KEBIJAKAN PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Sri Sudart
Kepala Bidang Penjaminan Manfaat Primer

Grobogan, 25 Nopember 2019

 OUTLINE

1. Pendahuluan

2. Pencapaian Program Jaminan

Kesehatan
3. Penjaminan Kesehatan Ibu dan Anak

4. Penutup

2
Pendahuluan
 GOTONG ROYONG MENUJU SEHAT

Sebelum JKN-KIS Sesudah JKN-KIS Mulai 2014 dst... UUD 45- Pasal 28H
semua
Hak Penduduk
Indonesia
JKN-KIS
(UU no 40/2004 & UU no 24/2011)

 Prinsip asuransi sosial dan

prinsip ekuitas
 Tidak Mampu = Iuran dibayar Pemerintah
 Mampu = Iuran dibayar Sendiri
 Menanggung Sendiri Semua Biaya
 Kepastian Mendapat Pengobatan  Menjamin manfaat pemeliharaan
kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehatan
1 Orang Demam Berdarah
80 Orang Sehat Menyumbang Iuran

4
 LANDASAN HUKUM PROGRAM JKN

UU No.40 Tahun 2004

01 tentang Sistem Jaminan
Kesehatan Nasional

UU No.24 Thn 2011

02 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan
Sosial
PP No. 86 Thn 2013
03 PP No.87 Thn 2013

PerPres No. 12 Thn 2013

PerPres No. 111 Thn 2013
PerPres No.19 Thn 2016
04
PerPres No.28 Thn 2016
PerPres No.82 Thn 2018
tentang Jaminan
Kesehatan

Setiap penduduk Indonesia wajib ikut serta dalam

Program Jaminan Kesehatan

5
 Pencapaian
Program Jaminan Kesehatan
 Pencapaian Program JKN-KIS
Perkembangan Jumlah Kepesertaan JKN-KIS
s.d. 30 September 2019 (Nasional)
17.58% Peserta JKN-KIS
221.203.615 Jiwa
Per 30 data
*Sumber September 2019 II):
Dukcapil (Semester
82.42% Tahun 2018 Jumlah penduduk Indonesia sebanyak 265.184.852
jiwa

7
 Cakupan Kepesertaan Nasional

Jumlah Penduduk Nasional : 265.184.852 Jiwa

(Jumlah penduduk data agregat Dukcapil Pusat s.d Semester II tahun 2018)

Cakupan Kepesertaan JKN – KIS sebesar 83,41%

8
 Perkembangan Fasilitas Kesehatan
yang Bekerja Sama Tahun 2014-2018
(Nasional)
Faskes Tingkat Pertama Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

20.708

19.969

18.437

Keterangan:
Keterangan:

9
 Perbandingan Jumlah Pendapatan dan
Beban Biaya Pelkes Tahun 2014 – 2018
(dalam triliun) *data laporan Desember 2018 (belum audited)

Tahun 2018*: 81,80 T Tahun 2018*: 94,3 T

Jumlah Pendapatan Iuran

Beban Jaminan Kesehatan

Sumber : Data Kedeputan Bidang PEO

 Beban jaminan kesehatan lebih besar daripada pendapatan iuran

 Tindakan khusus yang dapat dilakukan pemerintah sesuai PP Nomor 87 Tahun 2013
juncto PP Nomor 84 Tahun 2015;
1. penyesuaian besaran iuran
2. pemberian suntikan dana tambahan
3. penyesuaian manfaat
10
11
Penjaminan Pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak
 SISTEM PELAYANAN KESEHATAN JKN-KIS
Sesuai UU no 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Jaminan Pelayanan Kesehatan Perorangan Yang Bersifat Komprehensif

PROMOTIF→PREVENTIF→KURATIF→ REHABILITATIF Penting sekali:
• Tidak terkait dengan besaran iuran dan tdak dikenakan biaya tambahan Penguatan
Sistem “Gate
Keeper”
dan
Peningkatan
Quality
Indicator

Sesuai Dinas
Kebutuhan Kesehatan
Medis dan sebagai
Standar enforcer dan
Pelayanan supervisor

Pelayanan Kesehatan Dijamin Pada Fasilitas Kesehatan Yang Bekerjasama → Fasilitas

Kesehatan Yang Memenuhi Persyaratan Wajib Dan Teknis

SISTEM PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

KAPITASI BERBASIS KINERJA INA-CBG + NON INA -CBG
 KETENTUAN PELAYANAN DI ERA JKN
Perpres 82 tahun 2018

Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta

memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar Iuran
Jaminan Kesehatan atau Iuran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah Pusat atau
Pemerintah Daerah.

Dalam memberikan pelayanan, BPJS Kesehatan bekerjasama dengan

Fasilitas Kesehatan baik FKTP maupun FKRTL

Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk

menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif,
kuratif, maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah,
dan/atau masyarakat.

MEKANISME PEMBAYARAN
• INA CBG’s

• Kapitasi
FKTP • Luar paket INA
CBG’s
• Non Kapitasi

Pelayanan Nonspesialistik (FKTP):
1. Administrasi pelayanan,
2. Promotf Preventf;
3. Pemeriksaan, pengobatan dan
konsultasi medis;
4. Tindakan medis nonspesialistk baik
operatf maupun non operatf;
5. Pelayanan obat, alkes dan BHMP
6. Pemeriksaan penunjang diagnostk
laboratorium tk pratama; dan
7. Rawat inap sesuai indikasi medis
Termasuk pelayanan:
1. Pelayanan Ambulans;
2. Pelayanan obat Program Rujuk Balik
3. Pemeriksaan penunjang rujuk balik
4. Skrining kesehatan tertentu termasuk
pelayanan terapi krio untuk Ca Cervix;
5. Pelayanan kebidanan dan neonatal;
6. Pelayanan KB
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
Perpres 82/2018 pasal 47 dan 48
Pelayanan Spesialistik (FKRTL):
1. Administrasi pelayanan,
2. Pemeriksaan, pengobatan dan
konsultasi medis dasar;
3. Pemeriksaan, pengobatan dan
konsultasi spesialistk;
4. Tindakan medis spesialistk, baik
bedah maupun nonbedah sesuai
indikasi medis;
5. Pelayanan obat, alkes dan BMHP;
6. Pelayanan penunjang dx lanjutan
sesuai indikasi medis;
7. Rehabilitasi medis;
8. Pelayanan darah;
9. Pemulasaran jenazah Peserta yang
meninggal di Fasilitas Kesehatan;
10. Pelayanan keluarga berencana;
11. Perawatan inap nonintensif; dan
12. Perawatan inap di ruang intensif
 Cakupan Pelayanan
PERMENKES No. 71 tahun 2013
Pasal 17 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
(1) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 16 untuk pelayanan medis mencakup:
a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum
dilakukan rujukan;
c. kasus medis rujuk balik;
d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan
kesehatan gigi tingkat pertama;
e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak
balita oleh bidan atau dokter; dan
f. rehabilitasi medik dasar.
(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan sesuai dengan panduan klinis.
(3) Panduan klinis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Cakupan Pelayanan
PERMENKES No. 99 tahun 2015
Pasal 18 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan

indikasi medis mencakup:
a. rawat inap pada pengobatan/perawatan kasus yang
dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama;
b. pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko
tinggi;
c. pertolongan persalinan dengan komplikasi dan/atau
penyulit pervaginam bagi Puskesmas PONED;
d. pertolongan neonatal dengan komplikasi

www.bpjs-kesehatan.go.id
 FASKES TINGKAT PERTAMA
Permenkes 71 Tahun 2013
Pasal 2
1. Puskesmas atau yang setara
2. Praktik dokter
3. Praktik dokter gigi
4. Klinik pratama atau yang setara
5. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

Catatan:
• bagi Fasilitas Kesehatan yang tidak memiliki sarana
penunjang wajib membangun jejaring dengan
sarana penunjang (bidan, apotek, laboratorium)
• Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI disetarakan
dengan klinik pratama

a. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas
Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera
akibat Kecelakaan Kerja atau hubungan kerja yang
telah dijamin oleh program Jaminan Kecelakaan Kerja
atau menjadi tanggungan Pemberi Kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh Program
Jaminan Kecelakaan Lalu Lintas yang bersifat wajib
sampai nilai yang ditanggung oleh Program Jaminan
Kecelakaan Lalu Lintas sesuai hak kelas rawat Peserta
e. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. Pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi;
i. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan
obat dan/atau alkohol;
j. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakit diri
sendiri atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
MANFAAT YANG TIDAK DIJAMIN
Perpres 82/2018 pasal 52
k. Pengobatan komplementer, alternatf, dan tradisional,
yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian
teknologi kesehatan;
l. Pengobatan dan tndakan medis yang dikategorikan
sebagai percobaan atau eksperimen;
m. Alat dan obat kontrasepsi, kosmetik;
n. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
p. Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan
yang dapat dicegah;
q. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam
rangka bakti sosial;
r. Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana
penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme,
dan tindak pidana perdagangan orang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
s. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan
Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri;
t. Pelayanan yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan;
u. Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain
19
 PENDAFTARAN BAYI BARU LAHIR
Perpres 82/2018
PASAL AYAT KONTEN
ktf
16 1 Bayi baru lahir dari Peserta JKN wajib didaftarkan paling lambat 28 hari sejak
dilahirkan
2 Peserta yang tdak mendaftarkan bayi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dikenai sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3 Ketentuan lebih lanjut mengenai pendaftaran bayi baru lahir sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur dalam Peraturan BPJS Kesehatan setelah
berkoordinasi dengan kementerian/lembaga terkait.

28 6 Iuran bagi bayi baru lahir dibayarkan oleh Peserta atau pihak lain atas nama
Peserta pada saat mendaftar paling lama 28 (dua puluh delapan) hari sejak
dilahirkan.

46 1 Setap Peserta berhak memperoleh Manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat

pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotf, preventf,
kuratf, dan rehabilitatf, termasuk pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan

5 Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) juga berlaku
bagi bayi baru lahir dari Peserta paling lama 28 (dua puluh delapan) hari sejak
dilahirkan.

20
 KETENTUAN PENJAMINAN PADA BAYI BARU LAHIR
Perpres 82/2018

1. Terdapat ketentuan baru terkait penjaminan peserta khususnya untuk bayi baru lahir
dari peserta JKN
2. Penjaminan pelayanan kesehatan diberikan kepada peserta dengan status aktf sesuai
ketentuan kepesertaan (ada nomor peserta sebagai dasar pembuatan jaminan)
3. Faskes berkewajiban mendorong peserta yang bersalin agar segera mendaftarkan
bayinya sebagai peserta JKN-KIS
 Pembayaran Penjaminan Manfaat di Tingkat Pertama
(Permenkes No 52/ tahun 2016)

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

KAPITASI NON KAPITASI

Dibayarkan secara praupaya setiap
bulan berdasar jumlah peserta
terdaftar
Cakupan Pelayanan dalam kapitasi:
 Administratif
 Promotif preventif
 Pemeriksaan, pengobatan dan
konsultasi medis
 Tindakan medik non spesialistik
 Obat dan BMHP
 Pemeriksaan laboratorium tingkat
pratama
Dibayarkan berdasarkan klaim atas
pelayanan yang telah dilakukan oleh
FKTP atau jejaringnya
Cakupan Pelayanan dalam non kapitasi
 Ambulance
 Obat Program Rujuk Balik
 Skrining kesehatan tertentu
 Rawat inap
 Persalinan
 Pemeriksaan kehamilan dan paska
persalinan
 Keluarga Berencana
 Pemeriksaan Penunjang rujuk balik
 TUJUAN PELAYANAN KIA JKN-KIS

M
in Jaminan em
jam Kesehatan ud
ah
en Nasional ka
M n

Kualitas Pelkes Utilisasi Pelkes

Maternal Maternal
Neonatal ↗ Neonatal ↗

Derajat
Kesehatan Ibu
dan Anak ↗
 CAKUPAN MANFAAT KIA JKN-KIS
Permenkes Nomor 52 Tahun 2016 Pasal 11

• Dilakukan di FKTP tempat Peserta

ANC terdaftar/Bidan jejaring FKTP
• Paket 4 kali pemeriksaan

• Persalinan pervaginam normal

• Persalinan pervaginam dengan penyulit
Persalinan
• Tindakan pasca persalinan
• Pelayanan pra rujukan pada komplikasi
kebidanan dan/atau neonatal Di FKTP
maupun FKRTL

PNC • 2 kali kunjungan ibu nifas dan neonatus

pertama dan kedua
• 1 kali kunjungan neonatus ketga
• 1 kali kunjungan ibu nifas ketga

+ Pely KB dan Deteksi Dini Ca Cerviks

 PENJAMINAN PERSALINAN

a. Merupakan benefit bagi peserta BPJS Kesehatan dan tdak ada

batasan jumlah persalinan yang ditanggung.
b. Persalinan normal diutamakan dilakukan di faskes tngkat
pertama → PMK No 5/2014.
c. Penjaminan persalinan normal di faskes rujukan tngkat
lanjutan dilakukan sesuai indikasi medis berdasarkan rujukan
dari faskes tngkat pertama atau dalam kondisi gawat darurat.
d. Yang dimaksud kondisi gawat darurat persalinan adalah
perdarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat
janin dan kondisi lain yang mengancam jiwa ibu dan bayinya.
 PEMERIKSAAN ANC & PNC
(Permenkes No 52 Tahun 2016)
ANC
Pemeriksaan ANC dilakukan sekurang-kurangnya 4 (empat) kali dengan distribusi waktu, 1 (satu) kali pada
trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan dan 2 (dua) kali pada trimester
ketga kehamilan
Pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam bentuk paket paling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan
sebesar Rp 200.000,00 (dua ratus ribu rupiah)
Pemeriksaan ANC dilakukan di FKTP diluar FKTP lain di trimester III maka dapat ditagihkan terpisah
perkunjungan dengan syarat membawa surat pengantar dari FKTP tempat pemeriksaan sebelumnya
dilakukan (trimester I dan II)
Bila peserta baru mendaftar di tengah kehamilan (trisemester II dan III) dapat dijamin dengan syarat
menunjukkan riwayat pemeriksaan sebelumnya (buku KIA) apabila tdak bisa menunjukkan maka
pemeriksaan masuk biaya kapitasi

PNC
• Pemeriksaan PNC sesuai standar dilaksanakan dengan 2 (dua) kali kunjungan ibu
nifas dan neonatus pertama dan neonatus kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu)
kali kunjungan neonatus ketga (KN3) serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketga
(KF3).
• Biaya pemeriksaan PNC adalah Rp 25.000,00 (dua puluh lima ribu) per kunjungan
 JENIS PELAYANAN TARIF

Pemeriksaan ANC minimal 4 kali 200.000

Persalinan pervaginam normal oleh Bidan 700.000
Persalinan pervaginam normal oleh dokter 800.000
Persalinan dengan Emergensi Dasar (PKM Poned) 950.000
Pemeriksaan PNC 25.000
Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan 125.000
neonatal
Pemasangan atau pencabutan IUD/implant 100.000
Pelayanan Suntik KB 15.000
Penanganan komplikasi KB 125.000
Pelayanan KB MOP/Vasektomi 350.000
 Utilisasi Pelayanan Maternal-Neonatal
Provinsi Jawa Tengah

Sumber : luaran BI, Oktober 2019

 10 CBG TERBESAR sd
AGUSTUS 2019
KC KUDUS
CBG (CASE BASE GROUPS) KASUS
O-6-10-I - OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 6.805

K-4-17-I - NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 5.958

A-4-13-I - INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 5.678

O-6-13-II - PERSALINAN VAGINAL SEDANG 4.039

A-4-14-I - PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.610

K-4-18-I - DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.006

O-6-13-I - PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.553

J-4-16-I - SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 2.197

U-4-13-I - PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 2.142

Z-4-12-I - FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.040

29
Penutup
 HARAPAN

1. Mendorong penerapan pelayanan yang efisien, efektf dan

berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based.
2. Implementasi clinical governance untuk menerapkan pelayanan
kesehatan yang efektf dan efisien.
3. Mendukung upaya untuk menjaga ketersinambungan program JKN
4. Adanya sinergi dengan stakeholder dalam mensosialisasikan
kebijakan program JKN.
5. Adanya rekomendasi perbaikan program JKN kepada Pemerintah,
BPJS Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan.

31
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id