PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN NY.

T
DENGAN DIAGNOSIS STROKE NON HEMORAGIK
DI ICU RSU TOBAT BALARAJA

AMANDA NUARI SHOLIHAH CUT DESKA ULAYYA

AMIRAH DINIATI DEVI ANDIRA RANGKUTY
AYU TIARA EKA TRINSAWATI
CINTHYA DEVY ELISA FANNY FAUZIAH
CITRA NOVIA DEWI

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PROGRAM STUDI ALIH JENJANG NERS
Definisi
Non hemoragic stroke merupakan stroke yang menyebabkan
iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi
setelah lama beristirahat baru bangun tidur atau di pagi hari yang
tidak terjadi perdarahan pada otak. Defisit neurologis yang terjadi
secara mendadak yang disebabkan oleh gangguan sirkulasi darah
otak (William & Wilkins, 2011).
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama : Ny.T
Umur : 84 Tahun
TTL : 10 Oktober 1935
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Golong Darah : B+
No.Medical Record : 00202141
Tanggal Masuk RS : 26 Januari 2020
Tanggal Masuk ICU : 27 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2020
Diagnosa Medis : STROKE NON HEMORAGIC
Alamat : Kp. Cipaeh Sejo 05 Ds.Talok Kec.Kresek
b. Keluarga atau penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Anak
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Kp. Cipaeh Sejo 05 Ds.Talok Kec.Kresek
2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengalami penurunan kesadaran

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga pasien mengatakan pasien di rumah sudah tidak sadarkan
diri datang ke IGD RSU Tobat Balaraja tanggal 26 Januari 2020
dengan penurunan kesadaran GCS ( E1 ,VETT,M5) bagian tubuh
sebelah kiri tidak bisa bergerak, bicaranya pelo.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki penyakit hipertensi
sejak 10 tahun yang lalu

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi

6. PENGKAJIAN PRIMER
• Airway
Terdapat bunyi gurgling yang di sebabkan akumulasi secret, pasien terpasang
ETT, terdapat sumbatan jalan nafas parsial.

• Breating
Frekuensi nafas 28x/menit , tidak terdapat jejas didada, dinding dada simetris,
terpasamg ventilator mode SIMV, CPAP 5, Volume tidal 500, Fio2 40%,SpO2
98% adanya bunyi nafas tambahan ronchi pada dada kanan, tidak ada krepitasi.

• Circulation
Pasien tampak pucat, akral hangat, TD 148/105 mmHg, Nadi 84x/menit, CRT<2
detik, pasien terpasang infus asering 500 ml dengan menggunakan infus pump
pada tangan kiri dengan rate 62,5 cc/8jam tidak terdapat tanda-tanda syok.

• Disability
Kesadaran pasien somnolent, GCS (E1 ,VETT,M5) kekuatan otot 2/1.

• Eksposure
Suhu tubuh pasien 36,8C, tidak ada jejas di bagian tubuh pasien.
7. PENGKAJIAN SEKUNDER
FOLEY CATETER
Pasien terpasang DC Urine berwarna kuning kecoklatan,
tidak ada pendarahan OVE, balance cairan

GASTRIC TUBE
Tidak ada distensi abdomen, pasien terpasang NGT, pasien
terpasang ETT.
HEART MONITOR
TD 148/105 mmHg, Nadi 84x/menit, RR 28x/menit, suhu 36,6 c
HEAD TO TOE
• Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, rambut berwarna putih, tidak adanya
kotoran.
• Wajah dan leher
Bentuk muka simetris tidak ada lesi, mata simetris, pupil isokor, hidung
simetris, mulut simetris tidak ada palatoskisis, leher tidak ada lesi,tidak ada
pembengkan vena jugularis.
• Dada
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi atau jejas, terdapat suara nafas
tambahan ronchi pada dada kanan RR 28x/menit, pasien terpasang ventilator.
• Abdomen
Bentuk simetris, tidak terdapat distensi abdomen, bising usus 10xmenit, tidak
ada lesi dan tidak ada jejas.
• Ekstermitas
Bentuk ekstermitas bawah,simetris tidak ada jejas/ lesi, terdapat infus pada
tangan kiri asering rate 62,5cc/8jam akral hangat,tidak ada edema.
• Genetalia dan anus
Bentuk genetalia normal, tidak ada luka, tidak ada hemoroid.
FINGER IN EVERY ORIFICE
Hidung tampak bersih, telinga tampak bersih, terpasang NGT, terpasang ETT
pada mulut, terpasang foley cateter, tidak ada hemoroid.

VITAL SIGN
TD : 148/84 mmHg
Nadi : 105x/menit.
RR : 28x/menit.
Suhu : 36.6 C.

ANAMNESIS
Keluhan : pasien tidak sadarkan diri
Obat : keluarga pasien mengatakan pasien tidak minum obat
Makanan:keluarga pasien mengatakan tidak ada pantangan makan.
Alergi : keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi.
Kejadian : keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengontrol hipertensi
8. PEMERIKSAAN FISIK
• Sistem pernafasan
Klien terpasang ventilator mekanik, ETT no 7,5, Kedalaman 22 cm dengan mode simV, res rate
15, volume tidal 500, FiO2 60% Saturasi 96%, RR: 15x/menit.
• Sistem Kardiovaskuler
Irama nadi tidak teratur, denyut teraba kuat, temperature hangat.
• Sistem Pencernaan
Pasien terpasang nasogastric tube pada hari jumat tanggal 24 januari 2020, mutut pasien
terpasang ETT, tampak kotor, mukosa bibie lembab
• Sistem Perkemihan
Keadaan genetalia baik, klien terpasang kateter foley di IGD pada tanggal 24 januari 2020.
Tidak terdapat ditensi kandung kemih.
• Sistem Persarafan
Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 4 (E1M3V:ett), pasien mengalami struk
pada ekstermitas sebelah kiri.
• Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak memiliki riwayat DM
• Sistem Muskuloskeletal
Pasien mengalami penurunan kesadaran, dan pasien mengalami struk pada ekstermitas sebelah
kiri
• Sistem Integumen
Kulit tampak kering, tidak ada luka, tidak ada ruam, tidak ada lesi, turgor kulit sedang, tidak ada
sianosis.
9. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
N AKTIVITAS SEBELUM SAKIT
O
1 Nutrisi Keluarga mengatakan
selama dirumah 3x sehari 1
porsi habis
2 Eliminasi Keluarga mengatakan
selama di rumah pasien
BAK ± 5 x sehari dan BAB
1 x sehari
3 Pola Istirahat Keluarga mengatakan
selama dirumah pasien
selalu tidur siang selama 2
jam dan tidur malam selama
8 jam
4 Pola Kebersihan Diri Sebelum masuk RS pasien
mampu melakukan aktivitas
personal hygine secara
mandiri
SAAT SAKIT
Selama sakit pasien
makan dan minum
melalui NGT dengan diit
cair 6 x 100 cc
Selama sakit pasien
terpasang kateter urin
dengan urin sebanyak 500
selama 24 jam BAB 2x
sehari
Selama sakit pasien
cenderung tidur
Selama sakit aktivitas
personal hygine dibantu
perawat secara
keseluruhan
 11. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan tanggal 26 Januari 2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI      
1. Hematologi Rutin      
- Hemoglobin 12,4 g/dl 12,0-14,0
- Hematokrit 37 % 37-43
- Erotrosit 4,05 10x3/uL 4,0-5,0
- Lekosit 22,38 10x3/uL 5,00-10,00
- Trombosit 227 10x3/Ul 150-450
 
 Pemeriksaan tanggal 27 Januari 2020
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
KIMIA KLINIK      
1. Ureum 65 mg/dl 15-44
2. Kreatinin 1,3 mg/dl 0,5-1,0
3. Elektrolit      
- Natrium 138 mmol/L 136-145
- Kalium 4,1 mmol/L 3,5-5,1
- Clorida 109 mmol/L 98-107
1. Analisa Gas Darah      
- Suhu 38,0 o
C  
- Ph 7,581   7,35-7,45
- PCO2 29,4   35-45
- PO2 73,9   80-95
- Hct 36,0 % 37-50
- HCO3- 27,7   22-26
- TCO2 28,5 mmol/L 23-27
- BE 5,8 mmol/L -2,0 - +2,0
- Saturasi O2 95,4 % 94-100
     
 
 13. PENATALAKSANAAN
Terapi Obat Dosis Terapi Indikasi
Terapi Obat    
- Aspilet 1x80mg Untuk mengencerkan darah dan
    mencegah penggumpalan di
    pembuluh darah

- CPG 1x300mg Untuk mencegah trombosit saling

menempel yang berisiko membentuk
gumpalan darah

Obat Injeksi    
- Omeperazole 1x 40mg Untuk mengatasi gangguan lambung
     
- Citicoline 3x1gr Untuk mempertahankan fungsi otak
    secara normal dan mengurangi
jaringan otak yang rusak

- Meropenem 3x1gr Mencegah pertumbuhan bakteri dan

    membunuh penyebab infeksi

Cairan infuse    
- Asering 500/8jam Cairan yang berisi larutan dextrose
  dan elektrolit untuk memenuhi
kebutuhan glukosa dalam tubuh.

Terapi Lain    
Nebulizer: pulmicort /12jam Untuk meredakan dan mencegah
gejala serangan asma
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1. DS: - SNH Ketidakefektifan
DO: perfusi jaringan
Klien tidak sadarkan cerebral
diri, kesadaran spoor Pembentukan thrombus
GCS ( E=1,V= ETT,
M=5), Bagian tubuh Obstruksi trombus di
sebelah kiri tidakbisa otak
bergerak
Penurunan darah keotak

Hipoksia cerebri

Infrak jaringan otak

Gangguan jaringan
cerebral
2. DS: - Penurunan kesadaran Bersihan jalan
DO: nafas tidak
Klien tidak sadarkan Penumpukan secret efektif
diri, kesadaran
spoor, terdapat suara Suara ronchi
ronchi yang
disebabkan Bersihan jalan nafas
akumulasi tidak efektif
secret,pasien
terpasang
ETT,ventilator mode
SIMV,CPAP
5,Volume tidel
500,Fio2 98%.
3. DS:- Penurunan kesadaran Intoleransi
DO: Aktivitas
Klien tidak sadarkan Peningkatan penggunaan
diri, kesadaran spoor energy untuk bernafas
GCS ( E=1,V= ETT,
M=5), Bagian tubuh Penurunan energi
sebelah kiri tidakbisa cadangan
bergerak,Klien
bedrest ditempat Kelemahan
tidur.
Intoleransi aktivitas
2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
• Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
• Bersihan jalan nafas tidak efektif
• Intoleransi aktivitas

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 DIAGNOSIS
N TUJUAN DAN
KEPERAWATA
O KRITERIA HASIL
N
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 24 jam,
cerebral diharapkan perfusi jaringan
cerebral optimal dengan kriteria
hasil :
1. TTV dalam batas normal
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
bersihan jalan nafas keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan bersihan jalan nafas
menjadi efektif dengan kriteria
hasil :
1. Tidak terdapat sumbatan jalan
nafas
3 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan
Aktivitas keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan ADL pasien terpenuhi
dengan kriteria hasil :
1. Terjadi peningkatan
kemampuan
2. Tidak terjadi dekubitus
INTERVENSI
1. Observasi tingkat kesadaran
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Berikan posisi kepala lebih
tinggi 15-30⁰
4. Kolaborasi pemberian obat
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Auskultasi suara nafas
3. Lakukan inhalasi
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Lakukan suction
1. Pasang pengaman tempat tidur
2. Berikan posisi mika miki
3. Sokong ektremitas yang
mengalami paralisis
4. Bantu pasien memenuhi ADL
RASIONAL
1. Untuk mengetahui keadaan
umum pasien
2. Untuk penetapan intervensi
yang tepat
3. Memperbaiki sirkulasi darah
ke serebral
4. Memperbaiki sel yang viable
1. Untuk mengetahui keadaan
umum pasien
2. Untuk mengetahui letak
suara nafas tambahan
3. Untuk mencairkan sekret
yang tertahan
4. Untuk mengeluarkan sekret
5. Untuk mengeluarkan secret
dengan cara dihisap
1. Untuk mencegah terjadinya
resiko jatuh
2. Untuk mencegah terjadinya
dekubitus
3. Untuk mencegah terjadinya
penumpukan cairan
4. Agar ADL pasien tetap
terpenuhi
D. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanda
Jam Tindakan Keperawatan DX
Tangan
07.00 - Operan shift
08.00 - Melakukan oral hyigine
Hasil : mulut terlihat bersih
09.00 - Memberikan obat injeksi
Hasil : omeprazole 2x40mg, meropenem 3x1gr,
10.00 citicolin 3x1gr
- Memberikan makanan cair (susu)
11.00 Hasil : susu masuk 100cc tidak ada aspirasi
- Memberikan inhalasi nebulizer
11.30 Hasil : pulmicort + Nacl 3cc
- Melakukan tindakan suction
12.00 Hasil : terdapat secret putih kental
- Memonitor vitalsign
Hasil : TD=109/70, N=89x/m, R=25x/m, S=36,8 0C,
14.00 SaO2=98%
14.15 - Operan shift
- Memonitor vitalsign I
Hasil : TD=100/70, N=79x/m, R=26x/m, S=36,5 0C,
15.00 SaO2=98%
- Memberikan obat injeksi II
15.30 Hasil : omeprazole 2x40mg, meropenem 3x1gr,
aspilet1x160mg, citicolin 3x1gr Kelompok
16.00 - Memberikan makanan cair III 1
Hasil : susu masuk 100cc tidak ada aspirasi
16.30 - Memberikan inhalasi nebulizer
Hasil : pulmicort + Nacl 3cc IV
17.00 - Melakukan tindakan suction
Hasil : terdapat secret putih kental
- Memonitor vitalsign
21.00 Hasil : TD=119/70, N=65x/m, R=24x/m, S=36,3 0C,
21.30 SaO2=98%
- Operan shift
- Memonitor vitalsign
22.00 Hasil : TD=120/70, N=90x/m, R=25x/m, S=36,8 0C,
SaO2=98%
02.00 - Memberikan obat injeksi
Hasil : meropenem 3x1gr, citicolin 3x1gr
03.00 - Memberikan makanan cair
Hasil : susu masuk 100cc tidak ada aspirasi
03.30 - Memberikan inhalasi nebulizer
Hasil : pulmicort + Nacl 3cc
04.00 - Melakukan tindakan suction
Hasil : terdapat secret putih kental
- Memonitor vitalsign
07.00 - Operan shift
08.00 - Melakukan oral hyigine
Hasil : mulut terlihat bersih
09.00 - Memberikan obat injeksi
Hasil : omeprazole 2x40mg, meropenem 3x1gr,
10.00 citicolin 3x1gr
- Memberikan makanan cair (susu)
11.00 Hasil : susu masuk 100cc tidak ada aspirasi
- Memberikan inhalasi nebulizer
11.30 Hasil : pulmicort + Nacl 3cc
- Melakukan tindakan suction
12.00 Hasil : terdapat secret putih kental
- Memonitor vitalsign
Hasil : TD=109/70, N=89x/m, R=25x/m, S=36,80C,
14.00 SaO2=98%
14.15 - Operan shift
- Memonitor vitalsign
Hasil : TD=100/70, N=79x/m, R=26x/m, S=36,50C, I
15.00 SaO2=98%
- Memberikan obat injeksi
15.30 Hasil : omeprazole 2x40mg, meropenem 3x1gr, II
aspilet1x160mg, citicolin 3x1gr
16.00 - Memberikan makanan cair Kelompok
Hasil : susu masuk 100cc tidak ada aspirasi III 1
16.30 - Memberikan inhalasi nebulizer
Hasil : pulmicort + Nacl 3cc
17.00 - Melakukan tindakan suction IV
Hasil : terdapat secret putih kental
- Memonitor vitalsign
21.00 Hasil : TD=119/70, N=65x/m, R=24x/m, S=36,30C,
21.30 SaO2=98%
- Operan shift
- Memonitor vitalsign
22.00 Hasil : TD=120/70, N=90x/m, R=25x/m, S=36,80C,
SaO2=98%
02.00 - Memberikan obat injeksi
Hasil : meropenem 3x1gr, citicolin 3x1gr
03.00 - Memberikan makanan cair
Hasil : susu masuk 100cc tidak ada aspirasi
03.30 - Memberikan inhalasi nebulizer
Hasil : pulmicort + Nacl 3cc
04.00 - Melakukan tindakan suction
Hasil : terdapat secret putih kental
- Memonitor vitalsign
05.00 Hasil : TD=110/80, N=89x/m, R=25x/m, S=36 0C,
SaO2=98%
07.00 - Operan shift
08.00 - Melakukan oral hyigine
Hasil : mulut terlihat bersih
09.00 - Memberikan obat injeksi
Hasil : omeprazole 2x40mg, meropenem 3x1gr,
10.00 citicolin 3x1gr
- Memberikan makanan cair (susu)
11.00 Hasil : susu masuk 100cc tidak ada aspirasi
- Memberikan inhalasi nebulizer
11.30 Hasil : pulmicort + Nacl 3cc
- Melakukan tindakan suction
12.00 Hasil : terdapat secret putih kental
- Memonitor vitalsign
Hasil : TD=109/70, N=89x/m, R=25x/m, S=36,80C,
14.00 SaO2=98%
14.15 - Operan shift
- Memonitor vitalsign
Hasil : TD=100/70, N=79x/m, R=26x/m, S=36,50C, I
15.00 SaO2=98%
- Memberikan obat injeksi
15.30 Hasil : omeprazole 2x40mg, meropenem 3x1gr, II
aspilet1x160mg, citicolin 3x1gr
16.00 - Memberikan makanan cair Kelompok
Hasil : susu masuk 100cc tidak ada aspirasi III 1
16.30 - Memberikan inhalasi nebulizer
Hasil : pulmicort + Nacl 3cc
17.00 - Melakukan tindakan suction IV
Hasil : terdapat secret putih kental
- Memonitor vitalsign
21.00 Hasil : TD=119/70, N=65x/m, R=24x/m, S=36,30C,
21.30 SaO2=98%
- Operan shift
- Memonitor vitalsign
22.00 Hasil : TD=120/70, N=90x/m, R=25x/m, S=36,80C,
SaO2=98%
02.00 - Memberikan obat injeksi
Hasil : meropenem 3x1gr, citicolin 3x1gr
03.00 - Memberikan makanan cair
Hasil : susu masuk 100cc tidak ada aspirasi
03.30 - Memberikan inhalasi nebulizer
Hasil : pulmicort + Nacl 3cc
04.00 - Melakukan tindakan suction
Hasil : terdapat secret putih kental
- Memonitor vitalsign
05.00 Hasil : TD=110/80, N=89x/m, R=25x/m, S=36 0C,
SaO2=98%
 E. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl Dx Catatan Perkembangan
I S: -
O:
- Klien tidak sadarkan diri
- kesadaran sopor GCS ( E=1,V= ETT, M=5)
- Bagian tubuh sebelah kiri tidak bisa bergerak
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

II S: -
O:
-Klien tidak sadarkan diri
-kesadaran sopor
-terdapat suara ronchi yang disebabkan akumulasi secret
s, -pasien terpasang ETT,ventilator mode SIMV,CPAP 5,Volume tidel
20 500,Fio2 98%
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

III S:-
O:
- Klien tidak sadarkan diri
- kesadaran spoor GCS ( E=1,V= ETT, M=5)
- Bagian tubuh sebelah kiri tidak bisa bergerak
- Klien bedrest ditempat tidur.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
TERIMAKASIH