LAPORAN KASUS

PERITONITIS
ZEGOVINE EL ZUNUSIYAH
1102014292

Pembimbing :
dr. Kalis Satya Wijaya Sp.B, Sp.BA

Kepanitraan Klinik Mahasiswa

Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
Bagian Bedah – RSUD Kabupaten Bekasi
STATUS PASIEN
3. Heat from beneath

I. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Tn. B
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pantai Mekar, Muara Gombong
Tanggal masuk RS : 26 Januari 2020
Tanggal pemeriksaan : 26 Januari 2020
3. Heat from beneath

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 26 Januari 2020
Tempat : IGD

Keluhan utama :
Nyeri seluruh lapang perut sejak ±12 jam SMRS

Keluhan Tambahan :
Keringat dingin dan mual sejak ±12 jam SMRS
3. Heat from beneath

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan nyeri perut
di seluruh lapang perut sejak ±12 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
dirasakan mendadak, berpindah-pindah dengan gambaran nyeri seperti
ditusuk-tusuk. Awalnya nyeri dirasakan di daerah epigastrium kemudian
menyebar ke seluruh lapang abdomen. Nyeri dirasakan terus menerus,
diperberat jika pasien bergerak, bernafas, batuk atau mengedan. Nyeri
berkurang apabila pasien berbaring. Selain nyeri, pasien juga mengeluh
keringat dingin, badan lemas dan nafsu makan menurun. Mual (-), muntah (-),
perut terasa keras, demam (-), BAB (+) feces berwarna hitam, BAK (+). Pasien
memiliki kebiasaan minum minuman alkohol dan mengkonsumsi jamu.
3. Heat from beneath

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat HT (-), DM (-), penyakit
kuning (-), gangguan jantung (-), gangguan ginjal (-), TB (-), Riwayat operasi
sebelumnya (-). Riwayat trauma atau operasi dibagian abdomen (-)
3. Heat from beneath

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien.

3. Heat from beneath

RIWAYAT PENGOBATAN

Sebelum dibawa ke RSUD Kabupaten Bekasi pasien sempat dibawa ke mantri dan
diberikan promag
3. Heat from beneath

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 105/57 mmHg
Frekuensi nadi : 110 x/menit
Frekuensi napas : 20 x/menit
Suhu : 36,5°C (axilla)
SpO2 : 98%
3. Heat from beneath

III PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Khusus

Kepala : Normochepale, rambut hitam, rambut tidak mudah dicabut

Mata : Pupil bulat, isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Simetris kanan-kiri, sekret (-/-)
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret (-)
Mulut : Bibir tidak kering, Sianosis (-)
Leher : Trakea letak normal, pembesaran KGB (-)
3. Heat from beneath

Thorax
Inspeksi : Simetris bilateral saat statis dan dinamis
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+), wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ 1 & 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
3. Heat from beneath

Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak distensi, tidak terdapat sikatrik,
darm contour (-), darm steifung (-)
Auskultasi : Bising usus (+) menurun
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen,
pemeriksaan undulasi (-), shifting dullness (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+), nyeri lepas (+) defans muscular
(+) seluruh kuadran massa (-), hepar tak teraba,
lien tak teraba,

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”, edema -/-, sianosis -/-
3. Heat from beneath

STATUS LOKALIS

Abdomen

Inspeksi : Tidak tampak distensi, tidak terdapat sikatrik,

darm contour (-), darm steifung (-)
Auskultasi : Bising usus (+) menurun
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen,
pemeriksaan undulasi (-), shifting dullness (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+), nyeri lepas (+) defans muscular (+)
seluruh kuadran massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba,
3. Heat from beneath

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium darah (26 Januari 2020)

Hematologi
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 8,0 g/dL 13.0 – 1.0
Leukosit 18.600 /µL 5.000 – 10.000
Hematokrit 26 % 40.0 – 6.20
Trombosit 484.000 150.000-450.000
/µL

Eritrosit 3,58 10^6/ µL 4,60 – 6,20

MCV 72 fL 80 – 96
MCH 22 pg/mL 28 - 33
MCHC 31 g/dL 33 - 36
3. Heat from beneath

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Basofil 0 % 0,0 – 1,0
Eosinofil 0 % 1,0 – 6,0
Neutrofil 89 % 50 – 70
Limfosit 7 % 20 – 40
Monosit 5 % 2–9
Laju Endap Darah mm/jam <10
(LED) 40
3. Heat from beneath

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia klinik

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN
SGOT (AST) 18 U/L < 38

SGPT (ALT) 12 U/L < 41

Glukosa Sewaktu 100 mg/dL 80 - 170

3. Heat from beneath

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ureum Kreatinin

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Ureum 28 mg/dL 19 – 44

Kreatinin 0.7 mg/dL 0.67 – 1.17

eGFR 132,1 mL/min/1.73 m^2 >60 mL/min/1.73

m^2
3. Heat from beneath

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Elektrolit

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Natrium 136 mmol/L 136-146

Kalium 4.2 mmol/L 3.5-5.0

Klorida (Cl) 103 mmol/L 98-106

3. Heat from beneath

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Serologi

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HIV Reagen 1 Non Reaktif Non Reaktif HIV Reagen 1

Anti HCV (Rapid) Non Reaktif Non Reaktif Anti HCV (Rapid)

HBsAg (Rapid) Non Reaktif Non Reaktif HBsAg (Rapid)

3. Heat from beneath

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

2. Rongent Thoraks (26 Januari 2020)

Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal.

3. Heat from beneath

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

3. Pemeriksaan Foto Abdomen 3 posisi (26 Januari 2020)

Terdapat udara bebas antara

dinding abdomen dengan gaster
3. Heat from beneath

Udara bebas

Tampak udara bebas subdiafragma

Tidak ditemukan adanya preperitoneal fat dan psoas line
KESAN: Pneumoperitoneum
3. Heat from beneath

V. DIAGNOSIS KERJA

Peritonitis ec Perforasi Hollow Viscus

3. Heat from beneath

VI. DIAGNOSIS BANDING

Peritonotis ec Suspect Perforasi Gaster

3. Heat from beneath

VII. PENATALAKSANAAN

• Puasa
• Rehidrasi
• NGT/ DC
• Antibiotik bila diperlukan
• Konsul bedah umum
3. Heat from beneath

VIII. PROGNOSIS

• Ad vitam : Dubia ad bonam

• Ad functionam : Bonam
• Ad sanationam : Dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
PERITONEUM
3. Heat from beneath

ANATOMI
3. Heat from beneath
3. Heat from beneath
3. Heat from beneath

CAVUM PERITONEUM
3. Heat from beneath

PERSYARAFAN PERITONEUM

•Dari cabang saraf visceral aferen yang

Peritoneum
juga memberikan suplai saraf otonom
visceral
pada organ visceral tersebut

•Dari cabang saraf somatis eferen dan

Peritoneum
aferen yang mempersarafi otot-otot
parietal
dan kulit dari dinding abdomen
3. Heat from beneath

PERSYARAFAN PERITONEUM

Nyeri yang terlokalisir terjadi

Sensasinyeri umumnya terjadi di
akibat stimulus mekanik, termal, Saraf somatis tersebut selain
satu atau dua level dermatom
atau kimiawi pada reseptor nyeri menghantarkan sensasi nyeri
pada setiap lokasi peritoneum
(nociceptor) di peritoneum terlokalisir
parietal yang terstimulasi
parietal

.,

localized hypercontractility
(muscle guarding) dan perut Juga menghantarkan refleks
papan (rigidity of abdominal kontraksi otot apabila terjadi
wall). iritasi dari parietal peritoneum.
3. Heat from beneath

MEKANISME PERTAHANAN PERITONEUM

Peritoneum : steril dan berisi sekitar 50 mL cairan kekuningan yang

berisikan makrofag, sel mesotelium, dan limfosit

1. Membran peritoneum memiliki sifat difusi semipermeabel untuk air dan

zat-zat terlarut tertentu sehingga terjadi difusi secara terus-menerus dari
cairan peritoneum dengan cairan interselullar.
3. Heat from beneath

MEKANISME PERTAHANAN PERITONEUM

Tidak seperti cairan dan zat-zat terlarut lainnya, partikel yang lebih besar
dieliminasi lewat orifisum yang dibentuk oleh sel-sel mesotelium terspesialisasi
yang terletak di permukaan subdiafragma dalam rongga peritoneum menuju
sirkulasi limfatik

Eliminasi ini difasilitasi oleh pergerakan diafragma

dan tekanan thorako-abdominal.

Proses eliminasi ini merupakan salah mekanisme pertahanan

tubuh untuk menjaga peritoneum tetap steril.
3. Heat from beneath

MEKANISME PERTAHANAN PERITONEUM

2. Adanya makrofag pada rongga peritoneum. Pada fase inisial hanya makrofag yang berperan terjadinya
inflamasi, namun adanya rangsangan sitokin akan memanggil neutrophil dalam 2-4 jam dan sel-sel PMN
(Polymorphonuclear) tersebut akan mendominasi dalam 48-72 jam pertama

Sel-sel PMN akan mengeluarkan sitokin, antara lain interleukin (IL)-1, IL-6, TNF (tumor
necrosis factor), leukotriene, platelet activating factor, C3A, dan C5A yang akan membentuk
terjadinya inflamasi lokal pada daerah tersebut

Reaksi peradangan ini mengakibatkan pembentukan fibrinogen pada fokus septik dan benang-benang
fibrin membentuk sebuah mesh yang secara temporer menurunkan dan menge-blok reabsorpsi cairan
dari rongga peritoneum serta menjerat bakteri dalam sebuah “perangkap”.

menyebabkan pembentukan sebuah abses

3. Heat from beneath

MEKANISME PERTAHANAN PERITONEUM

3. Eliminasi mekanik pada mekanisme pertahanan yang pertama sebenarnya

menyebabkan bakteremia, dan apabila masif dapat mengakibatkan shok septik
dan berakhir dengan kematian. Pembentukan eksudat dan reaksi peradangan
yang kaya akan sel fagositik dan opsonin dapat menyebabkan migrasi cairan dan
protein pada “rongga ketiga”, hal ini dapat mengakibatkan terjadinya
hipovolemia dan shok karena albumin berpindah pada rongga abdomen.
PERITONITIS
3. Heat from beneath

DEFINISI

Keadaan akut abdomen akibat peradangan sebagian atau seluruh selaput

peritoneum parietale ataupun viserale pada rongga abdomen
3. Heat from beneath

ETIOLOGI

Umumnya disebabkan oleh bakteri, namun dapat juga disebabkan oleh

zat kimia (aseptik), empedu, tuberkulosis, klamidia, diinduksi obat atau
diinduksi oleh penyebab lainnya yang jarang
3. Heat from beneath

ETIOLOGI

Peritonitis Bakterial Primer (Spontaneous Bacterial Peritonitis/SBP)

•Streptococcus pneumoniae

Peritonitis Bakterial Sekunder :

•Escherichia coli dan Bacteroides fragilis

3. Heat from beneath

ETIOLOGI
3. Heat from beneath

ETIOLOGI

Bakteri dapat menginvasi kavum peritoneum melalui empat cara :

Invasi Translokasi Melalui

Melalui
langsung dari organ aliran darah
saluran
dari dalam intra dan/atau
reproduksi
lingkungan abdomen translokasi
wanita
eksternal yang rusak usus
3. Heat from beneath

ETIOLOGI

“Peritonitis steril akan berlanjut menjadi peritonitis bakterial dalam waktu

beberapa jam akibat transmigrasi mikroorganisme (misalnya dari usus)”
3. Heat from beneath

KLASIFIKASI

Peritonitis
Peritonitis Bakterial Peritonitis
Bakterial Akut Peritonitis bentuk lain
Primer Sekunder Tersier dari
(supurativa) peritonitis
3. Heat from beneath

PATOFISIOLOGI

Peritonitis Primer Peritonitis Sekunder

Tidak berhubungan
langsung dengan gangguan Adanya kerusakan integritas
organ gastrointestinal traktus
3. Heat from beneath

Infeksi pada peritonitis sekunder secara tipikal bersifat polimikrobial (gram

negatif aerob dan anaerob).

Adanya invasi dari bakteri-bakteri tersebut menyebabkan reaksi

peradangan seperti yang mengaktifkan seluruh mekanisme pertahanan
peritoneum (dari eliminasi mekanik sampai pembentukan eksudat).

Eliminasi mekanik menjadi salah satu jalur utama bagi bakteri-bakteri

masuk dalam pembuluh darah (bakteremia) yang pada akhirnya dapat
berlanjut menjadi sepsis, sepsis berat, syok sepsis, dan MODS (Multiple
Organ Dysfunction Syndrome).

Reaksi peradangan lokal menyebabkan peningkatan

permeabilitas dari pembuluh darah kapiler sehingga
terjadi perpindahan cairan ke “rongga ketiga” yang
dapat berlanjut menjadi hipovolemia.

Reaksi peradangan tersebut dapat berlanjut menjadi

SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome),
 Ileus paralitik menyebabkan pertumbuhan mikroorganisme yang tidak
terkontrol. Manifestasi klinis dibagi berdasarkan manifestasi lokal dan
sistemik sesuai patofisiologi terjadinya peritonitis.

Absorbsi cairan dalam usus akan terganggu sehingga cairan

tidak hanya terdapat pada rongga peritoneum, tetapi juga
dalam lumen usus

Proses inflamasi akut dalam rongga abdomen

mengakibatkan terjadinya aktivasi saraf simpatis dan
supresi dari peristalsis (ileus).

dua tanda berikut, antara lain suhu >38° C atau <36° C, nadi >90 kali/menit,
laju nafas >20 kali/menit, or PaCO2 <32 mmHg, WBC >12,000 sel/mm3 or
<4000 sel/mm3, or <10% imatur (neutrofil batang).
 Tanda klinis
Manifestasi sistemik
lokal Demam
Takikardia
Nyeri perut hebat
Takipne.
Nyeri tekan seluruh lapang
abdomen (pada peritonitis umum) Dehidrasi
Rebound tenderness, Oliguria
Adanya muscle guarding atau Disorientas
rigidity (perut papan), Syok (manifestasi SIRS).
Akibat ileus paralitik (distensi
abdomen, penurunan bising usus)
3. Heat from beneath

MANIFESTASI KLINIK

• Nyeri abdomen.
• Nyeri dapat dirasakan terus-menerus selama beberapa jam,
dapat hanya di satu tempat atau tersebar di seluruh abdomen.
• Nyeri akan semakin berat apabila pasien bergerak.
3. Heat from beneath

MANIFESTASI KLINIK

hipotermia
Gejala lainnya
seperti demam
dimana
temperatur
>38C namun mual dan muntah
pada kondisi
sepsis yang
berat dapat
terjadi : kesulitan bernafas
3. Heat from beneath

MANIFESTASI KLINIK
Apabila pendarahan terjadi terus menerus, dapat terjadi kondisi

Syok hipovolemik

Distensi abdomen

Penurunan/ tidak terdengarnya bising usus

Perut papan (rigiditas abdomen)

Nyeri tekan dan nyeri lepas

Takikardia

Tidak dapat buang air besar atau flatus

3. Heat from beneath

DIAGNOSIS

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

• Onset • Distensi perut • Laboratorium

• Gejala • Suara bising usus • Radiologi Abdomen 3
• Sifat nyeri menurun posisi
• Perubahan nyeri • nyeri tekan • USG Abdomen
• nyeri lepas • CT Scan
• defans muskular (+) • MRI
• nyeri ketok,
hipertimpani akibat
perut kembung, hepar
redup
3. Heat from beneath

TATALAKSANA
Non operatif Operatif

Resusitasi cairan Kontrol sumber infeksi

Oksigenasi dan bantuan
ventilasi Peritoneal lavage (pembilasan)
Intubasi, kateterisasi, dan
pemantauan hemodinamik Debdridement radikal

Pengendalian suhu tubuh Irigasi kontinyu post operatif

Etappen lavage atau stage
Abdominal repair (STAR)
Sumber: Zollinger’s Atlas Of Surgical Operations, 2011
3. Heat from beneath

KOMPLIKASI
Adesi dan shock sepsis .

Penilaian suspek sepsis pada pasien dengan infeksi yang tidak dirawat dalam ICU dapat
dilakukan dengan Quick Sepsis-related Organ Failure Assesment (qSOFA)
3. Heat from beneath

KOMPLIKASI
3. Heat from beneath

PROGNOSIS
3. Heat from beneath

PROGNOSIS

Yang mempengaruhi tingkat mortalitias yang tinggi :

Etiologi penyebab
Adanya kegagalan
peritonitis dan Keadaan umum
organ sebelum Usia pasien
durasi pasien
penanganan
penyakitnya