurangan tekanan pada ulkus. Bed rest
merupakan satu cara yang ideal untuk mengurangi
tekanan tetapi sulit untuk dilakukan.
Total Contact Casting (TCC) merupakan metode
offloading . TCC dibuat dari gips yang dibentuk secara
khusus untuk menyebarkan beban pasien keluar dari area
ulkus
 Kontrol Infeksi
Pada infeksi yang tidak membahayakan (non-limb
threatening) biasanya disebabkan oleh staphylokokus
dan streptokokus. Sehingga dapat diberikan antibiotika
oral, misalnya cephalexin, amoxilin-clavulanic, moxifloxin
atau clindamycin.
Sedangkan pada infeksi berat biasanya karena infeksi
polimikroba, seperti staphylokokus, streptokokus,
enterobacteriaceae, pseudomonas, enterokokus dan
bakteri anaerob misalnya bacteriodes, peptokokus,
peptostreptokokus. Pada infeksi berat harus dirawat
dirumah sakit, dengan pemberian antibiotika yang
mencakup gram posistif dan gram negatif, serta aerobik
dan anaerobik.
Pilihan antibiotika intravena untuk infeksi berat meliputi
imipenem-cilastatin, B-lactam B-lactamase (ampisilin-
sulbactam dan piperacilin-tazobactam), dan
cephalosporin spektrum luas
terimakasih
Daftar pustaka
American Diabetes Association; Standards of Medical Care in Diabetes 2014.
American Diabetes Association. Diabetes CareVolume 38, Supplement 1, January 2015.
USA.
American Diabetes Association (ADA) Diabetes Guidelines Summary Recommendations
from NDEI. 2016.
Doupis J, Veves A. Classification, Diagnosis, and Treatment of Diabetic Foot Ulcers.
Wound. May 2008; 20:117-126
Foster DW, et al. Diabetes melitus. Dalam: Harrison Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam.
Asdie, A, editor. Volume 5. Jakarta : EGC, 2000; 2196.
Frykberg RG. Diabetic Foot Ulcer : Pathogenesis and Management. Am Fam Physician,
Vol 66, Number 9. 2012. p 1655-62
Gustaviani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi V. Jakarta : balai
penerbit FKUI, 2009.
Harding, Anne Helen et al. Dietary Fat and Risk of Clinic Type Diabetes. American
Journal of Epidemiology.2003;15(1);150-9.
Hawkins M, Rossetti L. Insulin Resistance and Its Role in the Pathogenesis of Type 2
Diabetes. In : Kahn CR, King GL, Moses AC, Weir GC, Jacobson AM, Smith RJ (Eds)
Joslin’s Diabetes Mellitus. Lippincott Williams & Wilkin. Philadelphia. Pg 425-448, 2005
Jones R. Exploring The Complex Care of The Diabetic Foot Ulcer. JAAPA. 2007
Leahy JL. B-cell Dysfunction in Type 2 Dia betes In: Kahn CR, King GL, Moses AC, Weir GC,
Jacobson AM , Smith RJ (Eds) Joslin’s Diabetes Mellitus. Lippincott Williams & Wilkin.
Philadelphia. Pg 449-462, 2005
Nathan MN, Buse JB, Mayer BD, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R et al. Medical
management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes A consensus Algorithm for the
Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement of the American
Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes.
Diabetes Care 2008; 31:1-11.
PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia.
2011. Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Jakarta. 2011.
Persi, dkk. Faktor Lingkungan dan Gaya Hidup Berperan Besar Memicu Diabetes. 2008.
Price, Sylvia Aderson. Pankreas: Metabolisme glukosa dan diabetes mellitus. Patofisiologi :
Konsep klinis proses-proses/ Sylvia Anderson price, Lorraine Mc Carty Wilson; alih
bahasa, Brahm U. Pendit[et.al.]editor bahasa Indonesia Edisi 6. Jakarta; 2014;
hal.1259
Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM; Fischer JE, Galloway AC, editors. Principles of
Surgery. 7th ed. New York: Mc Graw Hill; 2010.p.931-1004.
Soegondo S, dkk. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di
Indonesia 2011. Jakarta : PERKENI, 2011
Teixeria L. Regular physical exercise training assists in preventing type 2 diabetes
development: focus on its antioxidant and anti-inflammantory properties. Biomed
Central Cardiovascular Diabetology. 2011; 10(2);1-15.
Waspadji S, dkk. Komplikasi kronik diabetes: mekanisme terjadinya, diagnosis dan strategi
pengelolaannya. Dalam : buku ajar ilmu penyakit dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B,
Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi IV. Jakarta : balai penerbit FKUI, 2006.