Asuhan keperawatan Stroke

Isnadi agus
 Brain Attack atau CEREBROVASCULAR ACCIDENT
 STROKE is A BRAIN ATTACK!!!

 Serangan tiba-tiba, tanpa peringatan 

Kedarutatan medis  penanganan segera
 Penyebab kematian ke-3 setelah sakit jantung dan kanker
 Mengenai Organ Vital = ggn fungsi otak
 Hampir selalu ada faktor risiko
 Dapat menimbulkan kematian atau kecacatan permanen.
Definisi:
Gangguan fungsi saraf akut (> 24 jam) yang
disebabkan karena gangguan peredaran darah
otak yang terjadi secara mendadak.

Timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan

daerah fokal di otak yang terganggu
 PENGERTIAN Suatu keadaan terputusnya atau
terhentinya aliran darah ke otak secara tiba-tiba,
yang mengakibatkan terjadinya kerusakan atau
gg fs pergerakan, perasaan, memori, perabaan,
dan bicara yg bersifat sementara atau menetap
(Hickey, 2007)
 Insiden stroke di USA (AHA, 2012)
790.000 orang terserang stroke/ th
28.000 pasien stroke meninggal/ th
Setiap 53 dtk terjadi serangan stroke baru
Setiap 3,3 mnt pasien meninggal krn stroke
 FAKTOR - FAKTOR RISIKO STROKE

Konsensus NSA ( National Stroke Association )

1998
* 6 Faktor risiko terpenting :
1. Hipertensi
2. Infark Miokard
3. Atrium Fibrilasi
4. Diabetes Militus
5. Kadar Lipid
6. Stenosis A. Karotis / Asimptomatik
* Faktor gaya hidup :
1. Rokok
2. Alkohol
3. Aktivitas fisik / olah raga
4. Diet
 Stroke: Types
There are primarily three different types of
strokes. They are:
1. Hemorrhagic Stroke, also known as
Spontaneous Intracerebral Hemorrhage (SIH)
2. Transient Ischemic Attack (TIA)
3. Acute Ischemic Stroke (AIS)
Secara patologi anatomi stroke terbagi 2 :
1. Stroke iskemik :
- Trombosis serebri
- Emboli serebri
2. Stroke perdarahan
- Perdarahan intraserebral
- Perdarahan subarachnoid
 Iskemik
STROKE

Hemoragik
Beda secara klinis
Stroke Stroke
Iskemik perdarahan
Kesadaran Sadar Terganggu
Sakit Kepala - +
Muntah - +
Kejang - +/-
 Emboli Trombosis
Serebri Serebri
Saat serangan Waktu aktivitas Istirahat
(onset)
Perjalanan Gejala komplit dalam Gejala komplit
beberapa menit dalam beberapa jam
Faktor resiko Kelainan irama jantung, Hipertensi, DM,
tu:atrium fibrilasi, dislipidemia,
gangguan katup obesitas

Bisa terganggu
Kesadaran beberapa saat Tidak terganggu
 Perdarahan Perdarahan
intraserebral subarachnoid
Onset (saat serangan) Sedang aktivitas Sedang aktivitas
Kesadaran Terganggu Terganggu
Sakit kepala + ++
Kaku kuduk - +
Perdarahan subhyaloid - +
Prinsip pengobatan stroke akut
1. Pemulihan aliran darah otak (reperfusi)
2. Perlindungan terhadap sel otak
(neuroproteksi)

Pada stroke akut terdapat daerah yang

mengalami penurunan aliran darah otak yang
dikenal sebagai penumbra. Daerah ini bila tidak
segera diobati akan berakibat terjadinya
perluasan kematian sel otak
Patofisiologi Stroke Perdarahan

 Perdarahan intra serebral:

 Terjadi ruptur pembuluh darah kecil atau berry
aneurysm gangguan aliran darah dan
menyebabkan sel otak mengalami iskemik atau
infark pada sisi lain bekuan darah menekan
parenkhim otak bila perdarahan luas dapat
menyebabkan peningkatan TIK herniasi otak.
Patofisiologi Stroke Perdarahan
Perdarahan subarakhnoid
 Terjadi ruptur pembuluh darah darah masuk ke
ruang sub arakhnoid, gejala: nyeri kepala hebat,
kejang, gelisah, penurunan tingkat kesadaran
aliran likuor intra ventrikuler tersumbat
hidrosefalus peningkatan TIK.
 Penyulit:
 Reaksi vasospasme, rebleeding, sindrom
hiponatremi, hidrosefalus. 15
Penatalaksanaan pasien stroke:

 Fase hiperakut
 Fase akut
 Fase subakut (pemulihan)
 Fase kronis/ Fase adaptasi/ Fase rehabilitasi
STROKE IS A BRAIN ATTACK
Kedaruratan medik
Intervensi dini dpt mengurangi “sequel”
Penanganan yg komprehensif dan terkoordinir
dari tim stroke.
Starting with pre hospital and emergency
department care
In acute stroke care….
Time is of the utmost importance
“therapeutic window”
Perlu keterlibatan pasien, klg & tim kes
Stroke management protocols: well known,
rehearsed ( trained ),easy to follow, should be in
place.
A stroke “Chain of survival”

 Detection
 Dispatch
 Door
 Data
 Decision
 Drug
DOOR
 Penatalaksanaan fase hiperakut
 Tujuan:
 1. M’pertahankan fungsi vital
 2. Fasilitasi perbaikan neuron ( reperfusi
jaringan serebral )
Special intervention

 Elevate the head of bed 15-30 degree

 Measuring Oxygen saturation
 Oxygen sesuai indikasi: 2 L/ mnt
 Intravenous lines
 Measuring serum glucose
 Administaring glucose in hypoglycemic
 NPO/ NBM
PENGKAJIAN

Pengkajian Primer:
 Airway
 Breathing
 Circulation
 Disability
 Initial Assessment
Pengkajian Sekunder

 GCS
 Tanda Vital
 Pupil
 Kekuatan Otot/ Fungsi motorik
 Defisit Neurologis
 Status Psikologis dan Emosi
Neurologic examination
 Level of consciousness
 Visual function
 Motor function
 Sensation & neglect
 Cerebellar function
 language
Diagnosa keperawatan
 Risiko/ aktual: tidak efektifnya jalan nafas
b.d penumpukan slym sekunder
terhadap penurunan tingkat kesadaran,
gangguan menelan atau disfagia.
 Perubahan perfusi serebral b.d iskemik,
edema, peningkatan tekanan intra
kranial.
 Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit b.d penurunan intake cairan
sekunder terhadap penurunan tingkat
kesadaran, disfagia.
 Perubahan pemasukan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan tingkat kesadaran, disfagia.
 Perubahan eliminasi urin: inkontinensia
urin berhubungan dengan penurunan
tingkat kesadaran, gangguan fungsi
kognisi, immobilisasi.
 Perubahan eliminasi bowel: konstipasi
berhubungan dengan immobilisasi
 Risiko injury: jatuh berhubungan dengan
penurunan tingkat kesadaran, gangguan
fungsi kognisi, immobilisasi.
Tidak efektifnya jalan nafas NOC: Status
pernapasan: Jalan nafas Paten
NIC:
1. Manajemen airway
2. Suction jalan napas
3. Peningkatan batuk
 Ganguan perfusi serebral NOC: Perfusi
jaringan serebral membaik dalam batas
toleransi, dengan kriteria :
a. Tingkat kesadaran komposmentis
b. GCS E4 M6 V5
c. Pupil isokor
d. Tidak ada tanda peningkatan TIK
e. Status neurologi & tanda vital dalam batas
normal
Ganguan perfusi serebral NIC:
 Monitor status neurologi
 Peningkatan perfusi serebral
 Menejemen edema serebral
Aktifitas/ Intervensi keperawatan

 Monitor status neurologi & tanda PTIK

 Monitor tanda-tanda vital
 Evaluasi pupil (ukuran, bentuk, kesamaan dan
 reaksi terhadap cahaya )
 Atasi peningkatan suhu tubuh
 Pertahankan elevasi kepala tempat tidur 30
derajat
Aktifitas/ Intervensi keperawatan
 Cegah terjadinya valsava manuver
 (mengedan saat BAB, pernafasan paksa, batuk
terus menerus )
 Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan
 lingkungan yang tenang, batasi pengunjung
 Batasi aktivitas sesuai indikasi
Fase akut

 Monitor intake & output

 Monitor & perthnkan kadar gula darah stabil
 Cek pemeriksaan penunjang lain
 Lakukan pencegahan kejang bila perlu
 Tes kemampuan menelan
 Monitor fungsi kandung kemih
INOVASI KEPERAWATAN
Fase Pasca akut/ Sub akut
Tujuan:
1.M’pertahankan fs tubuh
2.Mencegah komplikasi
( peningkatan TIK & disuse syndrome )
Standar praktek keprwtn fase subakut
 Lakukan prwt kebersihan badan secara
rutin
 Monitor tanda vital, status neurologis & fs
luhur
 Libatkan pasien dlm prwtn diri
 Lakukan ROM pasif
 Lakukan prwtn kulit
 Rubah posisi tiap 2 jam, ganjal bantal daerah
yg lemah
Fase subakut
 Tinggikan kepala tt 30 derajat
 Pertahankan bersihan jalan nafas
 Lakukan fisioterapi dada
 Kenakan elastic stocking bila perlu
 Monitor fs bowel
 Lepaskan indwelling catheter
 Monitor keseimbangan intake & output
Fase subakut

 Lakukan bladder training

 Kaji kemampuan menelan
 Kaji kemampuan bicara & bahasa
 Reorientasikan pasien
 Evaluasi visus & lapang pandang
Kebutuhan psikologis
 Bersifat individual
 Tergantung lokasi lesi
 Defisit:

1.Emosi tidak stabil

2.Hilang kontrol diri
3.Menurunnya toleransi thd stress
PERAN PERAWAT
 Tenangkan & jelaskan pd pasien & klg
 Kontrol lingkungan & kurangi stimulus
 Antisipasi kebutuhan pasien
 Berikan umpan balik positif
 Fasilitasi pasien belajar ketrampilan
Peran Perawat
 Reorientasikan pasien
 Berikan dukungan pada pasien & klg
 Berikan aktifitas yg produktif
 Lakukan pengulangan jika perlu
 Penatalaksanaan Umum di Ruang
Gawat Darurat
Langkah 1: Pastikan bila ini stroke
D/ berdasarkan definisi WHO

Langkah 2: Tindakan ABC

A (air way)
◦ Terutama pada stroke perdarahan
Untuk menghindari sumbatan jalan nafas:
pasien posisi lateral dekubitus,
leher hiperekstensi ringan dan bahu diangkat,
lendir disedot, bila perlu dipasang ETT
 B( Breathing)
 Semua pasien stroke diberikan oksigen
tambahan 1-2 l/menit melalui hidung sampai
ada hasil AGD

 C(Circulation)
 Pemantauan dengan EKG 24 jam pertama utk
mendeteksi atrial flutter, atrial fibrilasi a infark
miocard
 Berikan cairan kristaloid atau koloid( hindari
hipotonik spt glukosa)
 Langkah 3: D (defisit neurologi)
 Tujuan:
 Menentukan tingkat gangguan fungsi neurologi
o Pemeriksaan saraf kranial, rangsangan selaput otak, sistem
motorik, sikap dan cara jalan, reflekss, koordinasi, sensorik
dan fungsi kognisi.
 Menentukan apakah fungsi neurologi tsb sudah stabil,
membaik, a memburuk?
 Dengan menggunakan skala GCS
Standar praktek keperawatan pasien stroke fase
akut
 Monitor & Perthnkn jalan nafas lancar
 Monitor & pethnkn tanda vital stabil
 Atur posisi neutral & tinggikan kep tt 30
 monitor AGD dan elektrolit
 Kaji status neurologik secara periodik:
 GCS, pupil, kekuatan otot & fs saraf kranial
Skala Gasglow Coma Scale (GCS)

3-8: coma, 9-11: soporous, 12-14: somnolen. 15: cmc

 Langkah 4: penentuan jenis stroke
 CT scan atau imaging merupakan pemeriksaan
standar utk jenis stroke

 Bila fasilitas tidak ada,  sistem skoring, misal Skor

Stroke Siriraj (SSS), Algoritma Stroke Gajah
Mada(ASGM)
Siriraj Stroke Score (SSS)
 (2,5 x kesadaran + 2x muntah+ 2x nyeri kepala
+0,1 xTDD - 3x ateroma )- 12

 Score>1 : Perdarahan
 Score <1: Infark
Kesadaran: cmc :0
 -1 dan 1 : ragu-ragu somnolen :1
 Akurasi SSS 90,3% soporos/coma :2
Muntah/Nyeri kepala; tidak = 0 ya
=1
Ateroma ( DM, Angina); tidak=0
ya =1
 Langkah 5: Penanganan kondisi khusus

 a.Tekanan darah
o Jgn cepat diturunkan
o Penurunan dipertimbangkan bila
• TDS > 220 mmHg atau TDD> 120 mmHg (pada stroke
iskemik),
• TDS>200 mmHg pada stroke perdarahan.
o Penurunan 15% dlm 24 jam 1
 b. TTIK
 Tinggikan kepala 30°
 Posisi pasien hendaklah menghindari penekanan vena
jugular
 Hindari pemberian cairan glukosa atau hipotonik
 Hindari hipertermia
 Jaga normovolemia
 Osmoterapi dengan manitol 20 %
 c.Hipertermia/ suhu tubuh

o Kenaikan suhu tubuh pada stroke berdampak buruk utk

penyembuhan atau keselamatan nyawa pasien
d. Kejang
 Pemberian OAE emergensi: diazepam 10-20 mg IV
(kecepatan pemberian ≤ 2-5 mg/menit atau rektal
dapat diulang 15 menit kemudian)

 Bila kejang berlansung terus selama 30 menit setelah

pemberian diazepam beri phenytoin IV 15-20 mg/kg
dengan kecepatan 50 mg/menit

 Bila kejang tetap tidak teratasi selama 30-60 menit,

transfer pasien ke ICU, beri propofol (2 mg/kgBB
bolus IV, diulang bila perlu)
 Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium:
 Hematologi
 Fungsi ginjal
 Faal hemostasis
 AGD dan elektrolit
 Kadar gula darah
Penatalaksanaan umum di Ruang Rawat

 a.Keseimbangan cairan

o Berikan cairan isotonis dengan tujuan menjaga euvolemia

o Pada umumnya kebutuhan cairan 30 ml/kg BB/hari
o Balans cairan diperhitungkan
o Periksa elektrolit
o Koreksi asidosis dan alkalosis
o Hindari cairan hipotonik
 b. Nutrisi

 Oral nurtrisi hanya boleh diberikan setelah tes fungsi

menelan baik.
Persiapan Tes Menelan
 Posisi pasien : elevasi kepala 60°
 Kepala tekuk kelateral sisi sehat
 Minumkan 1 sendok teh air.

Amati tanda batuk atau tersedak

(+) stop, bila perlu suction
( -), lanjutkan dengan minum 1/2 gelas air
perlahan
Bila (+) Lanjutkan dengan Tes Menelan

Sediakan 4 konsis nutrient: air, 1/2 encer, 1/2 padat,

puree
1 passed : diit normal
2 passed : NGT no 12 (hanya air)
3 passed : NGT no 14 (susu/diit komersial, obat) :
1/2 po, 1/2 pNGT
4 passed : NGT no 16 (all NGT = nothing po) atau
1/4 po, 3/4 pNGT
Beri makan 6 kali/h tanpa bolus.
 c. Pencegahan dan mengatasi komplikasi
 Komplikasi :
o Aspirasi,
o Malnutrisi,
o Pneumonia,
o DVT,
o Kontraktur
o Perdarahan lambung
 Management Pasien dengan
Komplikasi Tukak Stress
Prevention
Stroke Hemorragik
Cairan Lambung

Bening Merah/hitam

Pasien puasa
< 200 cc > 200 cc
Spoel NGT/ 6 jam
Therapy : Antasida/
Diet makanan cair NGT dibuka/tutup oral dan Ranitidin/ inj.
biasa Pasien puasa Makanan cair/NGT
bertahap
Makanan cair/NGT
bertahap Nutrisi parenteral B/P

Daldijono, 1998
Penatalaksanaan medik lain

◦ 1.Hiperglikemia
 harus segera diturunkan.

◦ 2.Albumin (N:3,5-5,5 g%) terutama usia lanjut

 Bila kurang 3 g% dapat terjadi edema otak

◦ 3. Analgetik dan anti muntah sesuai indikasi

◦ 4.Kandung kemih harus dikososngkan
Terapi khusus stroke iskemik:

 Prinsip:
 Membatasi daerah yang rusak/infark
 Mengatasi penyakit dasar
 Meningkatkan dan memperbaiki aliran darah otak
 Mencegah edema otak
 Reperfusi:
 Trombolitik agent
 Anti agregrasi trombosit
 Anti koagulan

 Neuroproteksi:
 Antagonis calsium
 Membran stabilizer
 Antioksidan
Terapi khusus perdarahan intraserebral dan perdarahan
sub arachnoid

 Hindari peninggian tekanan darah

 Berikan sedasi
 Bila kejang berikan anti konvulsan
 Anti fibrinolitik : asam epsilon amino caproat
 Untuk mencegah vasospasme : Nimodipine
Mobilisasi dini

Kepala tempat tidur ditinggikan 30°

Posisi dirubah miring kiri dan miring kanan tiap 2-3
jam

Utk mencegah nyeri bahu dan kecacatan, lengan

dan kaki yg mengalami kelemahan diatur posisinya
dan diganjal dgn bantal

Dilakukan latihan pergerakan sendi (ROM) secara

teratur 2 kali sehari.
 Ketinggian kepala tempat tidur dinaikkan
bertahap 45°, 60°, dan selanjutnya duduk
bersandar 90° pada hari ketiga bila kondisi
stabil

 Hari berikutnya pasien dilatih duduk

berjuntai di tempat tidur tanpa bersandar

 Bila telah mampu duduk berjuntai 30 ‘,

pasien dilatih duduk di kursi bersandar
tegak atau kursi roda.