Dokumentasi Keperawatan

Pengertian
Dokumentasi keperawatan adalah suatu
catatan tertulis yang memuat seluruh data
aktivitas perawatan kepada klien dari
pengkajian hinga evaluasi yang dibutuhkan
disusun secara sistematis,benar (valid), dan
dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan
moral dan hukum (Ali, 2009) & Asmadi (2008)
Aspek yang diperhatikan dalam dokumentasi
perawat
• Dokumentasi asuhan keperawatan harus dapat dipertanggung
jawabkan, baik dari aspek etik maupun aspek hukum. Kedua
aspek ini berkaitan erat dengan aspek manajerial, yang disatu
sisi melindungi pasien sebagai konsumen dan disisi lain
melindungi perawat sebagai pemberi jasa pelayanan asuhan
keperawatan (Hidayat, 2008).
• Sedangkan Nursalam (2011) menerangkan bahwa
dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting
dilihat dari berbagai aspek seperti aspek hukum, kualitas
pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan
akreditasi.
• Aspek hukum
Menurut Nursalam (2008). Dokumentasi keperawatan merupakan aspek legal dalam hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan
dokumen yang menjadi acuan bagi perawat dalam melakukan tindakan keperawatan. Sehingga apabila terjadi suatu masalah yang
melibatkan tenaga perawat, dokumentasi keperawatan dapat menjadi barang bukti di pengadilan.
• Jaminan Mutu
Nursalam (2008) menyatakan bahwa “ dokumentasi keperawatan dijadikan sebagai alat untuk mengukur dalam membandingkan
antara tindakan yang diberikan dengan standar yang dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat diketahui apakah dalam bekerja
telah sesuai dengan standar yang ditetapkan”.
• Komunikasi
Dokumentasi keperawatan dapat menjadi catatan masalah yang ada pada klien sehingga dapat dijadikan standar dalam pemberian
asuhan keperawatan
• Keuangan
Menurut Nursalam (2008), Tindakan pemberian asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan harus dicatat
perawat dengan lengkap agar dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan
• Pendidikan
Menurut Nursalam (2008). Dokumentasi keperawatan dapat menjadi referensi pembelajaran bagi mahasiswa keperawatan
• Penelitian
Menurut Nursalam (2008). Data yang terdapat di dokumentasi keperawatan telah mengandung masing- masing informasi yang
dapat dijadikan perawat sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
• Akreditasi
Dalam Susanto (2010) menyatakan bahwa “Mutu asuhan keperawatan sangat dipengaruhi oleh kualitas pelayanan kesehatan dan
bahkan seing menjadi salah satu factor penentu citra institusi pelayanan di mata masyarakat”
 Faktor-faktor kelengkapan dokumentasi
keperawatan
Keberhasilan pendokumentasian asuhan
keparawatan sangat tergantung pada perawat
sebagai pemberi asuhan keperawatan (Potter
& Perry, 2005).
Menurut Gibson (1996) dalam Suratun (2008)
bahwa faktor individu yang memengaruhi
dalam perilaku kerja antara lain:
• Umur
Menurut Robbin (2006) bahwa kinerja akan
merosot dengan bertambahnya umur (Robbin,
2006). Akan tetapi, hasil penelitian lain dan
didukung pendapat Gibson (1996) dalam
Suratun (2008), mengemukakan bahwa pekerja
yang lebih tua dianggap lebih profesional dan
kerjanya efisien dan efektif karena pengalaman
• Tingkat Pendidikan.
Menurut Usman dan Tafal (2002) , bahwa tingkat pendidikan dapat
mempengaruhi motivasi perawat dalam penerapan proses keperawatan
karena (Gibson (1996) dalam Suratun, 2008) mengemukakan tingkat
pendidikan yang tinggi umumnya menyebabkan seseorang lebih mampu dan
bersedia menerima tanggung dan menurut Siagian (2002) tinggi pendidikan
mempengaruhi seseorang dalam memanfaatkan pengetahuan dan
keterampilan.

• Lama Kerja.
Hal ini sesuai dengan pendapat Robbins (2006) dalam Suratun (2008) yang
menyatakan makin lama seseorang bekerja berpengaruh terhadap kinerja
perawat dalam pendokumentasian proses keperawatan yang semakin
terampil dan berpengalaman sehingga mencapai tingkat kepuasan akhir
• Pelatihan.
pelatihan merupakan bagian dari proses
pendidikan untuk peningkatan pengetahuan
dan keterampilan kerja. Pelatihan membawa
pengaruh positif dalam kinerja perawat dalam
pendokumentasian keperawatan
(Fizran&Mamdy (2000) , Soetisno&
Christophora, 2000), Notoatmodjo (2003))
 Tujuan
Menurut Ali (2010) , tujuan dari pendokumentasian keperawatan
• Mencegahterjadinyatumpangtindih,kesalahaninformasi dan informasi
yang tidak lengkap dalam pemberianasuhankeperawatan
• menciptakankoordinasi yang
baikantartenagakesehatandenganadanyadokumentasikeperawatanyang
efektif
• Adanyakeefektifan dan efisiensikinerjatenaga perawat
• Klienterhindardarimalpraktik
• Kualitasperawatanpdaklienterjamin karena
adanyadokumentasikeperawatan yang
menyediakaninformasiberdasarkan data-data ilmiah
• Tersedianya perawat darisuatukeadaanyang
memerlukanpenanganansecara hukum
 Manfaat
Menurut Ali (2009), manfaat dari pendokumentasian keperawatan
• bagiklien
Klienmendapatkanperawatan yang tepat, efisien dan berkualitas karena
asuhankeperawatandiberikantelahdisusunberdasarkankebutuhanklienmelaluianalisis data yang
ada, rumusanmasalah dan, diagnosis keperawatan yang tepat, adanyarencanakeperawatan
yang terarah, serta evaluasi tindakankeperawatansecaraberkala
• bagitenaga perawat
Dokumentasikeperawatandapatmeningkatkankemandirian perawat,
sertapelaksanaantindakankeperawatan tidak bergantungdenganprofesi lain.
Sehinggadapatmenciptakankepuasanbagiindividu sebagai perawatapabilaberhasildalam
melaksanakantindakanasuhankeperawatan
• bagiinstitusi
Adanyadokumentasikeperawatan yang tepat dan efektifdapatmemberikanmanfaarbagiinsitusi.
Dari segiklien yang merasapuas akan asuhannya, sehinggatenagakesehatan memiliki
motivasikerja yang tinggi. Denganbegitu, institusi akan mendapatkan citra yang
baikdimatamasyarakat. Sehinggakeuntunganmeningkat.