LAPORAN DIVISI VK PAGI

RABU 26/02/2020
Irma, Wajul, Intan, Yusholliya

Jumlah Pasien 1
 PASIEN 1
(PARTUS SPONTAN)

DPJP

dr. Daniel H. Usmany, Sp.OG

Nama Ny. R. D/35 tahun/Polimak/229471/ KPS
Tanggal MRS: 26-02-2020 jam 12: 00WIT

KU Mules-mules yang dirasakan semakin sering dan bertambah kuat

RPS Pasien G4P2A1 merasa hamil 9 bulan datang dengan keluhan mules-mules yang
dirasakan semakin sering dan bertambah kuat ± 5 jam SMRS disertai lendir
bercampur darah dari jalan lahir (+). keluar air-air dari jalan lahir (-), gerakan
janin dirasakan aktif (+). Keputihan saat hamil (-), gatal (-), bau (-), demam
(-).

HPHT: -/06/2019 TP: -/03/2020 (UK: 39 minggu)

R.Kontrol ANC: 2x (UK: 20 minggu) SpOG:1x (UK: 30 minggu)
Kehamilan TT: 1x

RPD Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Ginjal (-), Asma (-), Alergi (-)

RPK Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)
R. Menstruasi
Menarche umur 13 tahun, lamanya haid 3 hari, siklus haid 28 hari, nyeri haid

(-)
R Pernikahan Menikah SAH
Riw. Obs G4P2A1
I 2007/ RS/Spontan/ Bidan/ lakilaki/3000/Hidup
II 2013/RS/ Spontan/ Bidan / lakilaki /2500/Hidup
III 2014/Abortus/3 bulan/Kuretase/RS
IV Hamil Ini
R. KB : -
R. Sosek : Suami : 36 tahun/SMA/ Petani
Istri : 35 tahun/SMA/ IRT
PF : Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
BB 65 kg, TB 160 cm
St. Gen : TD = 110/60mmHg, N: 82x/m, R: 20x/m, SB:36,5C, SpO2: 98%
Dalam batas normal

: TFU : 32 cm
LA : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, penurunan kepala 1/5
DJJ : 135 dpm
HIS : 3/10’/40”
St. Obs TBBJ : 3255 gr (Johnson-Toshack)
Vulva/Vagina : tidak ada kelainan
Portio : Tipis, lunak, arah axial
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : (+)
Station : kepala, station +2, UUK kanan posterior
CTG : Tidak dilakukan
USG : Tidak dilakukan
Lab :
LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 11,4 11.0 - 14.7 g/dL
Hematokrit 36,5 35.2-46.7 %
Leukosit 7,8 3.37 - 8.38 x 103 Unit/Liter
Trombosit 150 140 - 400 x 103 Unit/Liter
Eritrosit 4,0 3.69 – 5.46 x 106 Unit/Liter
HBsAg Non reaktif Non reaktif

Diagnosa : G4P2A1 Parturien aterm Kala I fase aktiff

Penatalaksanaa : • Rencana persalinan spontan
n • Observasi kemajuan persalinan /1 jam
• Observasi DJJ dan HIS / 30 menit
• Observasi KU dan TTV / 1 jam
 13:00 ±1 Jam kemudian

S : Ketuban Pecah Spontan

O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD : 110/70 mmHg, N: 98 x/m, RR: 22 x/m, SB : 36,6C
Status Gen: dalam batas normal

St. Obs LJ : Memanjang, punggung kanan, letak kepala, presentasi kepala 0/5
DJJ : 148 dpm
Kontraksi : 4/10’/45”
V/V : tidak ada kelainan
Pembukaan : lengkap
Ketuban : (-) sisa ketuban jernih
Stasion : Kepala, Stasion +4, UUK kanan anterior

A : G4P2A1 Parturien aterm Kala II

P : • Pimpin ibu meneran saat datangnya HIS

• Observasi DJJ dan HIS /5 menit
• Observasi KU dan TTV /1 jam
 Laporan Partus Spontan
 Ibu dipimpin meneran sesuai
datangnya HIS  Jam 13 : 15 WIT Lahir bayi laki-
 Kepala janin turun sesuai sumbu laki, BB 3200g, PB 49 cm, AS
jalan lahir sehingga tampak di vulva menit 1:8 ; AS menit ke-5: 9
 Tampak suboksiput dibawah simpisis.  Tali pusat dijepit dan dipotong
Dengan suboksiput sebagai  Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
hipomoklion, kepala mengadakan  Dilakukan peregangan tali
defleksi maksimal sehingga berturut- pusat terkendali
turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan  Jam 13:25 WIT lahir spontan
seluruh kepala plasenta lengkap
 Hidung dan mulut dibersihkan  Lakukan massase fundus
dengan kassa uteri, kontraksi baik
 Dengan pegangan biparietal, tarikan
 Perineum Utuh
kebelakang dan ke depan, dilahirkan
bahu depan dan belakang, dan
kemudian seluruh lengan
 Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan
belakang, kemudian seluruh tungkai
15:00 ± 2 jam kemudian (Post partum)
BAK spontan, perdarahan aktif minimal, produksi ASI (+), payudara:
S :
puting susu menonjol
KU : Tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis
O :
TD : 120/80 ; N : 80 x/m ; R:20 x/m ; SB :36,7℃ ; SpO2: 99%

Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat
V/V : tidak ada kelainan, perdarahan aktif minimal

A : P3A1 Partus Maturus Spontan

- Edukasi ASI Eksklusif
P : - Edukasi KB