Bed Site Teaching

Achmad Farhan 12100118557

Arya Maheswara 12100118629

Preseptor :

Panca Bagja M, dr., Sp. THT-KL

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

SMF THT-KL RSUD AL-IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

S
 Identitas Pasien

 Nama : Ny. S
 Usia : 24 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Banjaran
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Agama : Islam
 Tanggal Periksa : 9 Maret 2020
 Keluhan Utama

Hidung kanan dan kiri tersumbat sejak 3 bulan yang

lalu
 Anamnesis

Pasien perempuan datang ke poliknilik THT RS Al-Ihsan Bandung dengan

keluhan hidung kanan dan kiri tersumbat sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan
muncul secara tiba-tiba dan dirasakan hilang timbul. Pasien mengatakan
keluhan hidung tersumbat semakin memburuk ketika malam hari, dan
berkurang ketika siang hari. Pasien mengatakan keluhan tersebut membuat
pasien menjadi sulit utuk tidur. Pasien mengatakan keluhan ini baru pertama
kali dirasakan pasien.

Keluhan pada pasien disertai adanya nyeri kepala, dan kesulitan bernapas.
Keluhan nyeri kepala dan sulit bernapas muncul ketika keluhan hidung
 Pasien menyangkal adanya demam, bersin berulang, berair, sering gatal pada
hidung. Menyangkal adanya nyeri pada bagian wajah. Menyangkal keluhan
tersebut muncul saat ada makanan yang beraroma menyengat, pedas, bau parfum
yang menyengat, saat cuaca dingin. Menyangkal adanya gangguan penciuman,
keluar sekret hijau atau bening pada hidung, keluarnya cairan dari hidung yang
berbau busuk. Menyangkal adanya nyeri atau rasa penuh pada telinga, telinga
berdenging, keluarnya cairan dari telinga. Pasien menyangkal adanya riwayat
alergi, penyakit asma, penyakit alergi pada keluarga dan trauma kepala atau
wajah. Menyangkal mengkonsumsi obat anti nyeri dalam waktu yang lama.
Menyangkal menggunakan alat-alat kontrasepsi.
 Pasien mengatakan menggunakan obat tetes hidung selama 6
hari, diberikan sebanyak 1-2 kali dalam sehari. Saat ini pasien
merasakan apabila tidak diberikan obat tetes hidung keluhan
hidung tersumbat kembali dirasakan. Pasien sebelumnya berobat
ke dokter di klinik sekitar 3 minggu yang lalu, kemudian pasien
diberikan obat oral oleh dokter, ketika obat oral tersebut habis
pasien membeli sendiri obat tetes hidung di apotik tanpa
menggunakan resep dokter.
Pemeriksaan Fisik
Kesan Sakit : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
BB : tidak dilakukan
TB : tidak dilakukan
BMI :-
Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, regular, equal, isi cukup
Suhu : 36,5 Co
Pernapasan : 20 kali/menit
 Status Generalis
Kepala : Normocephal, rambut tidak mudah rontok
Mata
◦ Letak : Simetris
◦ Palpebra : Normal
◦ Konjungtiva : Anemis -/-
◦ Sklera : Ikterik -/-
◦ Kornea : Normal
◦ Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm, refleks cahaya
langsung
& tidak langsung +/+
Leher : KGB: tidak membesar , Abses : tidak ada, Kaku kuduk (-), Deviasi
Thorax : Bentuk dan gerak : simetri, Retraksi dinding dada (-)
Cor : BJ murni regular, Murmur (-), Gallop (-), PMI ICS 5 Midclavicle
Pulmo : VBS kiri = Kanan, Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Datar lembut, Hepar/Lien tidak teraba, Bising usus (+)
normal, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), Pekak
pindah (-),
Pekak samping (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-/-), Sianosis (-/-)
Neurologis: Refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)
 Status Lokalis Telinga
Auris
Bagian Kelainan Dextra Sinistra
Preaurikula Kongenital Tidak ada Tidak ada
Radang & tumor Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Aurikula Kongenital Tidak ada Tidak ada
Radang & tumor Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada
Postaurikula
Kongenital Tidak ada Tidak ada
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Fistula Tidak ada Tidak ada
Fluktuasi Tidak ada Tidak ada
 CAE Kongenital Tidak ada Tidak ada
Kulit Tenang Tenang
Sekret Tidak ada Tidak ada
Serumen Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Tidak ada

Membrana Timpani Warna

Intak putih keabuan Putih keabuan
Refleks cahaya Intak Intak
Perforasi (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
(-) (-)
 Auris
Bagian Kelainan Dextra Sinistra
Tes Pendengaran
Rinne Test + +
Webber Test Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Swabach Normal Normal
 Status Lokalis Hidung
Nasal
Pemeriksaan
Dextra Sinistra
Keadaan Luar Bentuk & ukuran Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Mukosa Normal Normal
Sekret Tidak ada Tidak ada
Rhinoskopi Concha Inferior Hipertrofi Hipertrofi
Anterior
Septum Tidak ada deviasi
Polip/tumor Tidak ada Tidak ada
Pasase udara +, baik +, baik
Rhinoskopi Posterior Mukosa
Koana
Sekret Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Polip
 Status Lokalis Rongga Mulut
Bagian Kelainan Keterangan
Mulut Mukosa mulut Tenang, tidak hiperemis
Lidah Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah
Palatum molle Tenang, simetris
Gigi geligi Caries (-)
Uvula Simetris
Halitosis Tidak ditemukan
Tonsil Mukosa Normal/Normal
Besar T1/T1
Kripta Tidak melebar
Detritus -/-

Faring Mukosa Tenang, tidak hiperemis

Granula Tidak ditemukan
Post nasal drip Tidak ditemukan
 Maksilofasial
Bagian Kelainan
Bentuk Simetris
Parese N. kranialis -
Inspeksi Sinus Tidak membengkak
maksila dan frontalis
Tes palpasi dan tidak nyeri
perkusi di wajah
(sinus maksila/sinus
frontalis)
Alergic shiner Tidak ada
Allergic salute Tidak ada
Allergic crease Tidak ada
 Leher

Bagian Kelainan
Kaku kuduk -
KGB Tidak ada pembesaran
KGB
Tiroid Tidak ada pembesaran
Massa/benjolan Tidak ada
 Resume

Seorang perempuan berusia 24 tahun datang ke poliknilik THT RS Al-Ihsan

Bandung dengan keluhan hidung kanan dan kiri tersumbat sejak 3 bulan yang lalu.
Keluhan muncul secara tiba-tiba dan dirasakan hilang timbul. Pasien mengatakan
keluhan hidung tersumbat semakin memburuk ketika malam hari, dan berkurang
ketika siang hari. Pasien mengatakan keluhan tersebut membuat pasien menjadi
sulit utuk tidur. Pasien mengatakan keluhan ini baru pertama kali dirasakan pasien.
Keluhan pada pasien disertai adanya nyeri kepala, dan kesulitan bernapas. Pasien
mengatakan menggunakan obat tetes hidung selama 6 hari, diberikan sebanyak 1-
2 kali dalam sehari. Saat ini pasien merasakan apabila tidak diberikan obat tetes
hidung keluhan hidung tersumbat kembali dirasakan.
 Resume (con’t)

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis,

keadaan umum tampak sakit ringan, pada pemeriksaan lokalis
hidung didapatkan hipertrofi concha inferior bilateral
 Diagnosis Banding

 Rhinitis Medikamentosa

 Rhinitis Vasomotor
 Diagnosis kerja

Rhinitis medikamentosa
 Penatalaksanaan

Non Farmakologi:

 Edukasi

 Hentikan pemakaian obat tetes hidung

 Olahraga secara rutin

Farmakologi

 Kortikosteroid intra nasal: Budesonide 1x spray/hari minimal 2

minggu

 Obat dekongestan oral: Pseudoephedrine tab 60 mg 3-4x (max

240mg per hari)

Prognosis
Ad Vitam : ad bonam

Ad Functionam : ad bonam

Ad Sanationam : ad bonam
TERIMA KASIH