Anda di halaman 1dari 85

Anti tuberkulosis

(MH. Roseno)
Tubercolusis
• Tuberculosis (TB) → penyakit menular yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis
Etiology
• M. tuberculosis → berbentuk
batang dengan a waxy outer
layer
• Panjang → 1 - 4 microns
• Aerob
• Tumbuh dgn lambat,
membelah diri setiap 20 jam.
• Sangat lambat jika
dibandingkan dengan bakteri
gram positif dan gram negatif
yang membelah diri tiap 30
menit.
Etiologi Tuberkulosis (TB)

Bakteri Mycobacterium Tuberculosis

• mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap


asam pada pewarnaan, Oleh karena itu disebut
pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA)

• kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan
hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh
kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun.
Prevalensi
Prevalensi

Dunia 2011 – 8,7 juta kasus baru TB (13% dg HIV)



2011 -1,4 juta meninggal (430 dg HIV+)

Asia ●
●2010 – prevalensi kasus TB 5 juta (273/100.000
penduduk), insidensi 3,5 juta (193/100.000 penduduk)
Selatan-Timur ●40% dari kasus TB di dunia


2011 – prevalensi TB 281/100.000,
Indonesia angka kematian 27/100.000
RISK FACTORS FOR DISEASE
• Anak dibawah 2 tahun
dan manula diatas 65
tahun
• Pasien dengan penekanan
sistem imun (Co. Terapi
cancer dan penggunaan
obat immunosuppressive)
• Pasien HIV
TRANSMISSION
• M. tuberculosis → ditularkan dari orang ke
orang melalui batuk atau bersin 
menghasilkan “droplet nuclei” yang
terdispersi di udara.
Pathophysiology

1. IMMUNE RESPONSE
2. PRIMARY INFECTION
3. REACTIVATION DISEASE
4. EXTRAPULMONARY
Pathophysiology
1.IMMUNE RESPONSE
• Respon limfosit T penting dlm mengontrol infeksi
M. Tuberculosis
• Sel T CD4+ menghasilkan interferon γ (INF-γ) dan
sitokin lain, termasuk IL-2 dan IL-10, yang
mengatur respon imun terhadap TB.
• Karena pada pasien HIV sel CD4+ semakin
berkurang, pasien HIV tdk dpt memberikan
pertahanan yg cukup thd TB.
Pathophysiology
2. PRIMARY INFECTION
• Biasanya akibat menghirup partikel udara yg
mengandung M. Tuberculosis
• Partikel ini disebut droplet nuclei, yg mengandung 1 –
3 bakteri dan ukurannya sangat kecil (1 to 5 mm) u/
mencapai permukaan alveolar
• Pada permukaan alvolar, basil yang dibawa oleh
droplet nuclei ditelan oleh makrofage pulmonari. Jika
makrofag dapat menghambat atau membunuh basil,
maka infeksi tidak terjadi.
Pathophysiology
2. PRIMARY INFECTION (cont’)
• Jika makrofage tdk dpt melakukannya,
mikroorganisme terus berkembang biak.
• Makrofag akhirnya pecah, melepaskan banyak
basil, dan mycobacterium ini kemudian
diphagositosis oleh makrofag lainnya
• Siklus ini terus berlanjut selama beberapa
minggu sampai tuan rumah mampu untuk
memberikan respon yang lebih terkoordinasi.
Pathophysiology
2. PRIMARY INFECTION (cont’)
• Selama fase awal infeksi, M. tuberculosis berkembang
biak secara logarithmik
• Setelah sekitar 3 minggu infeksi, limfosit T
dipresentasikan dengan antigen M. TB → sejumlah
besar makrofage mikrosidal teraktifasi mengelilingi
caseous padat (seperti keju) fokus tuberkulosis
(daerah nekrotik infeksi)
• Penyakit seringkali menyebar, menyebabkan
meningitis dan bentuk parah lainnya dari TB
Pathophysiology
3. REACTIVATION DISEASE
• sebagian besar kasus TB yang diyakini hasil dari reaktivasi
• organisme dalam granuloma muncul dan mulai berkembang biak
ekstraselular → Respon inflamasi menghasilkan kaseosa
granuloma, yang pada akhirnya akan mencairkan dan menyebar
secara lokal, yang mengarah ke pembentukan lubang
(rongga/kapitas) di paru-paru → penyebaran infeksi ke daerah-
daerah sekitarnya dari paru-paru→ Jika dibiarkan tanpa diobati,
TB paru terus menghancurkan paru-paru, yang mengakibatkan
hipoksia, asidosis pernapasan, dan akhirnya kematian
• Respon imun berkontribusi terhadap tingkat keparahan
kerusakan paru-paru
Pathophysiology
4. EXTRAPULMONARY
• Kaseosa granuloma pada ektrapulmunari
dapat menjalani pencairan, melepaskan basil
tuberkulosis dan menyebabkan penyakit
simptomatik
• inokulum organisme yg masif memasuki aliran
darah, menyebabkan bentuk penyakit
disebarluaskan yang dikenal sebagai TB milier
Pathophysiology
TB LYMPH
Diagnosis
1. Skin Testing (Mantoux Tes)
– uses tuberculin purified protein derivative (PPD)
– Inject intradermally 0.1 ml of 5 TU PPD

– read the test in 48 to 72 hours


Skin Testing (Mantoux Tes)
• Measure the widest diameter of induration
(transverse)
Criteria for Interpretation
Skin Testing

≥5 mm diklasifikasi positif pada:


– orang dengan HIV-positif
– kontak terakhir dg kasus TB
– Orang dengan perubahan
fibrotik pada rontgen dada
konsisten dengan TB
– Pasien dengan transplantasi
organ dan pasien
imunosupresi lainnya
Criteria for Interpretation
Skin Testing
≥10 mm diklasifikasi positif pada:
– baru tiba dari negara dg prevalensi tinggi TB
– penyalahguna napza suntik
– tinggal atau bekerja pada tempat dg resiko
tinggi TB
– orang yg bekerja pada lab. Mycobacteriology
– orang dengan kondisi klinis yg
menempatkannya pada tempat yg beresiko
tinggi
– Anak <4 yrs, atau anak dan remaja yang
terpapar dewasa dengan resiko tinggi TB
Criteria for Interpretation
Skin Testing
≥15 mm diklasifikasikan positif
pada:
– Orang yang tidak memiliki
faktor risiko yang diidentifikasi
Ingat –ingat !!
Skin Testing
• booster effect (Efek penguat) terjadi pada
pasien yang tidak menanggapi tes kulit awal
tetapi menunjukkan reaksi positif jika diuji
ulang sekitar seminggu kemudian.
 First test ‘+’ : Person infected
 First test ‘-’ : Do second test in 1-3 weeks
– Second test ‘+’ : Old infection
– Second test ‘-’ : Uninfected
ADDITIONAL TESTS
• Bakteriology test
Sputum
Cairan pleura
Liquor cerebrospinal
• Radiology test
Foto torax
CT scan
Klasifikasi TB Paru
berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis :

1. Tuberkulosis paru BTA positif.


• Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.
• 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran
tuberkulosis.
• 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.
• 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada
pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah
pemberian antibiotika non OAT.

2. Tuberkulosis paru BTA negatif


• Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif.
• Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:
– Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif
– Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis.
– Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
– Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.
ADDITIONAL TESTS
• BACTEC
• Serology Test :
Enzym Linked Immunosorbent Assay (ELISA)
Imuno chromatographic tuberculosis (ICT)
Mycodot
IgG TB
Desired outcomes :
1. Identifikasi cepat pada kasus TB baru
2. Memulai pengobatan anti tuberkulosis tertentu
3. penyelesaian yang cepat dari tanda-tanda dan gejala
penyakit
4. Pencapaian kondisi non-infeksi pada pasien, dengan
demikian mengakhiri isolasi
5. Kepatuhan terhadap rejimen pengobatan oleh pasien
6. Penyembuhan pasien secepat mungkin (umumnya
setidaknya 6 bulan pengobatan)
GENERAL APPROACHES
TO TREATMENT
• Min 2 obat, umumnya 3 atau 4 obat, harus digunakan
secara bersamaan.
• Durasi terpendek pengobatan umumnya adalah 6 bulan,
dan 2 sampai 3 tahun pengobatan mungkin diperlukan
untuk kasus multidrug-resistant TB (MDR-TB).
• Karena durasi pengobatan yang begitu lama, dan karena
banyak pasien merasa lebih baik setelah beberapa
minggu pengobatan, hati-hati tindak lanjut diperlukan
• Directly observed therapy (DOT) → cara untuk
memastikan selesainya pengobatan
Treatment TB

Non Pharmacologic Pharmacologi


Theraphy c Theraphy
Non Pharmacologic
Theraphy
• Mencegah penyebaran
TB
• Cari di mana TB telah
menyebar
menggunakan
penyelidikan kontak
• Menormalkan berat
badan dan kondisi
pasien
Pharmacologic Theraphy
• Pengobatan TB aktif memerlukan penggunaan
beberapa obat
• minimal dua obat, dan umumnya tiga atau empat
obat, harus digunakan secara bersamaan
• (first line drugs)
Isoniazid, rifampin, etambutol, streptomisin, dan
pirazinamid.
• (second line drugs)
Ofloxacin, ciprofloxacin, ethionamide, aminosalicylic
acid, cycloserine, amikacin, kanamycin, dan
capreomycin.
Isoniazid
• MK : kerja utama → menghambat biosintesis
asam mikolat yang merupakan bagian dari
struktur dinding sel. T ½ 3 – 4 jam

• Adverse Effects
• Faktor risiko untuk hepatotoksisitas termasuk
usia pasien, penyakit hati yang sudah ada
sebelumnya, asupan alkohol yang berlebihan,
kehamilan, dan keadaan postpartum.
• Induced Hepatitis (2% dari populasi) karena
penumpukan produk metabolisme beracun dari
asetil isoniazid -> acetylhydrazine. Hal ini lebih
sering terjadi pada asetilator lambat.
• Isoniazid juga dapat mengakibatkan
neurotoksisitas, paling sering menyajikan sebagai
neuropati perifer → tambahkan pyridoxine
INTERAKSI OBAT INH
Agent Comments Clinical Management

Acetaminophen Kombinasi dengan Monitor penderita terhadap gejala dan


INH, sering terjadi tanda-tanda hepatotoksis (unexplained
hepatotoksisitas anorexia, nausea, vomiting, dark urine,
icterus, rash, persistent parethesias of
hands and feet, persistent fatigue,
weakness of fever of > 3 day, abdominal
tenderness especially right upper quadrant)
dan monitoring enzim liver secara periodik

Antasid Mungkin Berikan INH paling tidak 1 jam sebelum


(alumunium memperlambat antasid
hidroksida) atau menurunkan
absorpsi INH
IO INH
Agent Comments Clinical Management
Antikoagulan Peningkatan efek Mungkin diperlukan
antikoagulan pengurangan dosis
antikoagulan

Benzodiazepin Peningkatan efek Mungkin diperlukan


benzodiazepin pengurangan dosis
benzodiazepin
Carbamazepin Meningkatkan level Pemantauan level serum
carbamazepin dan carbamazepin, Mungkin
kemungkinan toksisitasnya diperlukan pengurangan dosis
carbamazepin
Keju, ikan dan Hindarkan makanan yang Monitor terjadinya flushing,
anggur banyak mengandung palpitation, headache, itching,
histamin dan kandungan nausea dan vomiting
tiramin yang tinggi
Makanan Dapat memperlambat atau INH diminum pada saat perut
menurunkan absorpsi INH kosong
IO INH

Agent Comments Clinical Management


Ketokenazole INH bersama dengan Bila diperlukan dosis
rifampin akan menurunkan ketokenazole dapat
konsentrasi ketokenazole ditingkatkan
Phenytoin Peningkatan efek phenytoin Penurunan dosis phenytoin

Teofilin Penurunan bersihan teofilin Monitoring level teofilin


dapat terjadi dengan dosis
INH > 300mg perhari
Rifampin
Mechanism of Action
• Rifampin inhibits DNA
dependent RNA
polymerase of the bacilli.
Adverse Effects:
• Rifampisin m’induksi kuat enzim hati, terutama
sitokrom P450 3A4, dapat meningkatkan eliminasi
banyak obat lainnya
• Reaksi G.I. :
• Anoreksia, Mual, Muntah sakit perut ringan,
reaksi Hati pada anak-anak, wanita hamil dan
pecandu alkohol, dapat menyebabkan
peningkatan kecil transaminase serum seperti
pada penyakit kuning
Pyrazinamide.
• Analog pirazin from nikotinamid 
bakteriostatik & bakterisid
• Mechanism of Action unknown

• Adverse Effects:
• Toksisitas yang paling umum dari
pirazinamid → gangguan pencernaan,
arthralgia, dan peningkatan pada
konsentrasi asam urat serum
Ethambutol.
• Mechanism of Action
inhibits synthesis RNA & inhibit the biosynthesis of
mycolic acids
• Pada pasien dengan gagal ginjal, dosis etambutol harus
dikurangi menjadi tiga kali per minggu.
• Adverse Effects:
neuritis retrobulbar adalah efek samping utama. Pasien
mungkin mengeluhkan perubahan ketajaman visual,
ketidakmampuan untuk melihat warna merah-hijau,
atau keduanya.
Streptomycin
• aminoglycoside antibiotic
• Kerja: menhambat sintesis protein dan menurunkan
kebenaran mRNA dan mengacaukan pesan, menyebabkan
tdk terbentuk proteins.
• Adverse Effects:
Streptomisin kadang-kadang menyebabkan
nefrotoksisitas, meskipun cenderung ringan dan
reversibel. Ia juga mampu menyebabkan
ototoxicity (vestibular dan koklea), yang dapat
menjadi permanen dengan terus menggunakan
para- Aminosalicylic Acid
• a structural analog of PABA (p-aminobenzoic
acid) is bacteriostatic inhibits de novo folate
synthesis
• half life = 1 jam
• you can give this drug up to 12 grams per day.
80% of the drug is excreted in the urine and 50%
of that is as an acetylated metabolite which is
insoluble. You must make sure the patient's
urine is normal or alkaline.
Adverse effects
• iritasi GI akibat jumlah obat yang diberikan (dosis
tinggi) mual, muntah, pendarahan, terjadi pada 30-
40% pasien. berhati-hati dengan mereka yang
memiliki tukak lambung
• Reaksi hipersensitivitas Rash, Demam sebagian
hepatotoksisitas
• Semua akan hilang ketika obat dihentikan
Cycloserine
• can cause CNS disturbances

• Therapeutic States
Cycloserine should be used when re-treatment is
necessary or when the micro-organism is resistant to the
other drugs. It must be given in combination with other
anti-tuberculosis drugs.

• Mechanism of Action:
An analog of D-alanine synthetase, will block bacterial
cell wall synthesis.
Phase of TB Treatment

1. Tahap Awal (intensif)


- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari
dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah
terjadinya resistensi obat.
2. Tahap Lanjutan (continuation)
- Pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam
jangka waktu yang lebih lama
- Untuk membunuh bakteri persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan
Katagori TB
• Katagori – 1
- pasien baru TB paru BTA positif
- pasien TB paru BTA negatif foto torax positif
- pasien TB ekstra paru

• Katagori – 2
- panduan OAT diberikan untuk pasien BTA positif yang telah
diobati sebelumnya :
# pasien kambuh
# pasien pengobatan gagal
# pasien dengan pengobatan terputus
Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

Paduan OAT

Paduan Obat
Kategori 1 Kategori 2 Kategori anak
Sisipan
Panduan OAT KDT kategori 1
Panduan OAT KDT kategori 2

*Catatan: Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin
adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan.
OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan


paket untuk tahap intensif kategori 1 yang
diberikan selama sebulan (28 hari).
OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan


paket untuk tahap intensif kategori 1 yang
diberikan selama sebulan (28 hari).
TATALAKSANA TB ANAK
• Diagnosis anak TB menggunakan sistem penilaian
pembobotan untuk gejala atau tanda-tanda klinis yang
ditemukan.
• Pasien dengan total skor lebih besar atau sama dengan 6 (> 6),
harus pengobatan sebagai pasien TB dan OBAT (obat anti-TB).
• Jika skor kurang dari 6 tetapi kecurigaan klinis TB kuat perlu
melakukan tes diagnostik lainnya sebagai petunjuk, seperti
pembilasan lambung, patologi anatomi, fungsi lumbal, pungsi
pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT- scan, dan lain-
lain.
Tabel Sistem
skoring gejala
dan
pemeriksaan
penunjang TB
Kategori Anak

• 2RHZ/ 4RH
• OAT pada anak diberikan setiap hari, baik
pada tahap intensif maupun tahap lanjutan
dosis obat harus disesuaikan dengan berat
badan anak.
Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Ulang Dahak
Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Ulang Dahak
Special Populations
Tuberculous Meningitis and
Extrapulmonary Disease
• biasanya diobati atas waktu yang lebih
lama (9 sampai 12 bulan, bukan 6
bulan)
• Secara umum, isoniazid, pirazinamid,
etionamid, dan cycloserine mudah
menembus cairan serebrospinal
• TB tulang biasanya diobati selama 9
bulan, kadang-kadang dengan bedah
debridement
Special Populations

Pregnancy
• Wanita dengan TB harus waspada thd
kehamilan karena penyakit menimbulkan
risiko bagi janin dan ibu
• Jika sudah hamil, pengobatan yang biasa
adalah isoniazid, rifampin, dan
ethambutol selama 9 bulan
• Isoniazid dan etambutol relatif aman
untuk digunakan pada wanita hamil
• vitamin B sangat penting selama
kehamilan dan harus disediakan untuk
perempuan sedang diobati atas TB
Special Populations
HIV Infection
• Pasien dengan AIDS dan host
immunocompromised
lainnya dapat dikelola
dengan rejimen kemoterapi
yang sama dengan yang
digunakan pada individu
imunokompeten, meskipun
pengobatan sering
diperpanjang sampai 9 bulan
Special Populations
Renal Failure
• isoniazid dan rifampisin tidak memerlukan
modifikasi dosis pada gagal ginjal
• Pirazinamid dan etambutol biasanya
memerlukan pengurangan frekuensi dosis dari
setiap hari ke tiga kali seminggu
• Paduan OAT yang paling aman untuk pasien
dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR
Special Populations
Hepatic Failure
• Antituberculosis drugs that rely on hepatic
clearance for most of their elimination include
isoniazid, rifampin, pyrazinamide,
ethionamide, and p-aminosalicylic acid

• Paduan OAT yang dapat dianjurkan adalah


2RHES/6RH atau 2HES/10HE
Case Study
• Jose Rodriguez (35 years), Hispanic, with complaints of cough has
lasted for 3-4 weeks.
• Coughing at first accompanied by a yellow sputum, but the last 3
days there is blood in sputum.
• In addition to cough, the patient experienced fever, sweating at
night, difficulty breathing, chest pain, rapid fatigue, and losing
weight is not clear why as much as 4.5 kg.
• The patient is a smoker but had quit a few weeks ago when he
became ill.
• Patients are frequently exposed workers with other workers who
also experienced the same symptoms as herself and immigrants
from Mexico are also
Studi Kasus
Jose Rodriguez (35 tahun), keturunan Hispanik, dengan keluhan batuk
yang telah berlangsung selama 3-4 minggu.

• Batuk pada awalnya disertai dengan dahak berwarna kuning namun 3


hari terakhir pada dahak terdapat darah.
• Selain batuk, pasien mengalami demam, keringat pada malam hari, sulit
bernapas, nyeri pada dada, cepat lelah, dan mengalami penurunan berat
badan yang tidak jelas penyebabnya sebanyak 4,5 kg.
• Pasien merupakan perokok tetapi telah berhenti beberapa minggu yang
lalu ketika mulai sakit.
• Pasien merupakan buruh yang sering berkontak dengan pekerja lain
yang juga mengalami gejala yang sama seperti dirinya dan merupakan
imigran dari Meksiko juga.
Analisis Kasus

Pengobatan yang dilakukan oleh pasien


• Antitusif (obat bebas)  tidak memberikan efek.
 
Pemeriksaan
• Tekanan darah 131/70 mmHg
• Suhu tubuh 38.8°C
• Berat/Tinggi badan = 68kg/175cm (BMI normal)
• Tidak ada lesi pada kulit
• Terdapat bunyi pada daerah bronchial
Analisis Kasus

• Pemeriksaan sputum: mengandung sejumlah BTA

• Basil Tahan Asam (BTA) ditunjukkan dari gambar


merupakan mikroba tuberkulosis.
Hasil Radiologi
CT-scan dada : terdapat lesi
yang sudah membentuk rongga
sebesar 3,5 cm.
**Hasil radiologi ini meyakinkan
diagnosis dokter:
infeksi tuberkulosis.
Radiologi dada pasien (gambar):
Arah panah menunjukkan lubang yang
terjadi pada paru-paru kanan atas.
CONCLUSIONS
• Good patient adherence to treatment
regimens is the cornerstone to effective
antimycobacterial chemotherapy
• Avoid single drug
• They should educate patients on the
importance of continuing their chemotherapy
despite symptomatic improvement.
TERIMA KASIH