Laporan Jaga

4 maret 2020

Supervisor Jaga:
dr. Bistok Sihombing, Sp.PD
Tim Jaga:
dr. Nancy, dr. Soraya, dr. Ainun, dr. Jessica, dr, Faried
 Identitas Pasien

• Nama : Ny. K
• Umur : 68 tahun
• MR : 80.67.23
• Alamat : Padang Lawas Utara
• Status : Menikah
• Bayar : BPJS
 WAKTU /JAM KEGIATAN URAIAN

11.25 wib Pasien diterima di IGD Dilakukan Primary survey

Airway (A) : bebas

Breathing (B) : spontan 28x/menit
Circulation (C) : TD 160/90 mmHg,
nadi 112x/menit regular
isi cukup
Disability : GCS 15 (E4V5M6)

dipasang akses vaskular, membuat

permintaan laboratorium, foto toraks

DPJP : dr. Rahmad Isnanta, Sp.PD K-KV

Anamnesis
Keluhan Utama: Sesak Nafas
• Sesak nafas dialami oleh pasien sejak 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit dan dirasakan memberat dalam 1 minggu ini. Awalnya sesak nafas
hanya dirasakan ketika pasien melakukan pekerjaan berat seperti
berjalan jauh. Namun lama kelamaan Sesak nafas juga dirasakan saat
melakukan aktifitas ringan seperti berjalan kekamar mandi. Sesak nafas
tidak berhubungan dengan cuaca. Sesak nafas juga dirasakan saat pasien
berbaring, sehingga pasien harus menggunakan 2-3 bantal saat tidur
untuk mengurangi sesaknya. Riwayat terbangun pada malam hari karena
sesak / batuk dijumpai. Riwayat nafas berbunyi tidak dijumpai. Riwayat
nyeri dada tidak dijumpai. Pasien juga mengeluhkan kaki bengkak yang
dialami pasien 2 minggu ini.
• Batuk dan demam tidak dijumpai, mual dan muntah tidak dijumpai.
Lemas dijumpai. BAB dalam batas normal, pasien mengaku sudah sejak
lama BAK tidak dapat ditahan dan sering keluar dengan sendirinya. BAK
berpasir maupun berdaraha disangkal. Volume urin 1500 cc/24 jam .
• Pasien juga mengeluhkan sudah beberapa bulan
belakangan ini menjadi sulit untuk memulai tidur.
• Pasien sebelumnya memiliki riwayat penyakit jantung dan
1 minggu yang lalu sempat dirawat dirumah sakit dan
dikatakan mengalami pembesaran jantung.
• Riwayat hipertensi Sudah dialami oleh pasien sejak 5 tahun
belakangan dan Sudah diberikan obat darah tinggi namun
pasien tidak rutin mengkonsumsi obatnya.
• Riwayat DM tipe 2 dijumpai pada pasien. Hal ini sudah
lama diketahui oleh pasien dengan riwayat gula darah
tertinggi 500, Namun pasien tidak rutin minum obat
sebelumnya. Sejak 1 minggu lalu pasien mengaku diberikan
suntikan insulin 3x sehari 18 unit.
WAKTU/ URAIAN
JAM
17.10 WIB Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik
Sens : CM, nadi 112x/menit reguler, t/v cukup, frekuensi napas 36 x/menit,
TD 160/90 mmHg, temp 36.40C.
BB 70 kg. TB 150 cm (IMT 28, Obesitas)
Kulit : tidak tampak kelainan
Kepala : tidak ada deformitas, benjolan (-), nyeri tekan (-)
Rambut : warna hitam,tidak mudah dicabut
Mata : nodul (-), edema palpebra inferior (-), konjungtiva palpebra
inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, diameter 2-3 mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : daun telinga normal, liang telinga normal, membran timpani
intact
Hidung : deformitas (-), deviasi (-), nyeri tekan area sinus paranasalis (-)
Mulut : mukosa normal, ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Leher : JVP R+5 cmH2O, distensi vena leher (+)
tiroid : pembesaran (-), nodul (-) thrill (-), pembesaran KGB (-)
WAKTU/ URAIAN
JAM
Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat,
- Palpasi : iktus kordis teraba 1 cm lateral LMCS, thrill (-), lifting (-),
heaving (-)
- Perkusi : Batas jantung kanan linea parasternalis kanan.
Batas jantung kiri 1 cm lateral LMCS sela iga V
Batas jantung atas ICS II
- Auskultasi : auskultasi sambil meraba pulsasi arteri karotis: regular.
pada linea parasternalis kanan ICS 2 : A2>A1
Pada linea parasternalis kiri ICS 2 : P2>P1
Pada linea parasternalis kiri ICS 4-5 : T1>T2
Pada linea midclavicula kiri ICS 4-5 : M1>M2
Murmur (-), gallop dijumpai.
Toraks anterior
• Inpeksi : simetris fusiformis, lesi (-), pola napas reguler, retraksi
interkostal (-), spider nevi (-).
• Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema subkutis (-), nyeri tekan (-),
Stem fremitus sulit dinilai
• Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Batas paru - hati relatif/absolut : ICS V/VI dekstra
Batas paru - lambung pada ICS VI
• Auskultasi :
• SP : vesikular
• ST : Ronkhi basah basal pada lapangan paru kanan dan kiri
WAKTU/ KEGIATAN URAIAN
JAM

Toraks posterior
• Inpeksi : benjolan (-), kelainan tulang belakang (-)
• Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema
subkutan (-)
Stem fremitus sulit dinilai
• Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
P1=P2 sonor
P3=P4 redup
P5 sonor
P6 sonor
Auskultasi :
• SP : Vesikular
• ST : Ronkhi basah basal pada kedua lapangan
paru
WAKTU/JAM KEGIATAN URAIAN
Abdomen:
- Inspeksi : simetris
- Auskultasi : bunyi usus (+) normal
- Perkusi : timpani
- Palpasi : soepel, Hepar dan Lien tidak
teraba
Nyeri ketok costovertebra Angle (-)

Ekstremitas:
Superior : akral hangat, ptechie (-), edema (-/-),
purpura(-), sianosis (-), koilonikia(-), eritema
palmaris(-),
Inferior : akral hangat,ptechie (-), edema (+/+),
purpura(-), sianosis (-)
 Hematologi Rutin
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Rujukan
Hb g/dl 13.1 13-18
Leukosit /μl 7.330 4,000-11,000
Ht % 40 39-54
Trombosit /μl 398.000 150,000-450,000
MCV fL 86 81-99
MCH pg 29,1 27-31
MCHC g/dL 32,1 21-37
Neutrofil % 69,6 50-70
Limfosit % 20,1 20-40
Monosit % 7,6 2-8
Eosinofil % 1,40 1-3
Basofil % 0,5 0-1
Kesan: Normal
 Kimia Klinik
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

Ginjal
Ureum mg/dL 86 18-55
Kreatinin mg/dL 1.88 0.7-1.3
Kimia
Natrium mEq/L 139 135-155
Kalium mEq/L 4.0 3.5-5.5
Klorida mEq/L 105 96-106
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah mg/dl 507 <200
Sewaktu
Kesan : Hiperglikemia
 Analisa Gas Darah
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

pH 7.380 7.35-7.45
pCO2 mmHg 33 38-42
pO2 mmHg 160 85-100
HCO3 U/L 19,5 22-26
Total CO2 U/L 20,5 19-25
BE U/L -5,1 (-2)-(+2)
Saturasi O2 % 99.0 95 - 100
FOTO THORAX • Ro. Thoraks.
• Identitas (+), side marker +),
Posisi AP.
• Kontras cukup, Iga memotong
diafragma pada ics V anterior,
kesan inspirasi maksimal,
vertebra torakal terlihat samar,
klavikula sejajar, sternum tepat
berada di tengah
• Trakea deviasi (-), Bone :
intact, Jantung : CTR 69%
• Pulmo : infiltrat (-) lap,
corakan bronkovaskuler
bertambah pericardial kanan
dan kiri
• Sudut costophrenicus kanan
dan kiri lancip
• Diafragma : tidak mendatar
• Kesan: Kardiomegali +
edema paru akut
 EKG

Irama sinus rhytm, Normo Axis , gel. P duration 0,08 s, P wave Normal, PR
interval 0.16 s, QRS rate 112x / i, QRS duration 0.08 s, T inverted di lead I,
AVL, V3-V5, LVH (+), RVH (-), LBBB (-),RBBB (-), VES(-)
Kesan :Sinus Takikardi
NO MASALA PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
H MONITORING
1 CHF FC III Anamnesis Rencana diagnostik : klinis membaik,
- IV ec Dyspnoe (+) 1 bulan SMRS, DOE -profil lipid Frek nafas
HHD (+),Riwayat menggunakan 2-3 -Echocardiografi menurun
bantal saat tidur untuk Rencana Terapi: Fungsional class
mengurangi sesak dijumpai. • Tirah baring semi fowler membaik
PND (+). • Balans cairan target -250
pada pemeriksaan fisik : • O2 2-4 l/i
Nafas: 28 x/i • Diet jantung III
Leher :TVJ R+3 cmH2O - IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/I mikro
Distensi vena leher (+) - Inj. furosemide 1 amp/12jam
paru : - Ramipril 1x5 mg
auskultasi - Amlodipine 1x10mg
SP : vesikuler Restriksi cairan
ST : ronkhi basah basal di kedua
lapangan paru Jantung :
batas jantung kiri LCMS sinistra
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING
2. Hipertensi Anamnesa: Rencana Diagnostik: TD darah <150/90
stg 2 Riwayat hipertensi Sudah Urinalisa
dialami oleh pasien sejak 5
tahun belakangan dan Rencana Terapi:
Sudah diberikan obat darah - Diet rendah Garam
tinggi namun pasien tidak - Amlodipine 1x10mg
rutin mengkonsumsi - Ramipril 1x5mg
obatnya.

Pemeriksaan Fisik:
TD: 160/90 mmHg
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING
3. AKI Std I dd Hasil Pemeriksaan Rencana Diagnostik: Perbaikan hasil
CKD laboratorium: - Urinalisa laboratorium
Ureum: 86 - RFT/3hari
Creatinine: 1,88 - USG ginjal dan saluran kemih

Rencana Terapi:
- Atasi penyakit dasar
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING
4. DM Tipe 2 Anamnesa: Rencana Diagnostik: KGDN < 126
Riwayat DM tipe 2 dijumpai KGDN, KGD2JPP, HbA1C KGD2PP < 200
pada pasien. Hal ini sudah HbA1C < 6,5
lama diketahui oleh pasien Rencana Terapi:
dengan riwayat gula darah - Diet DM 1750 kkal
tertinggi 500, Namun pasien - Novorapid 3x18IU
tidak rutin minum obat
sebelumnya. Sejak 1 minggu
lalu pasien mengaku
diberikan suntikan insulin 3x
sehari 18 unit.

Pemeriksaan Lab:
GDS: 507 mg/dL
N MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET
O DAN
MONITORI
NG

5 Syndroma Anamnesis : Rencana : Klinis dan

geriatri BAK sulit ditahan dan sering - Barthel Index, MMSE, Laboratorium
(Insomnia, keluar dengan sendirinya. Skor Depresi
Inkontinensia Pasien juga mengeluhkan sulit
uri) untuk memulai tidur, dan bila Terapi :
terbangun di malam hari sulit - Psikoterapi
untuk tidur kembali. - Bladder training
TERIMA KASIH