TUGAS KELOMPOK FARMAKOTERAPI

LANJUT

MIGRAIN
Desi Amalia
(1921012002)
Rido Farnandi
(1921012006)
Desen Pengampu Rida Rosa
Dr. Suhatri, MS, (19210120010)
Apt
MIGRAIN

• Migrain adalah nyeri kepala berulang dengan serangan berlangsung

selama 4 sampai 72 jam, dengan karakteristik berlokasi unilateral,
nyeri berdenyut (pulsating), intensitas sedang atau berat, diperberat
oleh aktivitas fisik rutin, dan berhubungan dengan mual dan/atau
fotofobia serta fonofobia.
ETIOLOGI

• Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti faktor penyebab migren,
diduga sebagai gangguan neurobiologis, perubahan sensitivitas sistem
saraf dan aktivitas sistem trigeminal vaskular, sehingga migren
termasuk dalam nyeri kepala primer.
FAKTOR PENCETUS

Perubahan hormon

Merokok dan Kafein

stres

Cahaya kilat
Makanan/ terlambat
makan
Faktor herediter

Banyak tidur dan kurang tidur

 FAKTOR RESIKO
• 50% jika 1 orang tua mengidap
Riwayat keluarga • 75% jika ke2 orang tua mengidap

Gender dan • 3x beresiko perempuan

perubahan • Pada anak-anak lebih beresiko anak laki-
hormonal laki
• Umum pada 25-55 tahun
Umur • Resiko menurun pada wanita
menopouse

Kondisi medis • Orang migrain lebih mungkin didiagnosa mengalami

depresi, gangguan kecemasan, stroke, epilesi,
lainnya sindrom iritasi usus, dan tekanan darah tinggi.
KAJIAN ANATOMI TERKAIT MIGRAIN

• Cranium : neurocranium dan viscero-cranium

• Struktur peka nyeri ekstrakranial (kulit kepala, otot

kepala, tendon, fascia, arteri ekstrakranial, periosteum,
sinus paranasalis, rongga hidung, rongga orbita, dan
nervus cervicalis (C2 dan C3). Sedangkan struktur peka
nyeri intracranial antara lain sinus venosus (sinus
sagitalis), duramater, arteri meningea media, nervus
cranialis (trigeminus, facialis, glossofaringeus, dan vagus),
dan arteri sirkulus Willisi. Sedangkan struktur kranial yang
tidak peka nyeri antara lain tulang kepala, parenkim
otak, ventrikel, dan plexus choroideus.
 PATOFISIOLOGI Teori CSD
Teori
Teori Eksitasi
neurovaskular
vaskular neuron
& neurokimia
Pembuluh Substansi
darah anigra
Nerves
Kontruksi trigeminus Menyebar

Di perifer Gelombang
otak CGRP besar supresi neuron
Irama
Aktivasi saraf
Vasodilatasi vasodilatas
nosiseptif
pembuluh i
Vasodilatas darah Vasokontrik
i si

MIGRAIN
TEORI VASKULAR

• Faktor pencetus -> vasokontriksi

pembuluh darah serebral (Aura) diikuti
dengan vasodilatasi pembuluh darah
yang menekan dan mengaktifkan
nosiseptor perivaskular di intracranial,
yang mencetuskan terjadinya nyeri
kepala. Nyeri kepala yang terjadi bersifat
unilateral dengan kualitas berdenyut,
disebabkan oleh perangsangan saraf
nyeri di dinding pembuluh darah.
 TEORI NEUROVASKULAR/ TRIGEMINOVASKULAR
SISTEM

• Teori neurovaskular pada prinsipnya menjelaskan

bahwa adanya migrain disebabkan oleh
mekanisme neurogenik yang kemudian
menyebabkan gangguan perfusi serebral.

• Aktifasi NO merangsang saraf Trigeminus pada PD

– CGRP berikatan reseptor Sel mast meningens
dan merangsang pengeluran mediator inflamasi
dan (bekerja pada arteri cerebral dan otot polos
yang meningkatkan aliran darah) / meningkatkan
kadar serotonin dan epinefrin.
MANIFESTASI KLINIS
• Fase prodromoral
Fase dialami 40-60% penderita migren. Gejalanya berupa perubahan
mood, depresi/ euphoria, perasaan lemah, letih, lesu, tidur berlebihan,
ingin jenis makanan tertentu dan gejala lainnya.
• Fase aura
Aura merupakan gejala neurologik fokal yang mendahului serangan
migrain, yang umumnya timbul selama 5 sampai 20 menit dan jarang
yang melebihi 60 menit. Gejala aura dapat berupa gejala visual,
sensorik, maupun motorik, dan terkadang melibatkan fungsi batang otak
dan fungsi berbahasa, namun gejala aura juga belum pasti diikuti oleh
serangan migrain.
CONT.

• Fase Nyeri Kepala

Nyeri kepala migrain dapat terjadi setiap saat, namun paling sering timbul di pagi hari.
Nyeri timbul secara perlahan-lahan dan setelah mencapai puncaknya akan berangsung-
angsur menghilang. Fase ini umumnya berlangsung antara 4 sampai 72 jam pada orang
dewasa dan 2 sampai 48 jam pada anak-anak. Nyeri dirasakan pada kedua sisi (bilateral)
pada 40% kasus, pada 60% kasus nyeri dirasakan hanya di satu sisi (unilateral), dan
pada 20% kasus nyeri selalu dirasakan di bagian yang sama.
• Fase Postdromal
Fase ini merupakan fase yang berlangsung setelah nyeri kepala mereda. Penderita
migrain biasanya akan merasa lelah, iritabel, gelisah dan sulit berkonsentrasi, serta
dapat disertai dengan pegal-pegal pada otot, anoreksia, atau justru terjadi peningkatan
nafsu makan.
 KLASIFIKASI MIGREN

1. Migren tanpa aura 3. Migren oftalmoplegik

2. Migren dengan aura 4. Migren retinal
a. Migren dengan aura yang khas 5. Migren yang berhubungan
dengan gangguan intrakranial
b. Migren dengan aura yang diperpanjang
c. Migren dengan lumpuh separuh badan 6. Migren dengan komplikasi
7. Infark migren
d. Migren dengan basilaris
e. Migren aura tanpa nyeri kepala
f. Migren dengan awitan aura akut
MIGREN TANPA AURA

Migren ini tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bersifat kronis dengan

manifestasi serangan nyeri kepala 4-72 jam, sangat khas yaitu nyeri
kepala unilateral, berdenyut-denyut dengan intensitas sedang sampai
berat disertai mual, fotofobia, fonofobia. Nyeri kepala diperberat aktivitas
fisik.
Kriteria diagnosis migren tanpa aura :
A. Sekurang-kurangnya 10 kali dari serangan yang termasuk B-D
B. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4-72 jam (tidak diobati atau pengobatan
tidak cukup) dan diantara serangan tidak ada nyeri kepala.
C. Nyeri kepala yang terjadi sekurang-kurangnya dua dari karakteristik sebagai berikut :
• Lokasi unilateral
• Sifatnya berdenyut
• Intensitas sedang sampai berat
• Diperberat oleh kegiatan fisik
D. Selama serangan sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini :
• Mual atau dengan muntah
• Fotofobia atau dengan fonofobia
E. Sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut yang di bawah ini :
• Riwayat, pemeriksaan fisik, dan neurologik tidak menunjukkan adanya kelainan
organik
• Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga ada kelainan organik, tetapi
pemeriksaan neuro-imaging dan pemeriksaan tambahan lainnya tidak menunjukkan
kelainan.
MIGREN DENGAN AURA

• Nyeri kepala ini masih belum diketahui penyebabnya (idiopatik),

bersifat kronis dengan bentuk serangan dengan gejala neurologis
(aura) yang berasal dari korteks serebri dan batang otak, biasanya
berlangsung selama 5-20 menit dan berlangsung tidak lebih dari 60
menit. Nyeri kepala, mual dengan atau tanpa fotofobia biasanya
langsung mengikuti gejala aura atau setelah interval bebas serangan
tidak sampai 1 jam. Fase ini biasanya berlangsung 4-72 jam atau sama
sekali tidak ada.
Kriteria diagnosis migren dengan aura:
A. Sekurang-kurangnya 2 serangan seperti tersebut dalam B
B. Sekurang-kurangnya terdapat 3 dari 4 karakteristik tersebut di bawah ini :
• Satu atau lebih gejala aura yang reversibel yang menunjukkan disfungsi
hemisfer dan/atau batang otak.
• Sekurang-kurangnya satu gejala aura berkembang lebih dari 4 menit, atau 2
atau lebih gejala aura terjadi bersama-sama.
• Tidak ada gejala aura yang berlangsung lebih dari 60 menit; bila lebih dari
satu gejala aura terjadi, durasinya lebih lama.
• Nyeri kepala mengikuti gejala aura dengan interval bebas nyeri kurang dari
60 menit, tetapi kadang-kadang dapat terjadi sebelum aura.
C. Sekurang-kurangnya terdapat satu dari yang tersebut di bawah ini:
• Riwayat, pemeriksaan fisik, dan neurologik tidak menunjukkan adanya kelainan
organik
• Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga menunjukkan kelainan organik,
tetapi dengan pemeriksaan neuro-imaging dan pemeriksaan tambahan lainnya
tidak menunjukkan kelainan.
MIGREN BASILARIS
• Migren dengan aura yang jelas berasal dari batang otak atau dari kedua lobi oksipitalis.
Kriteria klinik sama dengan yang diatas, dengan tambahan dua atau lebih dari gejala
aura seperti berikut ini :
• Gangguan lapangan penglihatan temporal dan nasal bilateral
• Disartria
• Vertigo
• Tinitus
• Pengurangan pendengaran
• Diplopia
• Ataksia
• Parestesia bilateral
• Parestesia bilateral dan penurunan kesadaran
MIGREN DENGAN AURA TANPA NYERI
KEPALA

• Migren jenis ini mempunyai gejala aura yang khas tetapi tanpa
diikuti nyeri kepala. Biasanya terdapat pada individu berumur lebih dari
40 tahun.
MIGREN DENGAN AWITAN AURA AKUT

Migren dengan aura yang berlangsung penuh kurang dari 5 menit. Kriteria diagnosis sama
seperti kriteria migren dengan aura, dimana gejala neurologi (aura) terjadi seketika
lebih kurang 4 menit, nyeri kepala terjadi selama 4-72 jam (bila tidak diobati atau dengan
pengobatan tetapi tidak berhasil), selama nyeri berlangsung sekurangnya disertai mual
atau muntah, fotofobia/fonofobia. Untuk menyingkirkan TIA dilakukan pemeriksaan
angiografi dan pemeriksaan jantung serta darah.
MIGREN OFTALMOPLEGIK

• Migren jenis ini dicirikan oleh serangan yang berulang-ulang yang

berhubungan dengan paresis satu atau lebih syaraf okular dan tidak
didapatkan kelainan organik. Kriteria diagnosis terdiri dari sekurang-
kurangnya 2 serangan disertai paresis saraf otak III, IV, dan VI
serta tidak didapatkan kelainan cairan serebrospinal.
MIGREN RETINAL

• Terjadi serangan berulang kali dalam bentuk skotoma monokular atau

buta tidak lebih dari satu jam, dapat berhubungan dengan nyeri
kepala atau tidak. Tidak dijumpai gangguan vaskular dan okular. 1
• Kriteria diagnosis migren retinal yaitu sekurang-kurangnya terdiri dari 2
serangan sebagaimana tersebut di bawah ini :
• Skotoma monokular yang bersifat reversibel atau buta tidak lebih dari 60 menit dan dibuktikan
dengan pemeriksaan selama serangan atau penderita menggambarkan gangguan lapangan
penglihatan monokular selama serangan tersebut
• Nyeri kepala yang mengikuti gangguan visual dengan interval bebas nyeri tidak lebih dari 60 menit,
tetapi kadang-kadang lebih dari 60 menit. Nyeri kepala bisa tidak muncul apabila penderita tersebut
memiliki jenis migren lain atau mempunyai 2 atau lebih keluarga terdekat yang mengalami migren.
• Pemeriksaan oftalmologik normal di luar serangan. Adanya emboli dapat disingkirkan dengan
pemeriksaan angiografi, CT Scan, pemeriksaan jantung, dan darah.
MIGREN YANG BERHUBUNGAN
DENGAN GANGGUAN INTRAKRANIAL
• Migren dan gangguan intrakranial berhubungan dengan awitan secara temporal. Aura
dan lokasi nyeri kepala berhubungan erat dengan jenis lesi intrakranial. Keberhasilan
pengobatan lesi intrakranial akan diikuti dengan hilangnya serangan migren.
• Kriteria diagnosis migren dengan gangguan intrakranial :
A. Sekurang-kurangnya terjadi satu jenis migren
B. Gangguan intrakranial dibuktikan dengan pemeriksaan klinik dan neuro-imaging
C. Terdapat satu atau keduanya dari:
• Awitan migren sesuai dengan awitan gangguan intrakranial.
• Lokasi aura dan nyeri sesuai dengan lokasi gangguan intrakranial.
D. Bila pengobatan gangguan intrakranial berhasil maka migren akan hilang dengan
sendirinya.
MIGREN DENGAN KOMPLIKASI
A. Status migren

1. Tanpa kelebihan penggunaan obat

2. Kelebihan penggunaan obat untuk migren

B. Infark migren

Penderita termasuk dalam kriteria migren dengan aura. Serangan yang terjadi sama
tetapi defisit neurologik tetap ada setelah 3 minggu dan pemeriksaan CT Scan
menunjukkan hipodensitas yang nyata pada waktu itu. Sementara itu penyebab lain
terjadinya infark dapat disingkirkan dengan pemeriksaan angiografi, pemeriksaan
jantung dan darah.
PENATALAKSANAAN

• Secara umum, penanganan migrain terbagi dalam terapi farmakologis dan non-farmakologis. Di
mana untuk terapi non-farmakologis adalah dengan menghindari faktor pencetus serangan,
seperti perubahan pola tidur (kurang tidur/ tidur berlebih), makanan yang merangsang, cahaya
terlalu terang, stres, kelelahan, perubahan cuaca, dsb. (3)
• Untuk terapi farmakologis, dibagi dalam dua bagian, yaitu terapi abortif dan terapi profilaksis.
• Terapi lini pertama adalah sebagai obat abortif nonspesifik untuk serangan ringan sampai
sedang atau serangan berat atau berespons baik terhadap obat yang sama, dapat dipakai
golongan analgesik atau NSAID yang dijual bebas.
• Terapi lini kedua adalah sebagai obat abortif spesifik apabila tidak responsif terhadap analgesik
dan NSAID (obat abortif nonspesifik) seperti golongan triptan dan dihidroergotamin (DHE).
PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

• Pada umumnya migren dapat sembuh sempurna jika dapat mengurangi

paparan atau menghindari faktor pencetus,dan meminum obat yang teratur.
Tetapi berdasarkan penelitian dalam beberapa studi, terjadi peningkatan
resiko untuk menderita stroke pada pasien riwayat migren, terutama pada
perempuan. Namun, hingga saat ini masih kontroversial dan diperdebatkan. (1)
• Komplikasi dari migrain yaitu meningkatnya resiko untuk terserang stroke.
Didapatkan bahwa pasien migrain baik perempuan maupun laki-laki beresiko
2-5 kali untuk mendapatkan stroke subklinis serebellum, terutama yang
mengalami migrain dengan aura. Selain itu, migrain juga dapat memicu
timbulnya komplikasi penyakit metabolik pada seseorang seperti diabetes
melitus dan hipertensi, dyslipidemia, dan penyakit jantung iskemik. (14)
 • Terapi migrain akut

1. Non Steroidal Anti-Inflammatory Drug (NSAID)

Kombinasi aspirin, asetaminophen, dan kafein telah disetujui
penggunaannya oleh FDA (Food Drug Administration) sebagai obat
pilihanpertama untuk pengobatan serangan migraine ringandan
sedang.NSAID mencegah inflamasi pada sistem trigeminovaskular melalui
inhibisi sintesis prostaglandin. Pada umumnya, NSAID dengan waktu kerja
yang panjang lebih dianjurkan. NSAID harus digunakan hati-hati pada pasien
dengan ulkus peptikum, penyakit ginjal atau hipersensitivitas. Kombinasi
terapi dengan metoklopramide dapat meningkatkan absorbsidari analgesik
dan meringankan gejala mual dan muntah akibat migraine. (Deborah S. King
and Katherine C. Herdon, Pharmacotherapy, a Pathophysiologic Approach,
Sixth Edition)
2. Ergotamin tartrat
Ergotamin tartrate dan dihydroergotamin berguna pada pengobatan serangan
migraine sedang dan berat. Ergotamin adalad alkaloid ergot asam amino, sedangkan
dihydroergotamin alkaloid ergot asam amino.Obat ini adalah agonis nonselektif
reseptor 5-HT1 yangmenyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah intrakranial, dan
mencegah inflamasi neurogenik pada sistem trigeminovaskular. Dengan dosis klinik
umumnya, efek antimigrain mungkin dihasilkan dari vasokontriksi dan reduksi pulsasi
arteri ekstrakranial.Ergotamin tartrat tersedia dalam bentuk oral, sublingual, dan
rektal. Preparat rektal dan oral mengandung kafein untuk meningkatkan absorbsi.
Mual dan muntah merupakan efek samping yang paling umum pada pemberian
derivat ergotamine.Bagaimanapun juga, ergotamin, 12 kali lebih emetik
dibandingkan dengan dihidroergotamine. Pemberian antiemetik harus
dipertimbangkan pada terapi migraine dengan ergotamine.
3. Antiemetik
Terapi antiemetik tambahan berguna untuk mengatasi mual dan
muntah yang sering menyertai migraine. Dosis tunggal antiemetik
seperti metoklopramide, klorpromazine, prochlorperazine biasanya
diberikan 15-30 menit sebelum pemberian obat migraine abortif.
Preparat supositoria juga dapat diberikan jika terjadi mual dan muntah
yang berat. Metoklopramide juga berguna untuk meningkatkan
absorbsi dari saluran pencernaan selama serangan. (Deborah S. King
and Katherine C. Herdon, Pharmacotherapy, a Pathophysiologic
Approach, Sixth Edition)
4. Agonis reseptor serotonin
Agonis reseptor serotonin efektif dalam terapi migraine. Kelas
pertama dari golongan ini adalah sumatripan, dan generasi kedua
adalah zolmitripan, naratripan, rizatripan, , almotripan, frovatripan, dan
eletriptan adalah agonis selektif dari reseptor 5-HT1B dan 5-HT1D.
Mekanisme kerjanya adalah menghambat pelepasan neuropeptida
vasoaktif dari nervus trigeminal perivaskular melalui stimulasi reseptor
presinaptik 5-HT1D, mengganggu transmisi signal dalam nukleus
trigeminal batang otak melalui reseptor 5-HT1D, dan vasokontriksi
pembuluh darah intrakranial melalui stimulasi reseptor vaskular 5-
HT1B.
TERAPI PENCEGAHAN

1. Non Steroidal Anti-Inflammatory Drug (NSAID)

NSAID efektif menurunkan frekuensi, tingkat keparahan, dan
durasi dari serangan migraine. NSAID biasanya digunakan untuk
mencegah nyeri yang biasa terjadi dengan pola tertentu seperti nyeri
selama menstuasi.. NSAID sebaiknya diberikan 1-2 hari sebelum
onset terjadinya nyeri. Mekanisme NSAID dalam mencegah nyeri
terkait dengan penghambatan sintesis prostaglandin.(Deborah S.
King and Katherine C. Herdon, Pharmacotherapy, a Pathophysiologic
Approach, Sixth Edition)
(2.) Antagonis β adrenergic
Propanolol adalah prototipe antagonis adrenergik β. Mekanisme
pasti dari antagonis adrenergik tidak begitu jelas, di duga dapat
menaikkan ambang batas migraine dengan cara memodulasi
neurotransmisi adrenergik datau serotonergik pada jalur kortikal atau
subkortikal mencegahdilatasi arteri ekstrakranial, memblok
pengambilan serotonin oleh platelet. Propanolol secara adekuat
diabsorbsi setelah pemberian oral. Kosentrasi plasma puncak terjadi
setelah 1-2 jam pemberian
(3.) Methysergide
Methysergide adalah ergot alkaloid semisintetik yang berperan sebagai antagonis reseptor 5-
HT2 poten yang mampu menstabilkan neurotransmitter serotonergik pada sistem
trigeminovaskular dan menghambat inflamasi karena neurogenik serotonin. Methysergide
diabsorbsi baik setelah pemberian oral, kadar plasma puncak terjadi setelah 1-2 jam. Level
plasma bervariasi antara 20-40 ng/ml selama pemeliharaan terapi dengan dosis yang umum.
Methysergide menurunkan frekuensi serangan pada kira-kira 60 % pasien yang diobati,
Dosis methysergide sebaiknya ditingkatkan perlahan dengan test 0,5 mg diawal untuk
menghilangkan kecurigaan idiosinkrasi. Jika cocok, dosis ditingkatkan 1 mg sehari, menjadi 1
mg, tiga kali sehari lalu menjadi 2 mg, 3 kali sehari. Biasanya efektif dalam 1 atau 2 minggu.
Jika tidak terlihat keuntungan yang didapat, itu artinya kecil kemungkinan untuk melanjutkan
pemberian methysergide. Jika efektif, pengobatan dilanjutkan selama 6 bulan.
4. Amitriptilin
Amitriptilin merupakan obat profilaksis yang efektif pada migraine
berdasarkan efek antidepresinya.Amitriptilin menghambat ambilan
kembali serotonin danorepinefrinneuron masuk ke terminal saraf
prasinaptik