(MH. Roseno)
Tubercolusis
• Tuberculosis (TB) → penyakit menular yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis
Etiology
• M. tuberculosis → berbentuk
batang dengan a waxy outer
layer
• Panjang → 1 - 4 microns
• Aerob
• Tumbuh dgn lambat,
membelah diri setiap 20 jam.
• Sangat lambat jika
dibandingkan dengan bakteri
gram positif dan gram negatif
yang membelah diri tiap 30
menit.
Etiologi Tuberkulosis (TB)
• kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan
hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh
kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun.
Prevalensi
Prevalensi
●
2011 -1,4 juta meninggal (430 dg HIV+)
Asia ●
●2010 – prevalensi kasus TB 5 juta (273/100.000
penduduk), insidensi 3,5 juta (193/100.000 penduduk)
Selatan-Timur ●40% dari kasus TB di dunia
●
●
2011 – prevalensi TB 281/100.000,
Indonesia angka kematian 27/100.000
RISK FACTORS FOR DISEASE
• Anak dibawah 2 tahun
dan manula diatas 65
tahun
• Pasien dengan penekanan
sistem imun (Co. Terapi
cancer dan penggunaan
obat immunosuppressive)
• Pasien HIV
TRANSMISSION
• M. tuberculosis → ditularkan dari orang ke
orang melalui batuk atau bersin
menghasilkan “droplet nuclei” yang
terdispersi di udara.
Pathophysiology
1. IMMUNE RESPONSE
2. PRIMARY INFECTION
3. REACTIVATION DISEASE
4. EXTRAPULMONARY
Pathophysiology
1.IMMUNE RESPONSE
• Respon limfosit T penting dlm mengontrol infeksi
M. Tuberculosis
• Sel T CD4+ menghasilkan interferon γ (INF-γ) dan
sitokin lain, termasuk IL-2 dan IL-10, yang
mengatur respon imun terhadap TB.
• Karena pada pasien HIV sel CD4+ semakin
berkurang, pasien HIV tdk dpt memberikan
pertahanan yg cukup thd TB.
Pathophysiology
2. PRIMARY INFECTION
• Biasanya akibat menghirup partikel udara yg
mengandung M. Tuberculosis
• Partikel ini disebut droplet nuclei, yg mengandung 1 –
3 bakteri dan ukurannya sangat kecil (1 to 5 mm) u/
mencapai permukaan alveolar
• Pada permukaan alvolar, basil yang dibawa oleh
droplet nuclei ditelan oleh makrofage pulmonari. Jika
makrofag dapat menghambat atau membunuh basil,
maka infeksi tidak terjadi.
Pathophysiology
2. PRIMARY INFECTION (cont’)
• Jika makrofage tdk dpt melakukannya,
mikroorganisme terus berkembang biak.
• Makrofag akhirnya pecah, melepaskan banyak
basil, dan mycobacterium ini kemudian
diphagositosis oleh makrofag lainnya
• Siklus ini terus berlanjut selama beberapa
minggu sampai tuan rumah mampu untuk
memberikan respon yang lebih terkoordinasi.
Pathophysiology
2. PRIMARY INFECTION (cont’)
• Selama fase awal infeksi, M. tuberculosis berkembang
biak secara logarithmik
• Setelah sekitar 3 minggu infeksi, limfosit T
dipresentasikan dengan antigen M. TB → sejumlah
besar makrofage mikrosidal teraktifasi mengelilingi
caseous padat (seperti keju) fokus tuberkulosis
(daerah nekrotik infeksi)
• Penyakit seringkali menyebar, menyebabkan
meningitis dan bentuk parah lainnya dari TB
Pathophysiology
3. REACTIVATION DISEASE
• sebagian besar kasus TB yang diyakini hasil dari reaktivasi
• organisme dalam granuloma muncul dan mulai berkembang biak
ekstraselular → Respon inflamasi menghasilkan kaseosa
granuloma, yang pada akhirnya akan mencairkan dan menyebar
secara lokal, yang mengarah ke pembentukan lubang
(rongga/kapitas) di paru-paru → penyebaran infeksi ke daerah-
daerah sekitarnya dari paru-paru→ Jika dibiarkan tanpa diobati,
TB paru terus menghancurkan paru-paru, yang mengakibatkan
hipoksia, asidosis pernapasan, dan akhirnya kematian
• Respon imun berkontribusi terhadap tingkat keparahan
kerusakan paru-paru
Pathophysiology
4. EXTRAPULMONARY
• Kaseosa granuloma pada ektrapulmunari
dapat menjalani pencairan, melepaskan basil
tuberkulosis dan menyebabkan penyakit
simptomatik
• inokulum organisme yg masif memasuki aliran
darah, menyebabkan bentuk penyakit
disebarluaskan yang dikenal sebagai TB milier
Pathophysiology
TB LYMPH
Diagnosis
1. Skin Testing (Mantoux Tes)
– uses tuberculin purified protein derivative (PPD)
– Inject intradermally 0.1 ml of 5 TU PPD
• Adverse Effects
• Faktor risiko untuk hepatotoksisitas termasuk
usia pasien, penyakit hati yang sudah ada
sebelumnya, asupan alkohol yang berlebihan,
kehamilan, dan keadaan postpartum.
• Induced Hepatitis (2% dari populasi) karena
penumpukan produk metabolisme beracun dari
asetil isoniazid -> acetylhydrazine. Hal ini lebih
sering terjadi pada asetilator lambat.
• Isoniazid juga dapat mengakibatkan
neurotoksisitas, paling sering menyajikan sebagai
neuropati perifer → tambahkan pyridoxine
INTERAKSI OBAT INH
Agent Comments Clinical Management
• Adverse Effects:
• Toksisitas yang paling umum dari
pirazinamid → gangguan pencernaan,
arthralgia, dan peningkatan pada
konsentrasi asam urat serum
Ethambutol.
• Mechanism of Action
inhibits synthesis RNA & inhibit the biosynthesis of
mycolic acids
• Pada pasien dengan gagal ginjal, dosis etambutol harus
dikurangi menjadi tiga kali per minggu.
• Adverse Effects:
neuritis retrobulbar adalah efek samping utama. Pasien
mungkin mengeluhkan perubahan ketajaman visual,
ketidakmampuan untuk melihat warna merah-hijau,
atau keduanya.
Streptomycin
• aminoglycoside antibiotic
• Kerja: menhambat sintesis protein dan menurunkan
kebenaran mRNA dan mengacaukan pesan, menyebabkan
tdk terbentuk proteins.
• Adverse Effects:
Streptomisin kadang-kadang menyebabkan
nefrotoksisitas, meskipun cenderung ringan dan
reversibel. Ia juga mampu menyebabkan
ototoxicity (vestibular dan koklea), yang dapat
menjadi permanen dengan terus menggunakan
para- Aminosalicylic Acid
• a structural analog of PABA (p-aminobenzoic
acid) is bacteriostatic inhibits de novo folate
synthesis
• half life = 1 jam
• you can give this drug up to 12 grams per day.
80% of the drug is excreted in the urine and 50%
of that is as an acetylated metabolite which is
insoluble. You must make sure the patient's
urine is normal or alkaline.
Adverse effects
• iritasi GI akibat jumlah obat yang diberikan (dosis
tinggi) mual, muntah, pendarahan, terjadi pada 30-
40% pasien. berhati-hati dengan mereka yang
memiliki tukak lambung
• Reaksi hipersensitivitas Rash, Demam sebagian
hepatotoksisitas
• Semua akan hilang ketika obat dihentikan
Cycloserine
• can cause CNS disturbances
• Therapeutic States
Cycloserine should be used when re-treatment is
necessary or when the micro-organism is resistant to the
other drugs. It must be given in combination with other
anti-tuberculosis drugs.
• Mechanism of Action:
An analog of D-alanine synthetase, will block bacterial
cell wall synthesis.
Phase of TB Treatment
• Katagori – 2
- panduan OAT diberikan untuk pasien BTA positif yang telah
diobati sebelumnya :
# pasien kambuh
# pasien pengobatan gagal
# pasien dengan pengobatan terputus
Paduan OAT yang digunakan di Indonesia
Paduan OAT
Paduan Obat
Kategori 1 Kategori 2 Kategori anak
Sisipan
Panduan OAT KDT kategori 1
Panduan OAT KDT kategori 2
*Catatan: Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin
adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan.
OAT Sisipan (HRZE)
• 2RHZ/ 4RH
• OAT pada anak diberikan setiap hari, baik
pada tahap intensif maupun tahap lanjutan
dosis obat harus disesuaikan dengan berat
badan anak.
Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Ulang Dahak
Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Ulang Dahak
Special Populations
Tuberculous Meningitis and
Extrapulmonary Disease
• biasanya diobati atas waktu yang lebih
lama (9 sampai 12 bulan, bukan 6
bulan)
• Secara umum, isoniazid, pirazinamid,
etionamid, dan cycloserine mudah
menembus cairan serebrospinal
• TB tulang biasanya diobati selama 9
bulan, kadang-kadang dengan bedah
debridement
Special Populations
Pregnancy
• Wanita dengan TB harus waspada thd
kehamilan karena penyakit menimbulkan
risiko bagi janin dan ibu
• Jika sudah hamil, pengobatan yang biasa
adalah isoniazid, rifampin, dan
ethambutol selama 9 bulan
• Isoniazid dan etambutol relatif aman
untuk digunakan pada wanita hamil
• vitamin B sangat penting selama
kehamilan dan harus disediakan untuk
perempuan sedang diobati atas TB
Special Populations
HIV Infection
• Pasien dengan AIDS dan host
immunocompromised
lainnya dapat dikelola
dengan rejimen kemoterapi
yang sama dengan yang
digunakan pada individu
imunokompeten, meskipun
pengobatan sering
diperpanjang sampai 9 bulan
Special Populations
Renal Failure
• isoniazid dan rifampisin tidak memerlukan
modifikasi dosis pada gagal ginjal
• Pirazinamid dan etambutol biasanya
memerlukan pengurangan frekuensi dosis dari
setiap hari ke tiga kali seminggu
• Paduan OAT yang paling aman untuk pasien
dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR
Special Populations
Hepatic Failure
• Antituberculosis drugs that rely on hepatic
clearance for most of their elimination include
isoniazid, rifampin, pyrazinamide,
ethionamide, and p-aminosalicylic acid