Pediatric Short Bowel Syndrome: Predicting Four-Year

Outcome after Massive Neonatal Resection

Teresa Capriati, Daniela Giorgio, Fabio Fusaro, Manila Candusso, Paolo Schingo, Tamara
Caldaro, Francesca Laureti, Domenica Elia, Antonella Diamanti

Eur J Pediatr Surg 2017, Vol. 46(11) 4506–17

RESTY VARIA TUTUPOHO 1

 DAFTAR SINGKATAN
AA : Amino-acid based infant formula
AIR : Autologous intestinal resconstruction
BSI : Bloodstream infection
CDC : Centers for Disease Control
CLABSI : Central line-associated bloodstream infection
CVC : Central venous catheter
F : Female
FO : Fish oil
GA : Gestational age
HM : Human milk
HPN : Home parenteral nutrition
ICV : Ileocaecal valve
IFALD : Intestinal failure-associated liver disease
LD : Liver disease
2
LFT : Liver finction test
 DAFTAR SINGKATAN
LGA : Large for gestational age
LI : Liver injury
LILT : Longitudinal intestinal lengthening and tailoring
M : Male
NEC : Necrotizing enterocolitis
NGA : Normal for gestational age
PN : Parenteral nutrition
SB : Small bowel
SBL : Small bowel lenght
SBS : Short bowel syndrome
SD : Standard deviation
SGA : Small for gestational age
VSBS : Very short bowel syndrome
3
 PENDAHULUAN
Reseksi usus kecil yang luas  Short bowel syndrome (SBS) 
penyebab utama intestinal failure (IF) pada anak

SBS: ketidakmampuan usus mengabsorbsi nutrien, air, elektrolit yang

cukup untuk hidrasi dan pertumbuhan
Vanderhoof, 1997

Penyebab IF: kongenital dan didapat

Goulet, 2004

Setelah reseksi ekstensif small bowel (SB)  parenteral nutrition (PN)

 lepas dari PN dimungkinkan karena ‘adaptasi usus’
 pendahuluan…
Waktu untuk adaptasi usus mencapai autonomi intestinal, segera
setelah reseksi hingga 48 bulan
Cooper, 1984; Hamill, 1979; Goulet, 1992; Siebert, 1980

Manajemen SBS butuh pendekatan komprehensif dan PN jangka lama

Manajemen tim multidisiplin baik  luaran klinis meningkat
Hess, 2011; Modi et al, 2008; Sigalet et al, 2009; Diamond, 2007

Pakarinen (2015) dan Infantino et al (2013): Luaran bergantung pada

faktor terkait penyakit
 TUJUAN
Menentukan faktor mana yang mempengaruhi luaran
reseksi ekstensif SB neonatus setelah 48 bulan

6
 METODE
Desain : restrospektif
Sampel : pasien SBS neonatus
Waktu : 1996-2016
Tempat : RS Anak “Bambino Gesù” Roma
Kriteria inklusi : - periode 1 Januari 1996-30 September 2016
- lama follow-up 4 tahun setelah reseksi
- Diagnosis SBS saat neonatus
- Sisa SBL ≤ 40 cm
Analisis statistik : Mann-Whitney U test, Fisher’s exact test,
Kaplan-Meier method
7

Etik : Komite Etik RS Pediatri “Bambino Gesù”

 …metode
Luaran setelah 48 bulan:
- Tingkat survival
- Prevalensi LD
- Prevalensi autonomi usus

Data yang dikumpulkan pada tiap pasien:

- Pola pertumbuhan
- Faktor terkait pasien - Jenis kelamin
- Faktor terkait penyakit - -Gestational
Diagnosis age (GA)
primer
- Faktor terkait tatalaksana- -Berat
- Periode
lahir
Anatomi
inklusi usus tersisa:
- Tingkat• blood
SBL sisa
stream infection (BSI)
- Tingkat• autologous
SBL sesuaiintestinal
GA resconstruction (AIR)
- Faktor •nutrisi
ICV intak
- • Adanya
Prevalensi CLABSIileum
- Jumlah•CVC Colon intak
8
- Prevalensi deep blood vessel thrombosis
Gambar 1. Protocol for the management of neonatal intestinal resections.
 HASIL
Kelangsungan hidup

43 pasien hidup  91.5% (CI 78.9–96.7%)

4 pasien < 48 bulan  perburukan LD progresif memburuk (2), sepsis
(1), dan gagal nafas (1)

Faktor terkait pasien/penyakit atau manajemen tidak berdampak

signifikan terhadap kelangsungan hidup

Pasien dengan perburukan LD merupakan kandidat untuk transplantasi

usus

10
Tabel 1. Karakteristik utama keseluruhan kohort
Number 47 Birth weight for GA

Main outcomes at the last evaluation (%) NGA 72

Deaths 8.5 SGA 13

Marked early LI 45 LGA 15

Marked late LI 6 Disease-related factors

Abnormal LFTs 23 Primary diagnosis

Enteral autonomy 51 NEC 17

HPN 49 Volvulus 40

Growth pattern at the last evaluation Multiple atresias 25

Weight (Z-score) -1.9 ± 2.2 Gastroschisis 9

Height (Z-score) -1.4 ± 1.9 Othera 9

Weight/Height(Z-score) -1.2 ± 1.3 Anatomy of residual bowel

Patient-related factors SBS/VSBS 43/57

Gender (M/F) 65/35 VSBS first /VSBS second era 50/68

GA <37 weeks 66 Remaining SBL (cm) 20 ± 12

Residual length in SBS (cm) 31 ± 9
Residual length in VSBS (cm) 11 ± 7
 Lanjutan tabel 1
Number 47
SBL <10% of predicted for
62
GA
CVC-related features
ICV 43
Prevalence of CLABSI (median and
Ileum 26 1 (0–7)
range)
Intact colon 47 Number of CVC that were placed
2 (1–5)
(median and range)
Management-related factors
Prevalence of deep blood
N° of pts of first era/second vessels thrombosis (median and 0 (0–2)
60/40
era range)
Early BSI
N° (median and range) 1 (0–7)
N° of pts with early BSI >2 28
Lengthening procedures 4
Nutritional treatments
HM 30
AAs 21
FO 21
Liver Disease
…hasil
21 (45%) pasien  LI tahap awal  saat follow-up akhir, 3 (6%) pasien
masih ikterik dan menuju LD end-stage
18/21 (86%) bilirubin normal saat usia median (10.5 bulan)

Semua pasien menjadi LI dalam 6 bulan pertama

LI tahap awal berhubungan signifikan:
- tingkat BSI (>2 episode; OR 5.4, 95% CI 1.5–19.3)
- era (OR 4.1, 95% CI 1.1–15.3) (gambar 2)

Tingkat BSI secara signifikan lebih tinggi pada era pertama (OR 16.2,
95% CI 161–43.2)

Saat evaluasi akhir, 11 (23%) pasien  LFT abnormal, tidak berbeda

signifikan pada era pertama dan kedua
13
Otonomi usus
…hasil
Dari 43 pasien, 22 (51%) mencapai autonomi usus 48 bulan sejak
reseksi.

Secara keseluruhan, probabilitas tergantung PN 4 tahun setelah reseksi

 49% (95% C1 34–62)

Analisis univariat:
- ICV intak berhubungan secara signifikan dengan probabilitas lepas
dari PN (OR 8.5; 95% CI 2.1–33.6, P 0.0022)
- SBL <10% dari perdiksi GA pada pasien dengan SBL >20 cm (OR 35.0;
95% CI 3.9–312.3, P < 0.0001)
- adanya ileum pada pasien VSBS (OR 49.2; 95% CI 2.6–918.7, P <
0.0001).

15
(
 …hasil
Analisis multivariat
- Jumlah BSI awal dalam 6 bulan pertama (>2 episode)  satu-
satunya positive predictive factor dari perkembangan LI awal (OR
4.60, 95% CI 1.05–20.16)
- SBL >20 cm satu-satunya negative predictive factor yang signifikan
dari ketergantungan terhadap PN pada 48 bulan setelah reseksi (OR
0.01, 95% CI 0.00–0.73).

17
 DISKUSI
• Studi ini, mortalitas dalam 48 bulan pasien SBS dengan SBL sisa ≤
40 cm  8.5%

• Angka mortalitas yang rendah pada penelitian ini, tidak dapat

mengidentifikasi prediktor spesifik kelangsungan hidup.

• 75% kematian dihubungkan dengan kolestasis dan SBL 20 cm

• Perjalanan klinis SBS dan VSBS membutuhkan support PN lama

• Pakarinen (2015) dan Infantino dkk (2013), tingkat mortalitas <10%.
• Pencer dkk (2005): tingkat mortalitas 27.5%  prediktor mortalitas:
kolestasis dan persentase sisa SBL 18
 …diskusi
• Studi ini, kolestasis awal lebihsering pada pasien BSI rekuren (>2
kali dalam 6 bulan pertama)
• Prevalensi LI awal 45%,

Sondheimer (1998) dan Hess (2011), kolestasis lmeningkat pada BSI

rekuren

Prevalensi tahap awal LI:

- Pediatric Intestinal Failure Consortium from North America ,74.4%
- Survei di Finlandia, 75%
Squires dkk, 2012; Merra-Salmio, 2015

19
 …diskusi
• Studi ini, 3 pasien pada era pertama menjadi LD end-stage dan
meninggal
• Setelah neonatus, tidak ada pasien menjadi LI
• Prevalensi LD 6%
• Prevalensi LFT abnormal 23%

• Mencegah perkembangan LI di awal berdampak pada prognosis

SBS neonatal
• Penurunan insiden BSI  penanda peningkatan tatalaksana SBS
Sondheimer, 1998

• Pengaruh manajemen inovatif IF pada LD

20
 …diskusi
Memprediksi kemampuan neonatus mencapai autonomi usus dan
menilai waktu terjadinya autonomi sangat penting bagi tatalaksana
SBS.

Lama PN berhubungan dengan tatalaksana dan faktor terkait penyakit

Merras-Salmio, 2015; Goutlet, 20015

4 tahun pertama setelah reseksi  waktu terbaik memprediksi

potensi adaptasi usus
Cooper dkk, 1984; Hamill dkk, 1979; Goulet dkk, 1992; Siebert, 1980

21
 …diskusi
• Studi ini, 51% pasien lepas dari PN pada 48 bulans post reseksi,
serupa pad studi Fallon (2014)
• Kemungkinan lepas PN:
• 87% pada pasien sisa SBL >20
• 100% pada sisa SBL >20 cm dengan ICV intak atau dengan SBL
sesuai GA >10%
• Pada pasien VSBS, 25% lepas dari PN pada akhir studi (17% saat 2
tahun)
• Pada pasien VSBS dengan ICV intak 54% atau adanya ileum 57%
• 89% pasien VSBS bertahan hidup.

• Merras-Salmio dkk (2015), hubungan lemah antara awal

tatalaksana inovatif IF dengan kemungkinan bebas PN
• Infantino dkk (2013), 96% pasien VSBS bertahan hidup, 37%
diantaranya bebas PN saat 2 tahun 22
• Pakarinen (2015), 36% pasien VSBS bebas PN saat 2 tahun
 …diskusi
• Studi ini, mengkonfirmasi kelebihan tatalaksana SBS pada dekade
akhir
• SBL pada VSBS 11.1 ± 6.6 (median 9 cm,rentang 1–20)
• 24/43 pasien yang bertahan adalah VSBS
• Tidak ada dampak signifikan pendekatan inovatif IF pada
pencapaian autonomi usus

• Infantino (2013), rerata SBL 13 ± 4.1 cm dan Pakarinen (2015),

median SBL 15 cm, rerata 7–25cm
• Goulet dkk (1975-1991), 3/88 pasien yang bertahan adalah VSBS
• Pasien dengan dengan SBL≤ 40 cm, faktor terkait penyakit
mempunyai dampak lebih besar pada luaran dibanding
manajemen

23
 …diskusi
• Studi ini, SBL sebelum 2009 (median 30 cm, rentang 15–46)
berbeda dengan setelahnya (median 50 cm, rentang 29–66) (P 1⁄4
0.0128)  sulit ditentukan apakah lamanya adaptasi usus
diakrenakan pendekatan inovatif IF atau profil anatomi
• Tidak ada dampak era pada kemungkinan bebas PN, karena
beberapa pasien menjalani AIR
• Infantino dkk (2013) dan Pakarinen dkk (2012), dilakuakan
prosedur pemanjangan  adaptasi usus tidak berbeda signifikan
• Merras-Salmio dkk (2015), <60% lepas PN saat 48 bulan setelah
reseksi, 31% dilakukan pemanjangan usus
• Hess dkk (2011) 7,6% diakukan prosedur pemanjangan usus 
perbedaan tipis lepas PN (67.5% vs 53%), namun berbeda pada
sisa SBL (63.0 ± 54.2 vs 20 ± 12 cm)
• Dore dkk (2016), melakukan teknik bedah rehabilitasi  45%
24
pasien lepas PN komplit saat akhir studi
 …diskusi
Kelangsungan hidup dan insiden LI berkembang dalam dekade akhir,
namun kemungkinan mencapai autonomi usus <75% pada sebagian
besar survey dan lebih bergantung pada faktor anatomi disbanding
tatalaksana IF (tabel 2)

25
 Case Remaining Enteral
Author, year, country Study Survival
load SBL (cm), Liver disease adaptationc
(reference number) period (%)
(n) mean SD (%)
33.7 6.4-
Sondheimer, 1998, USA 1985–1996 44 91 Marked LI:59% 61
90.9 11.7
69% >38
Quiros-Tejeira, 2004, USA 1975–2000 78 73 Marked LI:71% 77
31% 38
49.7 21.6
Goulet, 2005, France 1975–1991 87 89.7 ND 88.5
55% 40
Spencer, 2005, USA 1977–2003 80 23.7 5.1a 72.5 Marked LI:17.5% 64

Colomb, 2007, France 1980–1999 141 53 3 93 Abnormal LFTs 19% 61

30 (1–100)
Diamanti, 2008, Italy3 1989- 2006 48 92 Abnormal LFTs: 41% 73
59% 40
60–74
Cholestasis. 27–
Olieman, 2008, Netherland 1980–2000 110 (30–120)a 67 ND
46%a 71–80%b
35(0–86) b
59 33 87
Sigalet, 2009, Canada1 1998–2009 55 84 Marked LI: 30% 72
47
Hess, 2011, USA 1990–2009 171 63.0 54.2 88 Marked LI: 53.6% 67.5

Squires, 2012, USA 2000–2007 144 41 (1–66) 73 ND 47

Infantino, 2013, USA 2001–2011 28 13.0 4.1 96 ND 48

15 (7–25) 80 20cm Abnormal LFTs: 0 46 20cm
Pakarinen, 2015, Finland 1988–2013 42
29% 20 93 > 20 cm Marked LI: 2% 92 > 20 cm
 …cont’d
Fallon, 2014, USA 2004–2012 63 45.2 26.2 87 ND 63

Marras-Salmio, 2015, Finland 1988–2014 48 36 (15–66) 92 Marked LI: 4% 83

Petit, 2016, France 2000–2009 98 57% >40 100 ND 58

14% <10%
Ives, 2016, USA 2000–2015 29 93 ND 55
predicted°
Abi-Nader, 2016, France 2000–2013 148 50 14 cm 99 Abnormal LFTs: 19% 62
44 (25–82) Abnormal LFTs: 54%
Dore, 2016, Spain 1995–2016 22 81 59
29% 25 Marked LI:18%
 …diskusi
• Studi ini, 75% pasien VSBS dengan PN saat akhir studi  rendah
mencapai adaptasi
• 3 LD end-stage  dipertimbangkan transplantasi multivisceral

• The American Society for Transplantation:

Pasien VSBS (gastrostomi, duodenostomi, dan sisa SB <10 cm
pada bayi dan <20 cm pada dewasa)  kandidat transplantasi
usus pre-emptif/ rehabilitatif (ITx)  risiko mortalitas tinggi
karena penyakit dasar
Kaufman, 2001

• Home parenteral nutrition (HPN)  pilihan terapeutik pertama

Diamanti dkk, 2014; Pironi dkk, 2011

28
 …diskusi
• Studi ini, 11 pasien ultra-short bowel (median panjang usus 7.5
cm, rentang 3–9 cm), tingkat bertahan hidup lebih baik dengan
HPN
• IFALD berkembang pada 7/11 pasien
• 1 pasien meninggal  menunggu transplantasi multivisceral
• 1 pasien transplantasi usus saja dan yang lainnya lepas dari PN
• HPN diperlukan pada pasien yang mendekati usia sekolah guna
pertumbuhan dan suplemen oral
Diamanti, 2014

29
 …diskusi
• Pironi dkk (2011), tingkat mortalitas pasien ultra-SBS 11.1% dengan
HPN dan 16.7% setelah transplantasi
 pada pasien ultra-SBS, indikasi Itx pre- emptif dipertimbangkan
setelah studi cost–utility

• Luaran jangka panjang pasien IF yang lahir sekarang lebih baik

diberikan tatalaksana terkini IF
D’Antiga, 2013

• Pemasangan CVC dengan panduan Ultrasound dan penggunaan

obat-obatan mencegah infeksi CVC, menurunkan insidens
komplikasi jangka panjang yaitu transplantasi usus
Pittiruti, 2011; Chu, 2012

30
 …diskusi
• Studi ini, adanya pakar transplantasi usus dan indikasi transplantasi
pada pasien IF secara periodik diperbarui di RS

• HPN sebagai pengobatan lini pertama pada bayi SBS tanpa IFALD
• Indikasi transplantasi: pasien yang mempunyai keluhan dan tanda
IFALD.
D’antiga, 2013

Keterbatasan
- data tidak komplit
- bias pengobatan
 CONCLUSION
SIMPULAN
• Studi ini menunjukkan prognosis dan survival neonatus yang telah
direseksi usus kecil, menyisakan 40 cm SBL, meningkat seiring
waktu
• Prevalensi LD berkurang seiring strategi multidisiplin untuk
mencegah BSI
• BSI rekuren saat 48 bulan sejak reseksi  faktor utama
berkembangnya keparahan LI
• Strategi multidisiplin, meskipun sukses untuk menurunkan tingkat
komplikasi hati, tidak berdampak pada probabilitas lepas PN
• Potensi mencapai autonomi intestinal pada bayi dengan reseksi
usus kecil masif bergantung pada profil anatomi sisanya dan SBL
• Pendekatan pembedahan primer harus sekonservatif mungkin,
meskipun panjang usus pendek  strategi nutrisi yang baru dan
medis dibutuhkan untuk mengoptimalkan durasi adaptasi usus. 32
TERIMA KASIH

33
 Small bowel length

Struijs MC, Diamond IR, de Silva N, Wales PW. Establishing norms for intestinal length in children. J Pediatr Surg
2009;44(05):933–938
 Colon length

Struijs MC, Diamond IR, de Silva N, Wales PW. Establishing norms for intestinal length in children. J Pediatr Surg
2009;44(05):933–938