ANALISA KECELAKAAN

Salah satu akibat sampingan dari perkembangan

teknologi yang merugikan terwujud dalam bentuk
kecelakaan. Karena sifat kecelakaan adalah merugikan,
oleh karena itu harus dicegah. Timbul suatu pertanyaan
“Apakah kecelakaan dapat dicegah?”. Bila diamati
dengan seksama, bahwa setiap kecelakaan itu pasti ada
penyebabnya maka kecelakaan dapat dicegah.
PENGERTIANKECELAKAAN&KEJADIANBERBAHAYA
Merujuk pada PEMENAKERNo.03/MEN/1998:
KECELAKAAN ADALAH SUATU KEJADIAN YANG TIDAK DIKEHENDAKI DAN TIDAK
DIDUGA SEMULA YANG DAPAT MENIMBULKAN KORBAN MANUSIA DAN ATAU
HARTA BENDA.

KEJADIAN BERBAHAYA LAINNYA IALAH SUATU KEJADIAN YANG POTENSIAL YANG

DAPAT MENYEBABKAN KECELAKAAN KERJA ATAU PENYAKIT KERJA KECUALI
KEBAKARAN, PELEDAKAN DAN BAHAYA PEMBUANGAN LIMBAH

Merujuk pada ILCI (International Loss Control Institute) :Kecelakaan adalah

suatu kejadian yang tidak diinginkan atau tidak direncanakan yang dapat
mengakibatkan kerugian baik terhadap manusianya, harta benda maupun
produksi. Biasanya berkenaan dengan kontak dengan sumber energi yang
melebihi ambang batas badan atau struktur.
I. STUDI RASIO KECELAKAAN
II. Pada tahun 1969 dilakukan penelitian kecelakaan yang
mengakibatkan kerugian fisik maupun hartabenda, yang memberikan
hasil sebagai berikut:

Dikemukakan bahwa setiap satu kecelakaan berat atau meninggal

disertai 10 kecelakaan ringan ,30 kerusakan harta benda dan 600 nyaris
celaka.
ANATOMI KECELAKAAN
a.Setiap kecelakaan tidak terjadi begitu saja,pasti ada
penyebabnya.
b.Faktor penyebab umumnya majemuk (multicausality),
resikonya beragam (widespectrum).
c.Kecelakaan suatu kejadian tiba–tiba dan tidak dikehendaki.
d.Kecelakaan terjadi karena kondisi tidak aman atau tindakan
tidak aman.
e.Kecelakaan menimbulkan kerugian fisik, kerusakan
material/alat atau gangguan pada proses produksi
ANATOMI KECELAKAAN

Beberapa energi yang sering menimbulkan kecelakaan

adalah :
•Terbentur / tertabrak suatu benda.
•Terbentur / tertabrak banda/alat yang bergerak.
•Jatuh ke tingkat yang lebih rendah.
•Jatuh pada tingkat yang sama (tergelincir, tersandung,
terpeleset).
•Terjepit ke dalam barang yang berputar.
•Terjepit diantara dua benda.
•Kontak dengan listrik, panas, dingin, radiasi, bahan beracun
dan sebagainya
Penyebab langsung dari kecelakaan adalah sesuatu yang secara langsung
menyebabkan kontak. Penyebab langsung tersebut berupa perbuatan atau
tindakan yang sub standar dan kondisi yang sub standar
•Faktor keturunan atau lingkungan sosial, cenderungan
menyebabkan seseorang
•Melakukan kesalahan, sehingga menjadi penyebab
terjadinya
•Tindakan tidak aman dan/atau kondisi tidak
aman,sehingga menyebabkan
•Terjadinya kecelakaan,yang mengakibatkan
•Luka atau kerugian lainnya
ANALISA KECELAKAAN
Perbuatan/tindakan yang substandar:
•Menjalankan peralatan yang bukan tugasnya.
•Gagal memberikan peringatan.
•Menjalankan mesin/peralatan /kendaraan melebihi
kecepatan.
•Membuat alat pengaman tidak berfungsi.
•Menggunakan peralatan rusak.
•Tidak memakai alat pelindung diri.
•Pemuatan yang tidak memadai.
•Penempatan sesuatu yang tidak memadai.
•Posisi kerja yang tidak tepat.
•Melakukan perbaikan mesin saat masih berjalan.
•Bersenda gurau.
•Berada dalam pengaruh obat–obatan ataua lkohol
ANALISA KECELAKAAN
Kondisi yang substandar:
•Pengaman yang tidak memadai.
•Alat pelindung diri tak memadai.
•Alat, peralatan atau bahan yang telah
•Gerak yang tidak leluasa.
•Sistem tanda bahaya tidakmemadai.
•Tata graha yang jelek.
•Lingkungan kerja yang mengandung bahaya
(uap/gas,bising,radiasi,suhu,ventilasikurangbaik,dsb.).
Penyebab dasar merupakan penyebab nyata dibelakang gejala –gejala, berupa
alasan –alasan mengapa terjadi tindakan dan kondisi yang sustandar. Faktor –
faktor apabila diidentifikasi memberikan suatu yangberarti bagi pengendalian
manajemen. Penyebab dasar membantu menjelaskan mengapa seseorang
melakukan tindakan substandar dan juga membantu menjelaskan mengapa
kondisi yang substandar.
Penyebab dasar dibagi dua kelompok yaitu faktor manusia dan pekerjaan.
ANALISA KECELAKAAN

Faktor Manusia :
• Kurang pengetahuan.
• Kurang terampil.
• Motivasi kurang baik.
• Stress fisik atau mental.
ANALISA KECELAKAAN
Faktor pekerjaan :
• Kepemimpinan dan atau kepengawasan kurang tepat.
• Engineering kurang memadai.
• Pembelian kurang memadai.
• Maintenance kurang memadai.
• Alat dan peralatan kurang memadai.
• Standar kerja kurang tepat.
• Aus dan retak akibat pemakaian.
• Penyalahgunaan wewenang.
ANALISA KECELAKAAN
DASAR –DASAR PENCEGAHAN KECELAKAAN

Upaya pengendalian bahaya disuatu tempat kerjaakan dapat

mempertinggi kegairahan kerja para karyawan, karena bekerja disuatu
tempat yang relatif aman dengan sedikit resiko menjadi harapan para
karyawan sekaligus merupakan persyaratan utama yang tertuang dalam
UU No.1 tahun 1970 tentang keselamatan kerja. Program pencegahan
kecelakaan sebagai implementasi UU No.1 tahun1970 akan lebih
berhasil bilamana karyawan tanpa kecuali dilibatkanl angsung dalam
upaya pencegahan kecelakaan dengan maksud agar setiap
penyimpangan dan ketimpangan terhadap peraturan atau prosedur K3
dapat dicegah atau dihindari sedini mungkin. Disamping itu hal yang
terpenting lainnya ialah bila program keselamatan berhasil dengan baik
maka citra perusahaan akan baik pula khususnya bagi relasi/rekanan
perusahaan
 TEORI DOMINO

Teori domino atau biasa disebut domino dipakai dalam menggambarkan

proses terjadinya kecelakaan karena teori ini secara luas sudah dibuktikan
kebenarannya. Secara kronologi (chronological) urutan terjadinya
kecelakaan dapat digambarkan sebagaiberikut : Setiap peristiwa yang
terjadi berurutan seperti digambarkan dibawah (1,2,3) akan diikuti urutan
berikutnya yaitu 4 berupa kecelakaan dan 5 akibatnya sedangkan faktor
penyebab kecelakaan tersebut ternyata majemuk (multicausality). Dari hasil
studi ini H.W. Heinrich seorang pakar K3 pada tahun 1931 mengambangkan
cara pencegahan kecelakaan berlandaskan urutan 5 tahapan tersebut yang
pada akhirnya menemukan cara efektif mencegah kecelakaan dengan
memotong/mengahapuskan rangkaian peristiwa ke 3 yang digambarkan
sebagai “Keadaan & Tindakan tidak aman” Lima (5) faktor urutan terjadinya
kecelakaan ini mengambarkan:
 Poor Management :
• Inadequate Program.
• Inadequate Program Standards.
• Failure to Comply with
Standards.

Basic Causes :
• Job Factors.
• Personal Factors.

Direct/Immediate Causes :
• Unsafe Conditions.
• Unsafe Acts.

Incident :
• Unplanned Release of
Energy or
• Hazardous Materials.

Loss :
• Fatality and Injury.
• Property Loss.

Sebab Kejadian KecelakaanC:K3L\TS\works-incident.ppt

(Causes of Accidents) 13
 Logika terjadinya kecelakaan
Setiap kejadian kecelakaan, ada hubungan
mata rantai sebab-akibat (Domino Sequen)

BASIC
LACK OF CAUSES INSIDENT
CONTROL IMMIDIATE
CAUSES LOSSES
 LEMAHNYA SEBAB PENYEBAB
TAK INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR
LANGSUNG (Kontak)
PROGRAM
TAK SESUAI FAKTOR PERBUATAN <KEJADIAN> KECELAKAAN
PERORANGAN KONTAK
TAK AMAN ATAU
STANDAR DENGAN
&
TAK SESUAI FAKTOR KONDISI
ENERGI KERUSAKAN
KERJA ATAU
TAK AMAN YANG TAK
KEPATUHAN BAHAN/ ZAT
PELAKSANAAN DIHARAPKAN

THE ILCI LOSS CAUSATION MODEL

Bird & German, 1985
LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB TAK
INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG

• MANUSIA
KERUGIAN

• PERALATAN
• MATERIAL
• LINGKUNGAN
LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB TAK
INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG

LEMAHNYA PENGENDALIAN/KELEMAHAN
PENGAWASAN OLEH MANAJEMEN
LACK OF CONTROL

 PROGRAM TIDAK SESUAI

 STANDARD TIDAK SESUAI
 KEPATUHAN TERHADAP
 STANDAR
 LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB TAK
LANGSUNG
INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR

 STRUCK AGAINST  menabrak/bentur benda diam/bergerak

KONTAK  STRUCK BY  terpukul/tabrak oleh benda bergerak

 FALL TO  jatuh dari tempat yang lebih tinggi
 FALL ON  jatuh di tempat yang datar
 CAUGHT IN  tusuk, jepit, cubit benda runcing
 CAUGHT ON  terjepit,tangkap,jebak diantara obyek besar
 CAUGHT BETWEEN  terpotong, hancur, remuk
INSIDEN

 CONTACT WITH  listrik, kimia, radiasi, panas, dingin

 OVERSTRESS  terlalu berat, cepat, tinggi, besar
 EQUIPMENT FAILURE  kegagalan mesin, peralatan
 EVIRONMENTAL RELEASE  masalah pencemaran
 LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB
INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG

PERBUATAN TAK AMAN KONDISI TAK AMAN

 OPERASI TANPA OTORISASI  PELINDUNG/PEMBATAS TIDAK LAYAK
 GAGAL MEMPERINGATKAN  APD KURANG, TIDAK LAYAK
 GAGAL MENGAMANKAN
 PERALATAN RUSAK
 KECEPATAN TIDAK LAYAK
 RUANG KERJA SEMPIT/TERBATAS
SEBAB LANGSUNG
 MEMBUAT ALAT PENGAMAN
TIDAK BERFUNGSI  SISTEM PERINGATAN KURANG
 PAKAI ALAT RUSAK  BAHAYA KEBAKARAN
 PAKAI APD TIDAK LAYAK  KEBERSIHAN KERAPIAN KURANG
 PEMUATAN TIDAK LAYAK
 KEBISINGAN
 PENEMPATAN TIDAK LAYAK
 MENGANGKAT TIDAK LAYAK  TERPAPAR RADIASI
 POSISI TIDAK AMAN  TEMPERATUR EXTRIM
 SERVIS ALAT BEROPERASI  PENERANGAN TIDAK LAYAK
 BERCANDA, CEROBOH  VENTILASI TIDAK LAYAK
 MABOK ALKOHOL, OBAT
 LINGKUNGAN TIDAK AMAN
 GAGAL MENGIKUTI PROSEDUR
 LEMAHNYA PENYEBAB PENYEBAB TAK
INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG

FAKTOR PRIBADI FAKTOR LINGKUNGAN

 KEMAMPUAN FISIK  PENGAWASAN / KEPEMIMPINAN

 KEMAMPUAN MENTAL TIDAK  KURANG /TDK ADANYA
LAYAK SEBAB DASAR STANDAR
 EMOSI  PENGADAAN (PURCHASING)
 STRESS MENTAL  KURANG PERALATAN
 KURANG PENGETAHUAN &  MAINTENANCE
KEAHLIAN  PENGELOLAAN & SUPERVISI
 MOTIVASI KURANG MEMADAI
 SIKAP
KELEMAHAN SISTEM MANAGEMENT

• Sifat Management yang tidak memperhatikan K3

ditempat kerja ( Safety Policy )
• Tidak ada / Organisasi yang buruk dan tidak adanya
pembagian tanggung jawab dan pelimpahan
wewenang dibidang K3
• Sistem dan prosedur kerja yang lunak atau
penerapan kurang tegas
• Tidak adanya standart atau codeK3 yang dapat
diandalkan
• Prosedur pencatatan dan pelaporan kecelakaan yang
kurang baik
OBYEKTIF INCIDENT INVESTIGATION

 Investigasi yang efektif dapat :

1. Menjelaskan apa yang sesungguhnya terjadi.

2. Mengidentifikasi penyebab-penyebabnya (causal factors).

3. Mencegah terulangnya kejadian sejenis di masa datang.

4. Mengembangkan langkah-langkah pengendalian untuk mengoreksi penyebab

sesungguhnya (merupakan kesempatan untuk memperbaiki sistem manajemen,

bukan untuk menyalahkan seseorang).

5. Menetapkan trend accident/incident dari analisa laporan kecelakaan.

6. Menunjukkan perhatian/concern tentang bahaya yang dapat terjadi pada pekerja.

APA YANG DIINVESTIGASI

Hal – hal yang diinvestigasi adalah :

 Setiap ‘serious loss, injury, occupational illness, damage, spill, fire,

theft, vandalism, etc’.

 Setiap ‘accident and incident’ yang dapat menimbulkan ‘potential

losses’ terhadap suatu perusahaan.

PENDAHULUAN
 DEFINISI.

 Insiden (Incident) adalah :

suatu kejadian yang tidak direncanakan dengan disertai konsekwensi yang tidak
diinginkan.
Insiden mencakup kasus hampir celaka (near-miss events), kebakaran (fires), ledakan
(explosions), penyebaran uap beracun (releases of toxic or hazardous substances).
 Kecelakaan (Accident) adalah :
suatu kejadian yang tidak diinginkan yang mengakibatkan cidera fisik pada manusia
(personel injury) dan / atau kerusakan harta benda (property damage).
 Incident Investigation adalah :
proses penyelidikan kejadian dengan tujuan untuk mengungkap penyebab-
penyebabnya sehingga dapat ditetapkan langkah-langkah pencegahan agar kejadian
sejenis tidak terulang.
 Cause (Penyebab) adalah :
suatu kejadian (event, situation, or condition) yang merupakan penyebab baik secara
langsung atau tidak langsung terhadap terjadinya suatu ‘incident’.
DEFINISI INCIDENT INVESTIGATION.
 Penyebab Dasar (Root Causes) adalah :

• alasan utama yang menyebabkan terjadinya suatu ‘incident’,

seperti kelemahan sistem manajemen (pekerja kurang trampil,

prosedur kerja yang tidak memadai) yang mengarah pada

munculnya tindakan tak aman (unsafe act) dan kondisi tak aman

(unsafe condition).

• akar Penyebab (Root Causes) disebut juga dengan istilah lain

seperti : Penyebab Dasar (Basic Causes), Sebab tersembunyi

(Underlying Causes).

Jika ‘root causes’ disingkirkan, maka suatu insiden mungkin

tidak akan terjadi.

C:K3L\TS\works-incident.ppt
 Kasus Insiden

• Kecelakaan Fatal
• Kecelakaan Kehilangan Hari Kerja
• Kasus P3K
• Hampir Celaka (Near Miss)
• Kebakaran
• Pencemaran
• Penyakit Akibat Kerja
Prinsip Dasar (Principle).

• Penyelidikan kejadian/kecelakaan yang efektip,

pelaporan dan tindak lanjutnya sangat diperlukan
untuk meningkatkan keselamatan unit operasi.

• Dari laporan penyelidikan kecelakaan akan diperoleh

pelajaran sehingga dapat dilakukan koreksi untuk
mencegah terulangnya kecelakaan sejenis.
PROSEDUR PENYELIDIKAN KECELAKAAN

Yang Diharapkan (Expectations).

• Terdapat sistem untuk melaporkan, menginvestigasi kecelakaan, hampir celaka
(incident and near-misses) serta tindak lanjutnya (follow up actions).

• Terdapat prosedur untuk mengivestigasi, menganalisa dan memberikan

rekomendasi jika terjadi kecelakaan dan hampir celaka, serta menindak lanjuti
rekomendasi hasil investigasi kecelakaan.

• Hasil investigasi kecelakaan mencakup identifikasi penyebab dasar dan faktor

pendukung (identify root causes and contributing factors) dan rekomendasi yang
harus dilakukan untuk mengurangi risiko atau mencegah terjadinya insiden
sejenis.

• Terdapat sistem untuk menyebar luaskan hasil investigasi sehingga pekerja terkait
dapat belajar dari kasus insiden tersebut (tukar menukar informasi hasil
investigasi kecelakaan/hampir celaka antar unit operasi).
Matrik Tanggung Jawab Penyelidikan Kecelakaan

TANGGUNG LOKASI
No. KEGIATAN DOKUMENTASI
JAWAB FILE
1. Melaporkan kepada Supervisor setiap Semua Karyawan
kejadian yang memerlukan investigasi,
2. Menentukan Kebutuhan Investigasi Pengawas Utama Unit

3. Membentuk Tim Investigasi Manajer

4. Melaksanakan Investigasi Tim Investigasi

(Metode Investigasi ditentukan oleh Tim)
5. Menginvestigasi penyebab dasar dan faktor Tim Investigasi
pendukung (identify root causes and
contributing factors).
6. Menyusun Laporan (Temuan & Tim Investigasi Laporan Investigasi Fungsi K3
Rekomendasi)
7. Membahas Hasil Investigasi & Rekomendasi Manajer

8. Melaksanakan Rekomendasi Kepala Bagian Terkait Hasil Tindak Lanjut Fungsi K3

Rekomendasi Investi
gasi.
9. Melaporkan Perkembangan Pelaksanaan Fungsi K-3 Pemantauan Tindak Fungsi K3
Rekomendasi Lanjut Rekomendasi
Investigasi.
10. Membahas Laporan Dengan Bagian Terkait Manajer

29
ALASAN TIDAK MELAPORKAN ‘INCIDENT & ACCIDENT’
1. Takut mendapat sanksi disiplin.
Banyak pekerja yang berpendapat bahwa investigasi bertujuan untuk
mencari kesalahan (faultfinding) daripada mencari fakta (factfinding).
2. Perhatian yang berlebihan terhadap catatan (record).
Banyak pekerja yang melihat prestasi dari segi tidak adanya kasus
incident & accident yang terjadi.
3. Perhatian terhadap reputasi.
Banyak pekerja yang melihat kecelakaan yang menimpanya sebagai
indikasi akan jeleknya reputasi.
4. Takut akan perawatan medis.
Banyak pekerja yang takut dirawat secara medis sehubungan dengan
kasus incident /accident yang dialami.
PENYELIDIKAN KEJADIAN

• Oleh Pengawas untuk insiden kecil.

• Oleh Tim Penyelidikan Kejadian
untuk insiden besar.
KETUA TEAM INVESTIGASI
 Untuk kecelakaan yang melibatkan lintas fungsi, maka ketua harus :
- Seseorang dengan posisi manajemen (mempunyai otoritas).

 Tugas Ketua :
- Menetapkan ruang lingkup investigasi.
- Memimpin dan mengendalikan aktivitas team.
- Menyusun rencana kerja / schedule.
- Menyakinkan bahwa tidak ada data-data penting yang tidak terlihat.
- Memimpin penyusunan laporan investigasi.
TEAM INVESTIGASI
 Pengawas (Supervisors).
 Team Manajemen.
 Safety Personel.
 Health Personel.
 Specialists (Mechanical, Instruments, Electrical, Process Engineer).
 Lain-Lain :
 Wakil Pemerintah.
 Wakil Pekerja.
 KECELAKAAN MENERIMA

Accident Investigation
LAPORAN

STATUS
KECELAKAAN PROCEDURE
DIINVESTIGASI
STATUS TIDAK
DATA AWAL MASUK
INVESTIGASI DIINVESTIGASI KECELAKAAN DATABASE

SUSUN TIM PENGUMPULAN IDENTIFIKASI JENIS INVESTIGASI

INVESTIGASI DATA AWAL KECELAKAAN LAPANGAN

MASUK PERSIAPAN
PERALATAN DAN PENYUSUNAN
DATABASE
DOKUMEN LAPORAN AWAL

INVENTARISASI TIDAK CUKUP INVESTIGASI

KECUKUPAN DATA LANJUTAN
UNTUK ANALISIS

CUKUP

FINALISASI
LAPORAN
ALIRAN KEGIATAN INCIDENT INVESTIGATION.
Aliran kegiatan dalam melakukan Incident Investigation (Flowchart of Incident
Investigation) ditunjukkan pada gambar berikut :

Mulai Perencanaan - Review Proses Investigasi

(Planning)
(Critique Investigation Process)

- Belajar dari Insiden (Capture

Tim Investigasi Learning For Improvement).
(Team Organization)

Terjadi Insiden
(Incident Occurs

Lakukan Investigasi
(On-site Investigation)
-Tentukan Penyebab Dasar
(Root Causes Determination)

Buat Rekomendasi Implementasi dan Selesai

Tulis Laporan Pemantauan
(Recommendation
(Report Writing) (Implementation and
Development)
Follow –up)
 DIAGRAM ALIR PENYELIDIKAN KEJADIAN
INFORMASI KEJADIAN DARI TKP
1. KECELAKAAN KERJA.
2. PENYAKIT AKIBAT KERJA.
3. KECELAKAAN LALU –LINTAS
4. PENCEMARAN.
5. KEGAGALAN TENAGA
6. KEGAGALAN OPERASI
7. KEBAKARAN
LAPORAN KEJADIAN DARI TKP
1 X 24 jam

Review BERAT TIM PENYELIDIKAN

KEJADIAN

RINGAN

Pengawas
LAPORAN PENYELIDIKAN
MELAKSANAKAN
KEJADIAN
PENYELIDIKAN
- KRONOLOGIS KEJADIAN
- INFO KEJADIAN
- HASIL EVALUASI
LAPORAN PENYELIDIKAN - KESIMPULAN
KEJADIAN - REKOMENDASI
- LAPORAN ( 5X24 JAM) KE :
- KRONOLOGIS KEJADIAN  DEPNAKER
- INFO KEJADIAN  PEMDA
- HASIL PENYELIDIKAN  DIT. PENGOLAHAN
- REKOMENDASI  ASURANSI
- LAPORAN BULANAN RUTIN - LAPORAN BULANAN RUTIN

36
TEKNIK INVESTIGASI

 Teknik / Metoda Penyelidikan Kejadian (ref. Guidelines for

Investigating Chemical Process Incidents, CCPs Pub) antara lain
adalah :

 Causal Tree Method (CTM).

 Cause-Effect Logic Diagram (CELD).
 Fault Tree Analysis (FTA).
 Sequentially Timed Events Plot (STEP).
 Systematic Cause Analysis Technique (SCAT).

37