Stroke Infark

(Case Report)
Preceptor:
dr. Halomoan Simon Tambunan, Sp.S, M.Si, Med

Oleh:
Thoriq Aziz (1818012044)
Fitria Putridewi A (1818012083)
Heidy Putri G (1418011099)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JENDRAL AHMAD YANI KOTA METRO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2020
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. T
• Umur : 55 tahun
• No. MR : 382022
• Alamat : Bandar Sakti, Lampung Tengah
• Status : Menikah
• Suku bangsa : Jawa
• Pekerjaan : IRT
• Tanggal masuk : 24 Januari 2020
• Tgl pemeriksaan : 27 Januari 2020
• Dirawat yang ke : 1
 Anamnesis

Riwayat
Keluhan Penyakit
Utama Sekarang

Keluhan
utama:
Lemah anggota gerak Keluhan tambahan:
kanan sejak 3 hari SMRS Sulit berbicara
 R I WAYAT P E N YA K I T S E K A R A N G
Riwayat penyakit sekarang
3 hari yang lalu, pasien tiba-tiba ditemukan oleh keluarganya terduduk lemas saat sore hari dan sempat
kehilangan kesadaran selama kurang lebih 30 menit, Lalu setelah pasien sadar muncul keluhan bicara tidak jelas
namun pasien masih mengerti isi pembicaraan dan tangan-kaki sebelah kanan sulit digerakkan. Saat dilakukan
pemeriksaan pasien hanya mampu menggerakkan sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki kanan pasien, Selain
itu pasien juga sulit berbicara namun pasien tetap bisa mengikuti arahan suara pemeriksa saat dilakukan
pemeriksaan.

Keluhan ini baru pertama kali dialami pasien. Nyeri kepala (-), mual dan muntah (-), BAK normal seperti biasa dan
BAB normal seperti biasa. Diare (-) BAB berdarah (-). Riwayat trauma (-), riwayat demam (-), riwayat kejang (-).
Secret Seven Riwayat Penyakit Sekarang

R I WAYAT P E N YA K I T S E K A R A N G
1. KU : Kelemahan anggota gerak kanan

2. Lokasi : tangan dan kaki kanan

3. Onset : 3 hari yang lalu

4. Kualitas : tangan dan kaki kanan hanya dapat menggerakan sendi-sendi kecil

5. Kuantitas : keseluruhan aktivitas dibantu oleh keluarga

6. Faktor Memperberat dan memperingan : tidak ada

7. Gejala Penyerta : sulit berbicara tetapi masih mengerti isi pembicaraan dengan orang lain
 Riwayat penyakit dahulu:
• Riwayat darah tinggi dan DM tipe 2 sejak ± 15

R I WAYAT P E N YA K I T
tahun yll tetapi tidak rutin berobat
• Riwayat hiperkolesterol tidak mengetahuinya

Riwayat penyakit keluarga:

• Tidak ada yang berhubungan: HT(-), DM(-),
Stroke(-)
Riwayat pribadi:
• Suka makanan berlemak (-), suka makanan manis
(-), suka makanan asin (-)

BMI = 18.87 (Normal)

TB: 158cm
BB: 47kg
PEMERIKSAAN FISIK (27/01/2020)

PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum: Tampak sakit Berat
• Kesadaran : Somnolen (GCS E3VafasiabrocaM6)

Tanda-tanda vital
• Tekanan darah : 160/90 mmHg
• Pernafasan : 20x/menit, reguler
• Nadi : 93x/menit, reguler, isi cukup
• Suhu : 37.1°C
• Spo2 : 99%
PEMERIKSAAN GENERALIS

PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normocephal
• Mata : Simetris, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis-/-, reflex
cahaya +/+, pupil isokor
• Mulut : Simetris, pucat/sianosis (-), perdarahan (-)
• Telinga : Perdarahan/secret (-)
• Hidung : Deviasi septum nasi (-), secret/perdarahan (-)
• Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran
kelenjar getah bening
PEMERIKSAAN FISIK THORAX

PEMERIKSAAN FISIK
Paru
• Inspeksi: gerak napas simetris statis dan dinamis, retraksi (-), pernapasan
dada yang tertinggal (-).
• Palpasi: focal fremitus simetris ka=ki, ekspansi dada (+) simetris ka=ki.
• Perkusi: sonor
• Auskultasi: vesikuler normal (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
• Inspeksi: IC tidak tampak.
• Palpasi: IC teraba pada ICS 4-5 line midclavicula sinistra.
• Perkusi: batas jantung dala batas normal
• Auskultasi: S1-S2 reguler normal, murmur (-), gallop (-).
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
• Inspeksi : datar, lesi tidak ada
• Auskultasi : bising usus (+) 10 kali/menit
• Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen
• Palpasi : tidak ditemukan adanya organomegali, nyeri tekan (-)

Ekstremitas
• Superior : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
• Inferior : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
 PEMERIKSAAN NEUROLOGI
CN II
CN I Tajam penglihatan : Sulit dinilai
Daya penciuman hidung: sulit Lapang pandang : Sulit dinilai
dinilai Tes warna : Tidak dilakukan
Fundus Oculi : Tidak dilakukan

CN III, IV, VI
Kelopak Mata CN V
Ptosis : -/- Sensibilitas : Sulit dinilai
Eksoftalmus : -/-
Endoftalmus : -/-
Motorik : Sulit dinilai
Refleks
Pupil  Refleks kornea : Normal
Diameter : 3 mm/3 mm  Refleks sentakan rahang : Normal
Bentuk : Bulat, tepi rata
Isokor/anisokor : Isokor
Posisi : Ditengah +/+
Refleks cahaya direct : +/+
Refleks cahaya indirect : +/+
Gerakan bola mata : Sulit dinilai
 CN VII
Pasif  Inspeksi wajah saat diam, lipatan

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
nasolabial, sudut bibir: deviasi ke kiri
CN VIII Aktif  Mengerutkan dahi, mengangkat
Ketajaman pendengaran: Sulit dinilai alis, menutup mata kuat-kuat,
Tinnitus : Sulit dinilai menggembungkan pipi,
Nistagmus : -/-  meringis/tertawa, : deviasi ke kiri
Sensoris  Pengecapan 2/3 depan lidah:
Sulit dinilai

CN XII
Atropi : Tidak ada
Artikulasi : sulit dinilai
Deviasi : ke kiri
CN IX dan X
• Suara bindeng/nasal : Tidak ada
• Posisi uvula : Tengah
• Refleks muntah : tidak dilakukan
CN XI
• Refleks batuk : tidak dilakukan
M. Trapezius : Sulit dinilai
• Peristaltik usus : Normal
M. Sternocleidomastoideus : Sulit dinilai
 RANGSANG MENINGEAL
PEMERIKSAAN
• Kaku Kuduk : (-)
• Kernig Test : (-)
• Laseque test : (-)
• Brudzinsky I : (-)
• Brudzinsky II : (-)
 Superior (Ka/Ki) Inferior (Ka/Ki)
Gerak +menurun/+normal +menurun/+normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Kekuatan otot 1/5 1/5
Tonus hipotonus/normal hipotonus/normal
Klonus -/- -/-
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
Refleks Fisiologis
 Bicep +Menurun/+normal
 Trisep +Menurun/+normal
 Pattela +Menurun/+normal
 Achilles +Menurun/+normal
Refleks Patologis
 Hoffman Traumer -/-
 Chaddock +/-
 Babinsky +/-
 Gordon +/-
 Gonda +/-
 Schaefer +/-
 Oppenheim +/-
14
 P E M E R I K S A A N S E N S I B I L I TA S
Sensibilitas
• Eksteroseptif
• Rasa raba : sulit dinilai
• Rasa nyeri : sulit dinilai
• Rasa suhu panas : tidak dilakukan
• Rasa suhu dingin : tidak dilakukan

• Proprioseptif
• Rasa sikap : tidak dilakukan
• Rasa gerak : tidak dilakukan
• Rasa getar : tidak dilakukan
• Rasa nyeri dalam : tidak dilakukan

• Fungsi kortikal untuk sensibilitas

• Steriognosis : tidak dilakukan

15
 PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Test Koordinasi
• Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan
• Tes pronasi supinasi : tidak dilakukan

Susunan Saraf Otonom

• Miksi : normal
• Defekasi : normal
Fungsi Luhur
• Fungsi bahasa : sulit dinilai
• Fungsi orientasi : sulit dinilai
• Fungsi memori : sulit dinilai
• Fungsi emosi : sulit dinilai
16
Scoring

PEMERIKSAAN CT SCAN
Siriraj score
(2.5xS) + (2xM) + (2xN) + (0.1xD) - (3xA) - 12
(2.5x1) + (2x0) + (2x0) + (0.1x90) - (3x1) - 12
2.5+ 0 + 0 + 9 - 3 - 12 = - 3.5 (Stroke Non Hemoragik)

Interpretasi :
• <-1 = stroke iskemik
• -1 s/d 1 = perlu pemeriksaan penunjang
• >1 = stroke hemorargik
Pemeriksaan Penunjang (23/01/2020)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Nilai Rujukan 23/01/2020

Hemoglobin 11.7-15.5 gr/dL 11.7

Leukosit 3.600-11.000/uL 9.120

Eritrosit 3.8-5.2 juta/uL 3.69

Hematokrit 35-47% 33

Trombosit 150.000-440.000/uL 332.000

MCV 80-100 fL 89.6

MCH 26-34 pg 32.3

MCHC 32-36 gr/dL 36

RDW 12.4-14.4% 12.2

MPV 7.3-9 fL 9.50

 Kimia Klinik Nilai Rujukan 23/01/2020

GDS < 140 mg/dL 299

Ureum 19-44 mg/dL 19.7

Creatinin 0.9-1.3 mg/dL 0.87

Kimia Klinik Nilai Rujukan 12/01/2020

Kolesterol Total < 200 mg/dL 231.0

Trigliserida < 150 mg/dL 199.0

Kolesterol HDL 35.3-79.5 mg/dL 73.1

Kolesterol LDL < 135 mg/dL 165.0

Asam Urat 3.6-8.2 mg/dL 2.78

Kesan:
- Infark cerebri di lobus parietal sinistra et ganglia
basalis sinistra
- Tak tampak perdarahan di intracerebral maupun
intracerebellar.
 R I WAYAT P E N YA K I T S E K A R A N G
Resume
3 hari yang lalu, pasien tiba-tiba ditemukan oleh keluarganya terduduk lemas saat
sore hari dan sempat kehilangan kesadaran selama kurang lebih 30 menit, Lalu
setelah pasien sadar muncul keluhan bicara tidak jelas namun pasien masih
mengerti isi pembicaraan dan tangan-kaki sebelah kanan sulit digerakkan. Saat
dilakukan pemeriksaan pasien hanya mampu menggerakkan sendi-sendi kecil pada
tangan dan kaki kanan pasien, Selain itu pasien juga sulit berbicara namun pasien
tetap bisa mengikuti arahan suara pemeriksa saat dilakukan pemeriksaan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran
E3VafasiabrocaM6, tekanan darah 160/90. Pada pemeriksaan generalis secara
umum tampak normal. Pemeriksan neurologis saraf kranialis didapatkan defisit
neurologis pada N VII dan N XII, yang lain sulit dinilai.
 R I WAYAT P E N YA K I T S E K A R A N G
Resume
Pada pemeriksaan reflex fisiologis pada bagian anggota gerak kanan menurun,
sedangkan pada bagian anggota gerak kiri normal. Refleks patologis pada bagian
anggota gerak kanan positif kecuali pada Hoffman Traumner negatif.

Pada pemeriksaan motoric anggota gerak bagian kanan gerakan menurun, kekuatan
satu, tonus menurun, klonus negatif.

Pemeriksaan Laboratorium: Hiperkolesterolemia, Hiperglikemia

Pemeriksaan CT Scan: Infark cerebri di lobus parietal sinistra et ganglia basalis

sinistra
 DIAGNOSIS
Diagnosis klinis :
Hemiparese dextra spastika + Afasia Broca + Diagnosis
parese N VII Sentralis + Parese N XII sentralis + etiologi:
DM tipe 2 + Hipertensi grade 2 +
HIperkolesterolemia Stroke infark

Diagnosis topis:
lobus parietal
sinistra et ganglia
basalis sinistra
Px Tx
- Belum ada rencana Non Medikamentosa:
- Airway, Breathing (O2 2 lpm nasal kanul),Circulation
- Posisi tidur 30°
- Fisioterapi
- Konsul Gizi Klinik

Medikamentosa:
- IVFD RL 20 tpm
- Piracetam tab 800mg 2 x 1
- Cilostazol tab 50 mg 2 x 1
- Mecobalamin tab 500 mg 1 x 1
- Amlodipine tab 10 mg 1 x 1
- Glimepirid tab 2 mg 1 x 1
- Atorvastatin tab 40mg 1 x1
- Omeprazole tab 20mg 1 x 1
Mx Ex
Monitoring: - Menjelaskan kepada pasien tentang
- Keadaan umum penyakitnya, faktor risiko, rencana terapi, serta
- Kesadaran komplikasi
- TTV - Menjelaskan untuk menghindari makanan
- Defisit neurologis tambahan selain dari rumah sakit yang porsinya
- Kelemahan anggota gerak sudah diatur oleh dokter gizi klinik terutama
makanan yang seperti makanan terlalu manis,
makanan berlemak, bersantan, makanan terlalu
asin, seafood.
PROGNOSIS

Quo ad vitam = dubia

Quo ad functionam = dubia ad malam

Quo ad sanationam = dubia ad malam