Laporan Kasus

Hematochezia

Pamela Rita Sari

I4061172080

Pembimbing :
dr. Amanda, Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Sutan Syr. Alkadrie
Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
2019
Identitas Pasien

– Nama : Ny. R
– Tanggal Lahir : 29 Juli 1974
– Usia : 45 Tahun
– Jenis Kelamin : Perempuan
– Alamat : Jl. Dasa Sila Laut, Sungai Beliung, Pontianak Barat
– Agama : Islam
– Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Anamnesis

– Keluhan Utama : BAB disertai darah

– Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan BAB disertai darah sejak ± 3 minggu SMRS.
Semakin hari darah yang keluar dirasakan semakin banyak, kurang lebih 100-200
cc. Bersamaan dengan keluhan tersebut, terdapat benjolan kecil di tepi anus yang
jika ditekan terasa nyeri. Pasien juga mengeluh badan semakin terasa lemah
meski sudah makan, pusing dan mual. Kebiasaan makan yang kurang berserat.
Keluhan lain seperti demam (-), sesak (-), batuk (-), pilek (-). Riwayat HT (-),
Kolesterol (-), DM (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
– Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

– Tidak ada riwayat penyakit keluarga dengan keluhan yang serupa

Riwayat Penyakit Kebiasaan, Sosio-Ekonomi

dan Lingkungan
– Pasien memiliki kebiasaan makan tida teratur dan makan makanan yang kurang
berserat, aktivitas sehari-hari pasien sebagai ibu rumah tangga yang tinggal
bersama suami dan anak-anaknya.
Tanda-Tanda Vital

– Kesadaran : Compos Mentis

– GCS : E4V5M6
– KU : Tampak Sakit Sedang
– Tekanan Darah : 130/80 mmHg
– Frekuensi Nadi : 82 x/menit, reguler
– Frekuensi Napas : 20 x/menit
– Suhu : 36,9oC
Status Generalis

– Kepala : Normosefali
– Mata : Konjungtiva anemis (+/+) , sklera ikterik ( -/-)
– Telinga : sekret (-), darah (-)
– Hidung : sekret (-), darah (-), deviasi septum (-)
– Mulut : Hygiene baik, gusi berdarah (-), Bibir sianosis (+)
– Leher : pembesaran KGB (-), peningkatan jvp (-)
– Thorax : simetris, retraksi (-)
– Pulmo : SND Vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
– Cor : S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
– Abdomen : Soepel, timpani, BU(+)N
– Ektremitas : akral hangat, crt <2”, edema (-/-)
– Genetalia : tidak diperiksa
– Anus : terdapat benjolan kecil dibagian tepi
 HASIL PEMERIKSAAN FISIK ANUS

• Terdapat benjolan kecil ditepi

anus dengan ukuran 2cm,
konsistensi kenyal dan sedikit
tampak tanda peradangan, nyeri
jika ditekan.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Waktu pemeriksaan tanggal 19-

Januari-2019

Leukosit : 4.400/µl
Hb : 4,7 g/dl
Hematokrit : 16,7 %
Trombosit : 174.000 µl
GDS : 97 mg/dl
Kesan:
Urea : 18 mg/dl - normal
Creatinin : 0,58 mg/dl
SGOT : 21 U/L
SGPT : 15 U/L
Diagnosis Kerja

Hematochezia
 Follow Up
TANGGAL S O A P
21/01/2019 Tiap BAB keluar TD : 120/80 mmHg Hematochezia - IVFD Asering 20 tpm
darah, benjolan HR : 78 x/menit Anemia - Inj. Asam tranexamat 500 mg / 8 jam
ditepi anus masih RR : 20 x/menit - Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
nyeri. T: 36,9 ° C - Transfusi PRC 1000 cc
22/01/2019 Tiap BAB keluar TD : 120/80 mmHg Hematochezia - IVFD Asering 20 tpm
darah, benjolan HR : 76 x/menit Anemia - Inj. Asam tranexamat 500 mg / 8 jam
ditepi anus masih RR : 20 x/menit - Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
nyeri. T: 36,6 ° C - Transfusi PRC 1000 cc
- Rencana kolonoskopi
23/01/2019 Tiap BAB keluar TD : 120/80 mmHg Hematochezia - IVFD Asering 20 tpm
darah, benjolan HR : 76 x/menit Anemia - Inj. Asam tranexamat 500 mg / 8 jam
ditepi anus masih RR : 20 x/menit - Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
nyeri disertai mual. T: 36,6 ° C - Inj. Metoclopramide 10 mg / 8 jam
- Transfusi PRC 1000 cc
Hasil pemeriksaan darah rutin : - Rencana kolonoskopi
HB : 10,6 g/dL - Cek ulang darah rutin
HCT : 34,3 %
MCV : 70,0 fL
MHC : 21,6 pg
MCHC : 30,9 g/dl
Lainnya : dbn
 Follow Up
TANGGAL S O A P
24/01/2019 BAB keluar darah TD : 110/70 mmHg - Hematochezia - IVFD Asering 20 tpm
sudah berkurang, HR : 82 x/menit - Anemia - Inj. Asam tranexamat 500 mg / 8 jam
nyeri benjolan RR : 20 x/menit - Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
ditepi anus sudah T: 36,9 ° C - Transfusi PRC 1000 cc
berkurang, badan - Pemeriksaan kolonoskopi
sedikit lemah.

25/05/2018 BAB berdarah TD : 120/80 mmHg - Hemorroid - IVFD Asering 20 tpm

membaik, nyeri HR : 76 x/menit - Anemia - Inj. Asam tranexamat 500 mg / 8 jam
benjolan ditepi RR : 20 x/menit - Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
anus membaik. T: 36,6 ° C
Hasil Kolonoskopi

Kesimpulan : Hemorroid interna grade 1 dan hemorroid eksterna

Thankyou 