KELEMAHAN OTOT DASAR PANGGUL:

FAKTOR RISIKO UNTUK KEKAMBUHAN

PROLAPS DINDING ANTERIOR VAGINA
Jeffrey S. Schachar, Hemikaa Devakumar, Laura Martin, Sara Farag, Eric A.
Hurtado,  G. Willy Davila 
 

Oleh:
Kevin Prasetya R
I4A013045
Vivi Arfiani Ahmad
I4A013219
Reza Puteri Ramadhan
Pembimbing
I4A013232
dr. Ihya Ridlo Nizomy, M.Kes,
Sp.OG(K)
PENDAHULUAN
 Prolaps organ panggul (POP) adalah suatu
kondisi yang jarang dilaporkan, hingga
75% wanita mengalami prolaps vagina
pada berbagai tingkat.

 Studi berbasis populasi memperkirakan

risiko sebesar 11-19% dalam seumur
hidup untuk menjalani operasi POP dan
dinding anterior vagina adalah lokasi
yang paling umum.

 Prolaps berulang setelah perbaikan

jaringan asli transvaginal terjadi sekitar
38% dari seluruh pasien, 20% pasien
memiliki kesadaran subyektif tentang
prolaps setelah operasi, dan 5% akan
PENDAHULUAN

 Faktor risiko paling konsisten untuk prolaps primer

termasuk persalinan pervaginam, usia lanjut dan
peningkatan indeks massa tubuh (IMT). 

 Penopang anatomi organ panggul terutama terdiri oleh otot-

otot dasar panggul dan sekumpulan jaringan
ikat. Kelemahan atau disfungsi pada keduanya dapat
menyebabkan hilangnya penopang dan terjadi prolaps. 
PENDAHULUAN

 Kelemahan PFM telah dikaitkan dengan peningkatan risiko

rekurensi POP dan perlunya operasi ulang dalam waktu
singkat. Namun, berdasarkan tinjauan sistematis terbaru,
satu-satunya faktor risiko yang secara konsisten terkait
dengan kekambuhan prolaps adalah stadium prolaps pra
operasi.

 Faktor risiko lain yang dilaporkan adalah usia yang lebih

muda saat operasi, riwayat keluarga prolaps, genital hiatus
yang membesar, avulsi otot levator dan PFM yang lemah.
PENDAHULUAN

 Penilaian kualitas kontraksi PFM dapat dilakukan

dengan palpasi, ultrasound atau elektromiografi.  Selain
itu, beberapa instrumen telah digunakan untuk mengukur
kekuatan PFM secara objektif, termasuk perineometer,
dynamometer, kateter balon bertekanan dan Colpexin
sphere.

 International Continence Society (ICS) dan International

Urogynecological Association (IUGA) mencatat bahwa
tidak ada teknik standar untuk kuantifikasi kontraksi PFM.
TUJUAN

Untuk menentukan apakah kelemahan PFM pra

operasi adalah prediktor kambuhnya prolaps dinding
anterior vagina (AVWP) pada subyek yang menjalani
operasi rekonstruksi primer untuk AVWP

Hipotesis: pasien dengan kekuatan PFM pra operasi

yang lebih kuat akan memiliki kejadian kekambuhan
yang lebih sedikit dari pada pasien dengan PFM yang
lebih lemah.
ALAT DAN METODE

 Tinjauan retrospektif dari basis data uroginekologi yang

dijaga secara prospektif komprehensif dilakukan untuk
semua pasien yang menjalani operasi rekonstruksi vagina
terutama AVWP di satu institusi yang diikuti setidaknya 40
minggu pasca operasi. 

 Pada setiap pertemuan pasien, data dikumpulkan ke dalam

basis data elektronik, Setiap entri yang dipertanyakan atau
hilang ditinjau dan diverifikasi melalui rekam medis. 
ALAT DAN METODE

 Wanita berusia di atas 18 tahun terutama dengan AVWP

dilibatkan dalam penelitian ini. 
 Subyek dengan prolaps kompartemen apikal atau posterior
dapat dimasukkan dalam penelitian ini jika prolaps apikal
atau posterior kurang dari prolaps kompartemen anterior.
 Subyek dikecualikan jika mereka memiliki riwayat kanker
pada panggul atau operasi uroginekologi sebelumnya untuk
prolaps vagina atau inkontinensia urin (termasuk
suburethral sling atau urethral bulking agent). 
 Subyek dieksklusi jika operasi rekonstruksi pelvis primer
pasien meliputi transvaginal synthetic mesh kit,
ALAT DAN METODE

 Tingkat kegagalan ditentukan oleh gabungan dari hasil

subyektif dan obyektif. 

 Kegagalan secara anatomis didefinisikan secara objektif

sebagai sistokel yang lebih dari grade 2 menggunakan
sistem Baden-Walker atau skor “Ba” nol atau lebih besar
menggunakan sistem kuantifikasi Prolaps Organ Panggul
(POP-Q).
ALAT DAN METODE

 Berdasarkan pemeriksaan kompartemen anterior, subyek

didikotomisasi sebagai kegagalan obyektif atau tidak. Selain itu, di
setiap kunjungan paska operasi, pasien melaporkan kepuasan
subyektif secara global menggunakan skor peningkatan kepuasan
pasien yang sudah divalidasi.

 Kegagalan subyektif ditentukan oleh laporan “memburuk” atau “tidak

membaik” pada sebuah skala 5 poin “memburuk”, “tidak membaik”,
“agak membaik”, “sangat membaik” dan “sembuh”.

 Pasien yang menjalani operasi berulang atau perawatan tambahan

untuk kekambuhan prolaps anterior juga dianggap sebagai
ALAT DAN METODE

Hasil utama merupakan gabungan dari hasil subyektif dan objektif,

seperti yang direkomendasikan oleh Barber et al. Kegagalan
gabungan didefinisikan sebagai gabungan kedua kegagalan subyektif
dan obyektif, seperti yang masing-masing dijelaskan sebelumnya,
atau perlunya pengobatan lebih lanjut untuk prolaps anterior
ALAT DAN METODE
 Kekuatan PFM dinilai melalui palpasi, diukur berdasarkan
kekuatan dan durasi kontraksi otot, dan diberi nilai angka
berdasarkan skala Oxford yang dimodifikasi.
 Dalam upaya untuk mengurangi sifat subyektif pemeriksaan,
subyek dibagi menjadi tiga kelompok.
 Pasien dengan skor Oxford dimodifikasi nol dinilai tidak
memiliki kekuatan PFM (aPFM), yang bertepatan dengan
terminologi International Urogynecological Association/ICS
mengenai PFM nonfungsional.
 Pasien dengan skor Oxford dimodifikasi satu atau dua dianggap
memiliki Kekuatan PFM lemah (wPFM), dan pasien dengan skor
skor Oxford dimodifikasi tiga, empat atau lima dianggap
ALAT DAN METODE

Subyek menjalani operasi rekonstruktif individual berdasarkan

kelainan anatomi dan fungsional spesifiknya. Keputusan untuk
setiap operasi didasarkan pada rekomendasi dokter bersama
dengan preferensi pasien. 

Operasi dilakukan di rumah sakit pendidikan oleh personil dan

kawan-kawan yang terlatih di bidang uroginekologi.
Menggunakan prosedur kolporafi anterior tradisional
dilakukan dengan cara yang sama untuk semua pasien.
ALAT DAN METODE

 Statistik deskriptif dihitung untuk keseluruhan sampel sebanyak 299 subyek. 

 Data kontinu dengan distribusi normal dianalisis menggunakan ANOVA. 
 Data kontinu yang bukan didistribusikan secara merata dianalisis dengan
menggunakan uji U Mann-Whitney.
 Data kategorik dianalisis menggunakan uji chi-square Pearson atau uji
Fisher’s exact jika ada ≤ 5 subyek dalam 20% sel.
 Analisis regresi multivariat bertahap dilakukan menggunakan usia dan
kekuatan PFM serta menggunakan hasil primer dari kegagalan gabungan. 
 p <0,05 dianggap signifikan secara statistik. 
 Semua analisis dilakukan menggunakan JMP versi 13.0.0 (SAS Institute Inc.,
Cary, NC).
Hasil
 Tabel 1 Karakteristik dasar subyek yang menjalani operasi rekonstruksi untuk
prolaps dinding anterior vagina berdasarkan kekuatan otot dasar
panggul
Karakteristik aPFM (n = 36) wPFM (n = 115) gPFM (n = 148) Nilai p
Usia (rata-rata,SD) 68,64 + 9,82 67,20 + 9,97 64,16 + 9,23 *0,008
Paritas (median, jangka) 2 (0-6) 2 (0-12) 2 (0-9) 0,975
IMT (rata-rata,SD) 28,35 + 5,24 27,22 + 4,67 27,18 + 4,87 0,416
POP-Q Aa (rata-rata,SD) 1,45 + 1,35 1,63 + 1,07 1,52 + 1,12 0,648
POP-Q Ba (rata-rata,SD) 2,19 + 1,64 2,43 + 2,12 2,06 + 1,72 0,381
POP-Q C (rata-rata,SD) -2,77 + 4,40 -1,91 + 4,75 -3,26 + 4,52 0,122
POP-Q D (rata-rata,SD) -6,62 + 2,36 -6,72 + 2,41 -7,11 + 2,33 0,483
POP-Q TVL (rata-rata,SD) 8,82 + 1,59 9,32 + 1,23 9,22 + 1,27 0,152
POP-Q Ap (rata-rata,SD) -1,79 + 0,69 -1,53 + 1,22 -1,37 + 0,94 0,093
POP-Q Bp (rata-rata,SD) -1,83 + 0,69 -1,03 + 2,40 -1,40 + 1,03 0,059
POP-Q GH (rata-rata,SD) 3,21 + 1,48 3,24 + 1,20 2,98 + 1,20 0,249
POP-Q PB (rata-rata,SD) 3,13 + 0,71 3,04 + 0,74 3,14 + 0,83 0,589
POP-Q stage (n, %)
Stage 2 17 (47,22) 41 (35,65) 60 (40,54)
Stage 3 18 (50,00) 69 (60,00) 85 (57,43)
Stage 4 1 (2,78) 5(4,35) 3 (2,03) 0,617
GH > 5 cm (n,%) 6 (18,18) 14 (13,59) 13 (9,42) 0,316
Riwayat histerektomi (n,%) 8 (22,22) 19 (16,52) 22 (14,86) 0,564
Paska menopause (n,%) 33 (91,67) 111 (96,52) 134 (90,54) 0,161
Merokok (n,%) 1 (2,78) 3 (2,70) 7 (4,86) 0,632
Diabetes melitus (n,%) 2 (5,56) 14 (12,17) 15 (10,14) 0,520
Tabel 2 Prosedur operasi berdasarkan kekuatan otot panggul
Prosedur aPFM (n = 36) wPFM (n = 115) gPFM (n = 148) Nilai p
20 (55,56) 61 (53,04) 68 (45,95) 0,399
Histerektomi (n,%)
20 (100,00) 58 (95,08) 63 (92,65)
Jenis histerektomi (n,%)
0 (0,00) 1 (1,64) 1 (1,47)
Vaginal
0 (0,00) 2 (3,28) 4 (5,88) 0,758
Laparoskopi
18 (50,00) 61 (53,04) 67 (45,27) 0,452
Abdominal
Suspensi kubah (n,%)
20 64 74
Jenis suspensi kubah (n,%)
1 5 14
McCall kuldoplasti
0 0 1 0,282
Fiksasi ligamen sakrospinosus
Suspensi ligamen sakrouteri
0 (0,00) 3 (2,61) 7 (4,73)
Kolporafi, total (n,%)
2 (5,56) 4 (3,48) 5 (3,38)
Selain anterior dan posterior
7 (19,44) 17 (14,78) 18 (12,16)
Perbaikan anterior
27 (75,00) 91 (79,13) 118 (79,73) 0,754
Perbaikan posterior
29 (80,56) 95 (82,61) 123 (83,11) 0,936
Perbaikan anterior dan posterior
1 (2,78) 2 (1,74) 2 (1,35) 0,834
Kolporafi anterior (n,%)
23 (63,89) 69 (60,00) 81 (54,73)
Graft biologis anterior (n,%)
2 (8,70) 8 (11,59) 7 (8,64)
Continence procedure, total (n,%)
0 (0,00) 1 (1,45) 1 (1,23)
Anterior intravaginal slingplasty
5 (21,74) 13 (18,84) 17 (20,99)
Burch colposuspension
3 (13,04) 6 (8,70) 5 (6,17)
Pubovaginal sling
0 (0,00) 0 (0,00) 2 (2,47)
Kelly plication
11 (47,83) 39 (56,52) 45 (55,56)
Mini sling
2 (8,70) 1 (1,45) 2 (4,47)
Transobturator sling
0 (0,00) 1 (1,45) 2 (4,47) 0,872
Prolene patch
Retropubic sling
 Tabel 3 Tingkat kegagalan pembedahan berdasarkan
kekuatan otot panggul
Jenis Kegagalan aPFM wPFM gPFM Nilai p

Kegagalan Subyektif (n, %) 8 (22.22) 15 (13.04) 22 (14.86) 0.404

Kegagalan Objektif (n, %) 8 (22.22) 20 (17.39) 17 (11.49) 0.182

Kegagalan gabungan (n, %) 5 (13.89) 4 (3.48) 6 (4.05) *0.033

Tabel 4 Tingkat kegagalan pembedahan berdasarkan Genital

hiatus
Jenis Kegagalan GH < 5 (n = 266) GH>5 (n = 33) Nilai p

Kegagalan Subyektif (n, %) 35 (14.52) 6 (18.18) 0.581

Kegagalan Objektif (n, %) 30 (12.45) 13 (39.39) * < 0.001

Kegagalan gabungan (n, %) 10 (4.15) 3 (9.09) 0.196

 Tabel 5 Tingkat kegagalan pembedahan berdasarkan stage
POP-Q
Jenis Kegagalan POP-Q stage 2 (n = POP-Q stage 3 (n = POP-Q stage 4 (n = 9) Nilai p
118) 172)
Kegagalan Subyektif (n, %) 18 (15.25) 24 (13.95) 3 (33.33) 0.284

Kegagalan Objektif (n, %) 12 (10.17) 31 (18.02) 2 (22.22) 0.153

Kegagalan gabungan (n, %) 6 (5.08) 7 (4.07) 2 (22.22) 0.052

Tabel 6 Tingkat kegagalan pembedahan berdasarkan operasi

dengan dan tanpa kolporafi anterior
Jenis Kegagalan Operasi rekonstruksi vagina dengan Operasi rekonstruksi vagina Nilai p
kolporafi anterior (n = 247) tanpa kolporafi anterior (n =
52)

Kegagalan Subyektif (n, %) 33 (13.36) 12 (23.08) 0.075

Kegagalan Objektif (n, %) 34 (13.77) 11 (21.15) 0.176

Kegagalan gabungan (n, %) 11 (4.45) 4 (7.69) 0.306

 Dalam analisis regresi multivariat, usia dieksklusi karena
tercatat sebagai variabel yang tidak signifikan (OR 0,97,
95% CI 0,92-1,02, p = 0,279). Kekuatan PFM ditemukan
sebagai prediktor signifikan dari kegagalan komposit (OR
4,08, 95% CI 1,31-12,71, p = 0,015).
Diskusi
 Ketika subyek dikelompokkan berdasarkan kekuatan otot dasar
panggul, subyek yang tidak memiliki kekuatan otot dasar
panggul memiliki tingkat kegagalan bedah yang secara
signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan yang memiliki
kekuatan otot dasar panggul yang lemah atau baik (13,89%
vs. 3,80%).
 Meskipun skala Oxford telah menunjukkan dapat
direproduksi dan dapat memberikan hasil yang dapat
dipercaya, sebuah studi baru-baru ini mencatat bahwa
pemeriksaan digital memiliki intrarater reability yang tinggi
tetapi interrater reability yang rendah.
 Penggambaran skor Oxford 2 dianggap memiliki otot dasar panggul
yang lemah, dan 3 termasuk otot dasar panggul baik
 Berdasarkan penelitian ini, tidak terdapat “respon
dosis” dimana otot dasar panggul yang baik tidak itu
lebih protektif daripada otot dasar panggul yang lebih
lemah. Belum diketahui mengapa gPFM tidak memiliki
tingkat keberhasilan yang lebih baik daripada wPFM.
 Satu-satunya perbedaan yang signifikan antara ketiga
kelompok pre-operatif adalah usia dan kekuatan otot
dasar panggul. Usia telah terbukti menjadi suatu faktor
risiko yang mungkin untuk prolaps yang berulang.
 Pada penelitian sebelumnya oleh Vakili et al., Mereka
mencatat 44,2% tingkat kekambuhan dengan pengukuran
objektif pada pasien dengan GH > 5 cm dibandingkan
dengan tingkat 27,8% pada mereka dengan GH < 5 cm

Jenis Kegagalan GH < 5 (n = 266) GH>5 (n = 33) Nilai p

Kegagalan Subyektif (n, %) 35 (14.52) 6 (18.18) 0.581

Kegagalan Objektif (n, %) 30 (12.45) 13 (39.39) * < 0.001

Kegagalan gabungan (n, %) 10 (4.15) 3 (9.09) 0.196

 Ketika masing-masing dari tiga kelompok PFM
dibandingkan dengan GH > 5 cm dan GH <5 cm, baik
kelompok wPFM dan gPFM memiliki kegagalan yang
lebih obyektif secara signifikan ketika GH > 5 cm (p =
0,0064, p = 0,018, masing-masing)
 Dalam penelitian ini, stadium POP-Q preoperatif tidak
dikaitkan dengan peningkatan risiko rekurensi
 Kekuatan penelitian ini meliputi ukuran sampel yang

besar dan keseluruhan follow up jangka panjang dengan

rata-rata hampir 3 tahun pasca operasi. Selain itu,
berbagai prosedur bedah yang bersamaan yang
digunakan untuk menyelesaikan prolaps kompartemen
anterior meningkatkan generalisasi penelitian ini karena
kebanyakan pasien biasanya tidak menjalani perbaikan
kompartemen tunggal.
 Penelitian ini dibatasi oleh sifat retrospektifnya
dan memiliki semua keterbatasan yang terkait
dengan studi retrospektif
 Latihan PFM telah terbukti menjadi pengobatan

yang efektif untuk POP ringan. Latihan PFM

sebagai tambahan untuk operasi POP untuk
meningkatkan hasil pembedahan yang telah
dinilai sebelumnya, dengan hasil yang
bertentangan.
Kesimpulan
 Pasien dengan kekuatan otot dasar panggul yang absen
pada pemeriksaan palpasi pra operasi memiliki tingkat
kekambuhan dinding anterior vagina yang secara
signifikan lebih tinggi daripada yang memiliki kekuatan
otot dasar panggul yang lemah atau baik
 Penelitian prospektif lebih lanjut diperlukan untuk menilai
kekuatan PFM secara adekuat sebagai faktor risiko
kegagalan pembedahan
TERIMA KASIH