Jaminan Kesehatan Nasional – Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial

 BPJS Kesehatan (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan) merupakan Badan Hukum Publik yang
bertanggung jawab langsung kepada Presiden dan memiliki
tugas untuk menyelenggarakan jaminan Kesehatan Nasional
bagi seluruh rakyat Indonesia, terutama untuk Pegawai Negeri
Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis
BPJS Kesehatan
Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya
(Badan
Penyelenggara ataupun rakyat biasa.

Jaminan Sosial BPJS Kesehatan merupakan penyelenggara program

Kesehatan) jaminan sosial di bidang kesehatan yang merupakan salah satu
dari lima program dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional
(SJSN), yaitu Jaminan Kesehatan, Jaminan Kecelakaan Kerja,
Jaminan Hari Tua, Jaminan Pensiun, dan Jaminan Kematian
sebagaimana tercantum dalam Undang-Undang Nomor 40
Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
 BPJS Kesehatan juga dibentuk dengan modal awal dibiayai dari APBN
dan selanjutnya memiliki kekayaan tersendiri yang meliputi aset BPJS
Kesehatan dan aset dana jaminan sosial dari sumber-sumber sebagaimana
ditentukan dalam undang-undang. Kewenangan BPJS Kesehatan meliputi
seluruh wilayah Republik Indonesia dan dapat mewakili Indonesia atas nama
negara dalam hubungan dengan badan-badan Internasional. Kewenangan ini
merupakan karakteristik tersendiri yang berbeda dengan badan hukum maupun
Lanjutan lembaga negara lainnya. Maka dari itu, BPJS Kesehatan merupakan salah satu
bentuk Badan Hukum Milik Negara (BHMN), sehingga pelaksanaan tugasnya
dipertanggungjawabkan kepada Presiden sebagai kepala pemerintahan negara.

BPJS Kesehatan sebelumnya bernama Askes (Asuransi Kesehatan), yang

dikelola oleh PT Askes Indonesia (Persero), namun sesuai UU No. 24 Tahun
2011 tentang BPJS, PT. Askes Indonesia berubah menjadi BPJS Kesehatan
sejak tanggal 1 Januari 2014.
 • Peserta, adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran.

• Pekerja, adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau
imbalan dalam bentuk lain.

• Pemberi Kerja, adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum, atau

badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara
KEPESERT negara yang mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji,

AAN upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya.

Peserta tersebut meliputi: Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN dan bukan PBI
JKN dengan rincian sebagai berikut:
1. Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin
dan orang tidak mampu.
2. Peserta bukan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan
orang tidak mampu
 Pekerja Bukan Penerima
Upah dan anggota
keluarganya, yaitu: Bukan Pekerja dan anggota
Pekerja Penerima Upah dan keluarganya terdiri atas:
• Pekerja di luar
anggota keluarganya, yaitu: • Investor;
hubungan kerja atau
• Pegawai Negeri Sipil, • Pemberi Kerja;
Pekerja mandiri dan
• Anggota TNI; • Penerima Pensiun;
• Pekerja yang tidak
• Anggota Polri; • Veteran;
termasuk huruf a
• Pejabat Negara; • Perintis Kemerdekaan;
yang bukan penerima
• Pegawai Pemerintah Non dan
Upah.
Pegawai Negeri; • Bukan Pekerja yang
• Pekerja sebagaimana
• Pegawai Swasta; dan tidak termasuk huruf a
dimaksud huruf a dan
• Pekerja yang tidak sampai dengan huruf e
huruf b, termasuk
termasuk huruf a sampai yang mampu membayar
warga negara asing
dengan huruf f yang Iuran.
yang bekerja di
menerima Upah.  
Indonesia paling
singkat 6 (enam)
bulan.
Penerima pensiun terdiri
Anggota keluarga bagi pekerja
atas:
penerima upah meliputi:
• Pegawai Negeri Sipil
• Istri atau suami yang sah dari
yang berhenti dengan
Peserta; dan Anak kandung,
hak pensiun;
anak tiri dan/atau anak angkat
• Anggota TNI dan
yang sah dari Peserta, dengan
Anggota Polri yang
kriteria:
berhenti dengan hak
tidak atau belum pernah
pensiun;
menikah atau tidak
• Pejabat Negara yang
mempunyai penghasilan
berhenti dengan hak
sendiri; dan
pensiun;
belum berusia 21 (dua puluh
• Penerima Pensiun
satu) tahun atau belum
selain huruf a, huruf b,
berusia 25 (duapuluh lima)
dan huruf c; dan
tahun yang masih
• Janda, duda, atau anak
melanjutkan pendidikan
yatim piatu dari
formal.
penerima pensiun
Sedangkan Peserta bukan PBI
sebagaimana dimaksud
JKN dapat juga mengikutsertakan
pada huruf a sampai
anggota keluarga yang lain.
dengan huruf d yang
 
mendapat hak pensiun.
 - Fotocopy Kartu Keluarga

- Fotocopy petikan SK Penetapan sebagai pejabat

negara/PNS/Kepangkatan terakhir yang dilegalisasi
oleh pimpinan unit kerja.

- Fotocopy daftar gaji yang dilegalisasi oleh pimpinan

unit kerja.

- Asli/Fotocopy akte kelahiran anak

Syarat pendaftaran akan
diatur kemudian dalam - Fotocopy SK Pengadilan Negeri untuk anak angkat.
peraturan BPJS.
- Surat keterangan dari sekolah/Perguruan Tinggi
Negeri (bagi anak usia di atas 21 tahun s.d. 25 tahun)
 1. Lokasi pendaftaran
Pendaftaran Peserta dilakukan di kantor BPJS
terdekat/setempat.
 

2. Prosedur pendaftaran Peserta

a. Pemerintah mendaftarkan PBI JKN sebagai Peserta

kepada BPJS Kesehatan.
b. Pemberi Kerja mendaftarkan pekerjanya atau pekerja
dapat mendaftarkan diri sebagai Peserta kepada
BPJS Kesehatan.
Bukan pekerja dan peserta lainnya wajib mendaftarkan
diri dan keluarganya sebagai Peserta kepada BPJS
Kesehatan
 1) Hak dan kewajiban Peserta
• Setiap Peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak mendapatkan a) identitas Peserta dan
b) manfaat pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

• Setiap Peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berkewajiban untuk: a. membayar iuran dan
b. melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dengan menunjukkan identitas Peserta
pada saat pindah domisili dan atau pindah kerja.

Masa berlaku kepesertaan

Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional berlaku selama yang bersangkutan membayar Iuran
sesuai dengan kelompok peserta.
Status kepesertaan akan hilang bila Peserta tidak membayar Iuran atau meninggal dunia.
Ketentuan lebih lanjut terhadap hal tersebut diatas, akan diatur oleh Peraturan BPJS.

Pentahapan kepesertaan
Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional dilakukan secara bertahap, yaitu tahap pertama mulai 1
Januari 2014, kepesertaannya paling sedikit meliputi: PBI Jaminan Kesehatan; Anggota TNI/PNS di
lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya; Anggota Polri/PNS di lingkungan Polri
dan anggota keluarganya; peserta asuransi kesehatan PT Askes (Persero) beserta anggota keluarganya,
serta peserta jaminan pemeliharaan kesehatan Jamsostek dan anggota keluarganya. Selanjutnya tahap
kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat
pada tanggal 1 Januari 2019.
 1. Peserta PBI-JK yang iurannya dibayarkan oleh Pemerintah Pusat, anggota
keluarga yang ditanggung adalah yang didaftarkan oleh Kementerian
Kesehatan berdasarkan Keputusan Menteri Sosial RI.
2. Peserta PBI-JK yang iurannya dibayarkan oleh Pemerintah Daerah, anggota
keluarga yang ditanggung adalah yang didaftarkan dan ditetapkan oleh
Pemerintah Daerah Provinsi atau Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota.
Anggota 3. Peserta PPU meliputi istri/suami yang sah dan maksimal 3 (tiga) orang
Keluarga Yang anak,
Ditanggung 4. Peserta PBPU dan BP meliputi istri/suami yang sah, seluruh anak dan
anggota keluarga lain yang terdapat dalam satu Kartu Keluarga (KK).
 • bagi Peserta PBI, iuran dibayar oleh Pemerintah.

• bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, Iurannya dibayar oleh Pemberi

Kerja dan Pekerja.
• bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja
Pembiayaa iuran dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.

n • Besarnya Iuran Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan melalui

Peraturan Presiden dan ditinjau ulang secara berkala sesuai dengan
perkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang
layak.
 Setiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan
persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah
nominal tertentu (bukan penerima upah dan PBI).
BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran JKN
sesuai dengan Gaji atau Upah Peserta. Dalam hal terjadi kelebihan atau
kekurangan pembayaran iuran, BPJS Kesehatan memberitahukan secara
Pembayaran tertulis kepada Pemberi Kerja dan/atau Peserta paling lambat 14 (empat
belas) hari kerja sejak diterimanya iuran. Kelebihan atau kekurangan
Iuran pembayaran iuran diperhitungkan dengan pembayaran Iuran bulan
berikutnya. Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran iuran
diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
 
 BPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama dengan Kapitasi. Mengingat kondisi geografis
Indonesia, tidak semua Fasilitas Kesehatan dapat dijangkau dengan
mudah. Maka, jika di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran
berdasarkan Kapitasi, BPJS Kesehatan diberi wewenang untuk
Cara melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil
Pembayaran guna.
Fasilitas Semua Fasilitas Kesehatan meskipun tidak menjalin kerja
Kesehatan sama dengan BPJS Kesehatan wajib melayani pasien dalam keadaan gawat
darurat, setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dapat
dipindahkan, maka fasilitas kesehatan tersebut wajib merujuk ke fasilitas
kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
BPJS Kesehatan akan membayar kepada fasilitas kesehatan yang
tidak menjalin kerjasama setelah memberikan pelayanan gawat darurat
setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut.
 BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas
Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada
Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak
dokumen klaim diterima lengkap. Besaran
pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan
berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan
Pertanggungj dan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut
awaban BPJS dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan
Kesehatan oleh Menteri Kesehatan. Dalam hal tidak ada
kesepakatan atas besaran pembayaran, Menteri
Kesehatan memutuskan besaran pembayaran atas
program JKN yang diberikan. Asosiasi Fasilitas
Kesehatan ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
 1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama
2. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
Manfaat Jaminan
Kesehatan 3. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

Nasional (JKN) 4. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan

BPJS Kesehatan 5. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)

meliputi
 Sistem
Rujukan