PPS

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

 Elemen Fakta dan
Standar No urut Penilaian Analisis Rekomendasi
1. Pesan secara
SKP.2(Rumah verbal atau
sakit verbal lewat
menetapkan telpon ditulis
regulasi untuk lengkap,
melaksanakan dibaca ulang
proses oleh penerima
meningkatkan pesan, dan perawat dan
efektivitas dikonfirmasi petugas
komunikasi oleh pemberi laboratorium lakukan
verbal dan pesan. (lihat belum dapat simulasi
atau juga AP 5.3.1 memperagaka berulang
komunikasi di maksud dan n pelaporan ulang dan
melalui telpon tujuan). nilai kritis audit
antar-PPA.) 3 (D,W,S) melalui telpon kepatuhannya
SIMULASI PETUGAS
AUDIT KEPATUHAN
KEPATUHAN PENYAMPAIAN NILAI KRITIS SESUAI SPO PERAWAT DAN BIDAN
90%
88%
86%
84%
82%
80%

Axis Title
78%
76%
74%
72%
70%
MARET JUNI SEPTEMBER

KEPATUHAN PENYAMPAIAN NILAI KRITIS SESUAI SPO LABORATORIUM DAN RADILOLOGI

100%
90%
80%
70%
60%
AxisTitle 50%
40%
30%
20%
10%
0%
MARET JUNI SEPTEMBER
 Fakta dan Rekomen TINDAK
Standar No urut Elemen Penilaian Analisis dasi LANJUT
2. REVISI SPO
(Rumah sakit
menetapkan
regulasi untuk
melaksanakan kembangkan
proses Penyampaian hasil metode
meningkatkan pemeriksaaan dokumen pelaporan
efektivitas diagnostik secara pelaporan nilai nilai krits
komunikasi verbal ditulis lengkap, kritis belum sehngga
verbal dan atau dibaca ulang, dan bisa dibuktikan terlaporkan
komunikasi dikonfirmasi oleh terlaporkan ke DPJP
melalui telpon pemberi pesan secara dalam waktu 30 dalam waktu
antar-PPA.) 4 lengkap. (D,W,S) menit ke DPJP 30 menit

SPO PENYAMPAIAN NILAI KRITIS

 Fakta dan TINDAK LANJUT
Standar No urut Elemen Penilaian Analisis Rekomendasi
Ada bukti catatan tentang SPO
hal-hal kritikal KOMUNIKASI
3. dikomunikasikan di DENGAN SBAR
SKP.2.2(Rumah antara profesional Hand over antar lakukan
sakit menetapkan pemberi asuhan pada perawat shift simulasi
dan melakanakan waktu dilakukan serah belum secara berulang
proses komunikasi terima pasien (hand over) konsisten ulang dan
Serah Terima (lihat juga MKE 5). didokummentsika audit
(hand over).) 1 (D,W) n kepatuhannya
pasien pindahan
4. (Rumah sakit Formulir, alat, dan IGD
menetapkan dan metode ditetapkan untuk mennggunakan lakukan hand
melakanakan mendukung proses serah douwer Catheter over asuhan
proses komunikasi terima pasien (hand over) namun tidak yang harus
Serah Terima bila mungkin melibatkan terdokumentasi dilakukan
(hand over).) 2 pasien. (D,W) saat operan oleh PPA

Ada bukti dilakukan

5. (Rumah sakit evaluasi tentang catatan
menetapkan dan komunikasi yang terjadi evaluasi serah gunakan hasil
melakanakan waktu serah terima pasien terima belum evaluasii
proses komunikasi (hand over) untuk optimal dilakukan untuk
Serah Terima memperbaiki proses. untuk memperbiki perbaikan
(hand over).) 3 (D,W) proses asuhan pasien
 AUDIT
KEPATUHAN

KEPATUHAN SPO HAND OVER

92%
90%
88%
86%
84%

Axis Title
82%
80%
78%
76%
74%
72%
MARET JUNI SEPTEMBER
PELAKSANAAN HAND
OVER antar shift

SPO KOMUNIKASI DENGAN SBAR

PELAKSANAAN HAND
OVER antar unit

SPO HAND OVER

 Fakta dan Rekomen TINDAK
Standar No urut Elemen Penilaian Analisis dasi LANJUT
SPO TINDAKAN
INVASIF DILUAR
KAMAR
6. Rumah sakit OPERASI
SKP.4.1(Rumah menggunakan ketentuan tindakan diluar
sakit memastikan yang sama tentang Tepat- kamar belum
dilaksanakannya Lokasi, Tepat-Prosedur, dkembangkan
proses Time-out di Tepat-Pasien, Jika operasi form yan
kamar operasi atau dilakukan, termasuk menuntun staf
ruang tindakan prosedur tindakan medis dalam
sebelum operasi dan gigi, diluar kamar mengimplementas
dimulai.) 4 operasi. (D,O,W) ikannya

SPO TINDAKAN INVASIF DILUAR

KAMAR OPERASI
CHECK LIST TINDAKAN INVASIVE
DILUAR KAMAR OPERASI
 TINDAK LANJUT
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi
7. DOKUMENTASI
SKP.5(Rumah sakit
menetapkan regulasi
untuk menggunakan
dan melaksanakan program kebersihan
evidence-based hand tangan belum
hygiene guidelines Rumah sakit melaksanakan diseluruh area RS di
untuk menurunkan program kebersihan tangan (hand area distribusi makanan
risiko infeksi terkait hygiene) di seluruh rumah sakit di GIZI belum ada
pelayanan kesehatan.) 2 sesuai regulasi (D,W) fasilitas cuci tangan lengkapi hand rub
IHT

8. (Rumah sakit
menetapkan regulasi
untuk menggunakan
dan melaksanakan
evidence-based hand
hygiene guidelines Staf rumah sakit dapat lakukan edukasi
untuk menurunkan melakukan cuci tangan sesuai belum semua PPA berulang ulang
risiko infeksi terkait dengan prosedur. ( lihat juga PPI mencuci tangan pada 5 dan audit
pelayanan kesehatan.) 3 9 EP 6). (O,W,S) moment kepatuhannya
IHT

9. (Rumah sakit
menetapkan regulasi
untuk menggunakan
dan melaksanakan
evidence-based hand
hygiene guidelines lakukan edukasi
untuk menurunkan data audit kepatuhan berulang ulang
risiko infeksi terkait Ada bukti staf melaksanakan cuci tangan kurang dari dan audit
pelayanan kesehatan.) 4 lima saat cuci tangan. (W,O,S) 80 kepatuhannya
 IHT

TOR

UNDANGAN

MATERI

ABSENSI

NOTULEN
FASILITAS HAND HYGIENE
DI INSTALASI GIZI
 AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE
BIDAN DAN PERAWAT
Angka Kepatuhan HH Perawat/Bidan RSU Nurussyifa Kudus periode bulan Januari - Maret 2019 Angka Kepatuhan HH Perawat/Bidan RSU Nurussyifa Kudus periode bulan April - Juni 2019

74
67
72
66

65 70

Prosentase
64 68
Prosentase

63 66
62
64
61
62
60 April Mei Juni
Januari Februari Maret

Angka Kepatuhan HH Perawat/Bidan RSU Nurussyifa Kudus periode bulan Juli - September 2019

74.5
74.4
74.3
74.2
Prosentase

74.1
74
73.9
73.8
73.7
Juli Agustus September
 AUDIT KEPATUHAN
HAND HYGIENE DOKTER
Angka Kepatuhan HH Dokter RSU Nurussyifa Kudus periode bulan Januari - Maret 2019 Angka Kepatuhan HH Dokter RSU Nurussyifa Kudus periode bulan April - Juni 2019

76.5
80
76
60
75.5
Prosentase

40

Prosentase
20 75
0
Januari Februari Maret 74.5

74

73.5
April Mei Juni

Angka Kepatuhan HH Dokter RSU Nurussyifa Kudus periode bulan Juli - September 2019

78.46
78.45
78.44
78.43
78.42
Prosentase

78.41
78.4
78.39
78.38
78.37
Juli Agustus September
AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE
BIDANG PENUNJANG
Angka Kepatuhan HH Penunjang RSU Nurussyifa Kudus periode bulan Januari - Maret 2019 Angka Kepatuhan HH Penunjang RSU Nurussyifa Kudus periode bulan April - Juni 2019

70
69

Prosentase
68
64
62 67
60 66
Prosentase

58 65
56 64
54
Januari Februari Maret 63
62
61
60
April Mei Juni

Angka Kepatuhan HH Bidang Penunjang RSU Nurussyifa Kudus periode bulan Juli - September 2019

70.4
70.2
70
69.8
Prosentase

69.6
69.4
69.2
69
68.8
Juli Agustus September
 TINDAK
Fakta dan Rekomen LANJUT
Standar No urut Elemen Penilaian Analisis dasi
CHECKLIST
10. (Rumah sakit ALAT REUSE
menetapkan
regulasi untuk
menggunakan dan
melaksanakan
evidence-based Alat sirkuit mesin
hand hygiene anesthesi berikan tanda
guidelines untuk Prosedur disinfeksi di dilakukan reuse pemakaian
menurunkan risiko rumah sakit dilakukan namun tidak bisa yang keberapa
infeksi terkait sesuai dengan regulasi. dibuktikan alat pada alat
pelayanan (lihat juga PPI 9 EP 2, EP tersebut sudah di single use
kesehatan.) 5 5 dan EP 6 ).(W,O,S) reuse berapa kali yang di reuse
PDSA
11. (Rumah sakit TRIWULAN
menetapkan
regulasi untuk
menggunakan dan
melaksanakan
evidence-based Ada bukti rumah sakit
hand hygiene melaksanakan evaluasi
guidelines untuk terhadap upaya
menurunkan risiko menurunkan angka
infeksi terkait infeksi terkait pelayanan kejaian plebhits
pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI belum dilakukan lakukan
kesehatan.) 6 9 EP 6 ). (D,W) PDSA PDSA
Checklist RE-Use Alat
 PDSA
KEJADIAN PHLEBITIS ( JANUARI-MARET 2019)
PLAIN :
Mempertahankan kejadian phlebitis dibawah standar ≤ 1‰
Meningkatkan kepatuhan cici tangan petugas, pengajuan alcohol swab dan IV dressing transparan
DO :
Pengumpulan data surveilans dilakukan di rawat inap oleh IPCLN tiap bulan
Hasil analisa oleh IPCLN tiap bulan dilaporkan ke Tim PPI dan dilaporkan ke Direktur dan Tim
PPI tiap 3 bulan
IPCLN melakukan pemantauan dalam pelaksanaan pemasangan infus di tiap unit apakah sesuai
SPO.
STUDY :
Berdasarkan hasil data surveilans pada bulan Januari-Maret 2019 angka kejadian phlebitis masih
ada dan belum sesuai standart. Namun dari hasil surveilan angka phlebitis tertinggi di bulan
Januari 3.36‰, dan dengan sudah dilaksakan edukasi mengenai HH, dan resosialisasi pemasangan
infus maka pada bulan Maret angaka tersebut sudah menurun yaitu 0,94‰.
ACTION :
Melakukan resosialisasi kepada petugas kesehatan di tiap unit tentang SPO Pemasangan Infus
Melakukan resosialisasi mengenai HH
Melakukan audit cuci tangan tiap bulan
Melakukan resosialisasi mengenai pengguaan APD
 PDSA
KEJADIAN PHLEBITIS ( APRIL-JUNI 2019)

PLAIN :
Mempertahankan kejadian phlebitis dibawah standar ≤ 1‰
Meningkatkan kepatuhan cici tangan petugas.
DO :
Pengumpulan data surveilans dilakukan di rawat inap oleh IPCLN tiap bulan
Hasil analisa oleh IPCLN tiap bulan dilaporkan ke Tim PPI dan dilaporkan ke Direktur dan Tim
PPI tiap 3 bulan
IPCLN melakukan pemantauan dalam pelaksanaan pemasangan infus di tiap unit apakah sesuai
SPO.
STUDY :
Berdasarkan hasil data surveilans pada bulan Januari-Maret 2019 angka kejadian phlebitis masih
ada dan belum sesuai standart. Namun dari hasil surveilan angka tersebut mengalami peningkatan
dari bulan April ke Mei 1,04‰, dan dengan sudah dilaksakan edukasi mengenai HH, dan
resosialisasi pemasangan infus maka pada bulan Juni angaka tersebut sudah menurun yaitu 0,13‰.
ACTION :
Melakukan resosialisasi kepada petugas kesehatan di tiap unit tentang SPO Pemasangan Infus
Melakukan resosialisasi mengenai HH
Melakukan audit cuci tangan tiap bulan
Melakukan resosialisasi mengenai pengguaan APD
 PDSA
KEJADIAN PHLEBITIS ( JULI-SEPTEMBER 2019)
PLAIN :
Mempertahankan kejadian phlebitis dibawah standar ≤ 1‰
Meningkatkan kepatuhan cici tangan petugas.
DO :
Pengumpulan data surveilans dilakukan di rawat inap oleh IPCLN tiap bulan
Hasil analisa oleh IPCLN tiap bulan dilaporkan ke Tim PPI dan dilaporkan ke Direktur dan Tim
PPI tiap 3 bulan
IPCLN melakukan pemantauan dalam pelaksanaan pemasangan infus di tiap unit apakah sesuai
SPO.
STUDY :
Berdasarkan hasil data surveilans pada bulan Januari-Maret 2019 angka kejadian phlebitis masih
ada dan belum sesuai standart. Namun dari hasil surveilan angka tersebut mengalami penurunan
dari bulan Juli ke Agustus 1,87‰, dan pada bulan September mengalami peningkatan yaitu
0,28‰ dengan sudah dilaksakan edukasi mengenai HH, dan resosialisasi pemasangan infus maka
diharapkan akan mengalami penurunan.
ACTION :
Melakukan resosialisasi kepada petugas kesehatan di tiap unit tentang SPO Pemasangan Infus
Melakukan resosialisasi mengenai HH
Melakukan audit cuci tangan tiap bulan
Melakukan resosialisasi mengenai pengguaan APD
 No Elemen Fakta dan Rekomen TINDAK
Standar urut Penilaian Analisis dasi LANJUT
IHT
12. Rumah sakit
SKP.6(Rumah melaksanakan proses
sakit asesmen awal,
melaksanakan asesmen lanjutan, 2 dari 6 pasien
upaya asesmen ulang dari resiko jatuh
mengurangi pasien pasien rawat katagori tngg sosialisasika
risiko cedera inap yang berdasar idak dilakukan n SPO
akibat pasien catatan teridentifikasi pengkajian pencegahan
jatuh.) 3 risiko jatuh (D,O,W) lanjutan pasen jatuh
REVISI CM

13. (Rumah
sakit Langkah-langkah belum
melaksanakan diadakan untuk dilakukan buat langkah
upaya mengurangi risiko langkah langkah langkah
mengurangi jatuh bagi pasien dari pencegahan pencegahan
risiko cedera situasi dan lokasi yang resiko jatuh pasien jatuh
akibat pasien menyebabkan pasien pasien bersarkan berdasarkan
jatuh.) 4 jatuh (D,O,W) katagori katagori
 REVISI ASSESMENT MORSE FALL
SCALE

SPO PENCEGAHAN RESIKO JATUH

REVISI ASSESMENT HUMPTY

DUMPTY
TERIMA KASIH