Judul Peta
Orientasi/arah
Skala
Legenda/keterangan
Garis koordinat astronomi
Lattering/tata tulis
Sumber dan Tahun pembuatan
Inset
Garis tepi
Tata warna
Simbol
KANTONG PERSALINAN
Partus tanggal : Pekerjaan :
Penolong : Alamat :
G P A
Jenis Kelamin : HPHT :
Cara lahir : TP:
Pendarahan selama hamil
Bayi : ya/tidak
Placenta : BB dan TB
HB dan imunisasi TT
KU :
Tablet Fe dan letak janin
BB :
Nama :
Umur :
Suami :
RESIKO SEDANG :