Minggu, 22 Desember 2019

Tim Jaga :

dr. Lyra F
dr.Fahmi
dr. Rizki N

Konsulen jaga :
dr. Haris Munirwan Sp.JP
 rabu, 18 Desember 2019
Pukul 16.00-06.30 WIB
NO Identitas Masalah Assesement Terapi
1. Darwin Mahmud, Nyeri dada UAP dd Nstemi Bed rest
LK, 54 tahun Riwayat DM CKD stage V on Reguller Diet jantung 1700 kkal/ hari
0-85-98-44 Riwayat CKD HD Rendah garam, protein
Hipertensi Stage II pada 0,6mg/kg BB/ hari
HHD Three way
KU: Sedang DM tipe2 normoweight Loading Aspilet 320mg
TD: 180/87 mmHg Poor controlled dialnjutlkan 1x 80mg tab
HR: 110 kali per menit Loading clopidrogel 300mg
RR: 28 kali per menit dilanjutkan 1x75mg tab
T : 36,2 C SC fondaparinux 2,5mg/ hari
Atorvastatin 1x40mg tab
EKG: Isdn 3x5mg tab
Sinus Takikardi Hb : 9,1 Candesartan 1x16mg tab
Qrs Rate 110Bpm HT :28 Gabapentin 1x300mg tab
BB: 60 Kg Normo Axis Eri:3,3
LVH
TB: 160 cm Leuko :8,9 Konsul EMD
BMI: 23,43 kg/m2 trombo :250
Gds :316mg/dl Apidra sc 6-6-6iu
Ur :100
cr :7,3
Na:141
K : 5,7
CL :107
• Nama : Darwin mahmud
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• umur : 54 thn
• Suku : Aceh
• Status Perkawinan : Menikah
• Agama : Islam
• No RM : 0-85-98-44
• Keadaan Umum : Sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : 15
• NRS : 4/10
• Vital Sign :
KU: Sedang
TD: 180/89 mmHg
HR: 110 kali per menit
RR: 26 kali per menit
SpO2: 96%
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : Rambut warna hitam
Mata Inspeksi : oedem periorbital (-), conjuctiva palpebra inferior pucat (-/-),
sklera ikterik (-), nodul (-), xantelasma (-/-), eksoptalmus (-)
Wajah Inspeksi : simetris, bengkak (-), moon face (-), bullneck (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan (-)
hidung
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), benjolan (-), kering (-)
Mulut & lidah Inspeksi : Intubasi (-), stomatitis (-), pucat (-), Basah (+), sub lingual ikterik
(-)
Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-)
Pemeriksaan Leher
Inspeksi Tekanan Vena Jugularis: 5 + 2 cm H2O
Pulsasi A. Carotis (normal) Pembesaran kelenjar getah
bening (-)
Palpasi Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran tiroid (-).
Auskultasi Bruit arteri karotis (-)
Pemeriksaan Thorak (Paru)
Inspeksi Bentuk dada (normal), parut sternotomi (-), parut torakotomi(-),
tonjolan pace maker/ICD (-), pergerakan dinding dada simetris, retraksi
ICS (-/-), iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi Nyeri tekan (-). Stem fremitus (N/N)

Perkusi Perkusi paru: sonor (+/+)
Auskultasi Suara pernapasan: vesikuler (+/+)
Suara tambahan: ronkhi basah basal (-/-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Thorak (Jantung)
Inspeksi Bentuk dada (normal), parut sternotomi (-), parut torakotomi(-),
tonjolan pace maker/ICD (-), pergerakan dinding dada simetris, retraksi
ICS (-/-), iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba Pada 1 cm medial LMCS interkostal 5 kiri, thrill (-),
heaving(-), lifting (-)
Perkusi Batas kiri jantung : Pada ICS 6 linea axilaris anterior
Batas Atas jantung : Pada ICS 3 linea Mid Clavicula sinistra
Batas kanan jantung :Pada ICS 4 parasternal dextra
Auskultasi Aorta : Bj 1 < Bj 2, murmur (-)
Pulmonal: Bj 1 < Bj 2, murmur (-)
Trikuspidal : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
Mitral : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
Abdomen

Inspeksi Simetris
Auskultasi Bising Usus normal, Bruit Aorta dan arteri Renalis (-)
Perkusi Shifting dullness (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), Undulasi (-), Hepar/Lien/Renal : Tidak Teraba

Colok dubur Tidak dilakukan

Ektremitas Inspeksi Clubbing finger (-), Osler Nodes (-), Splinter
superior hemorrhages (-), Edema : (-/-), Sianosis (-), Pucat
(-/-), Nekrosis (-/-)
Palpasi Akral dingin, pulsasi A. Radialis (+/+), Tidak kuat
angkat , volume (cukup), regular. CRT 2”
Pitting edema (-/-)
Motorik : 5555/5555
Ektremitas Inspeksi Clubbing finger (-), Osler Nodes (-), Splinter
inferior hemorrhages (-), Edema : (-/-), Sianosis (-), Pucat
(-/-), Nekrosis (-/-)
Palpasi Akral dingin, pulsasi A. Dorsalis Pedis, A.
Poplitea, A. Femoralis (+/+), Tidak kuat angkat
(+1), volume (cukup), regular. CRT 2”
Pitting edema (-/-)
Motorik : 5555/5555
Auskultasi Bruit femoral (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang (19 Desember 2019)

Jenis Hasi Nilai Rujukan Jenis Hasil Nilai Rujukan

Pemeriksaan Pemeriksaan
Hemoglobin 9,1 14.0 – 17.0 Ureum 100 13 - 43
Hematokrit 28 45 - 55
Eritrosit 3,3 4.8 – 6.1 Kreatinin 7,3 0.67 – 1.17

Trombosit 250 150 - 450

Natrium 141 132-146
Leukosit 8,9 4.5 – 10.5
MCV 84 80 - 100 Kalium 5,7 3,7-5,4

MCH 28 27 - 31
Clorida 107 98-106
MCHC 33 32 - 36
Troponin T 0,100 <0,1

KGDS 291 < 200

 22 Desember 2019)

Interpretasi EKG
Kalibrasi : 10 mm/mV
Irama : sinus Kesimpulan: sinus takikardi
Heart Rate : 110 kali per menit QRS rate 110 BPm
LVH
Axis : Normoaxis
Gel P : 0,10
PR interval : 0,16
QRS kompleks : 0.9 detik
Q patologis : -
QT Interval : 0.40 detik
Segmen ST : negatif
Gel T : T inversi (-)
UAP dd Nstemi
CKD stage V on Reguller HD
Hipertensi Stage II pada HHD
DM tipe2 normoweight Poor controlled
Bed rest
Diet jantung 1700 kkal/ hari
Rendah garam, protein 0,6mg/kg BB/ hari
Three way
Loading Aspilet 320mg dialnjutlkan 1x 80mg tab
Loading clopidrogel 300mg dilanjutkan 1x75mg tab
SC fondaparinux 2,5mg/ hari
Atorvastatin 1x40mg tab
Isdn 3x5mg tab
Candesartan 1x16mg tab
Gabapentin 1x300mg tab

Konsul EMD
Apidra sc 6-6-6iu

Rawat ruangan, foto thorax, gdp, 2 jam pp, lipid profil, asam urat,
echocardiography