Contoh kasus dengan membuat Asuhan Keperawatan sesuai dengan

pedoman SDKI

Disusun Oleh : Rini Ning Tiyas

: Suheni
: Candra Putra Silaban (201941039)
: Rochani Ambarwati (201941034)
Mata Kuliah : Konsep Dasar Keperawatan II
 Ny. J. 55 tahun NO RM (01060161) datang ke instalasi gawat darurat dengan keluhan
nyeri pada daerah kaki kiri, push (+), remebesan darah (+), dan nyeri pada perut skala
nyeri 3, obs tanda-tanda vital TD 130/70 mmHg N: 89 S: 360C Rr: 20 x/menit.

A. Pengkajian Deskriptif Pada saat di kaji, Klien mengatakan nyeri

Seorang wanita bernama Ny jasquelin iriane M, berumur 55
tahun, datang ke igd dengan keluhan nyeri pada daerah kaki
kiri dan terdapat luka, pus +, rembesan darah +, serta nyeri
pada perut dengan skala nyeri 3. Saat di Observasi TTV,
TD: 130/70 mmHg, N: 89 x/menit, Suhu: 36, 6 CC, RR:
20x/menit BB: 76 Kg, TB: 170 Cm. pada tanggal 01 januari
2019 klien dirawat di Ruang dahlia barat nomor register
01060161, dengan diagnose medis ulkus DM pedis s,
retosis DM. pada tanggal 02 januari 2019 perawat
mengengkaji identitas klien dengan hasil, status perkawinan
klien sudah menikah, agama klien Kristen protestan, suku
bangsa batak, pendidikan Sma, bahasa yang digunakan
bahasa Indonesia, pekerjaan sehari hari ibu rumah tangga,
alamat rumah klien jln pasbatu VI Jakarta selatan, sumber
biaya BPJS, dan sumber informasi klien sendiri.
pada daerah kaki karena adanya luka
didaerah punggung kaki yang timbul secara
bertahap, dan klien tidak dapat menjalani
aktivitas seperti biasanya, saat nyeri pada
daerah kakinya timbul klien akan tidur untuk
mengatasinya. Klien mengatakan bahwa
diabetes mellitus adalah penyakit keturunan
dari anggota keluarganya, suami klien selalu
memberikan motivasi kepada klien dan
membuat klien berpresepsi ingin cepat
sembuh
Sebelum sakit/sebelum di RS klien mengatakan nafsu makan klien baik bahkan klien selalu
menghabiskan porsi makan klien sebanyak 3x 1 sehari, klien mengatakan klien suka makan
makanan yang manis. Saat dirumah sakit klien mengeluh mual dan tidak nafsu makan bahkan
klien hanya menghabiskan 1/3 porsi makan klien sebanyak 3x sehari. klien tidak diperbolehkan
makan makanan yang terlalu manis, dianjurkan untuk memakan makanan rendah gula. klien
mengatakan biasanya buang air kecil sebanyak 1-5 x 1 hari, berwarna kuning bening. sebelum
sakit klien biasanya buang air besar sebanyak 1x1 tidak menentu, berwarna kuning, konsistensi
padat, dirumah sakit klien mengatakan belum BAB.
Sebelum sakit biasanya klien mandi sebanyak 2x1 hari saat pagi hari dan sore hari, menggosok
gigi secara teratur 2x1 hari pagi dan sore, dan mencuci rambut sebanyak 1-2x 1 hari. Saat di
rumah sakit klienmasih mandi secara teratur 2x1 hari pagi dan sore, menggosok gigi sebanyak
1x1 hari di pagi hari, dan tidak keramas saat dirumah sakit.
Klien mengatakan sebelum sakit biasanya tidur siang selama 15menit, tidur malam selama 8
jam/hari dan sebelum tidur membiasakan untuk berdoa terlebih dahulu. Tetapi saat di rumah
sakit pola tidur klien berubah, klien tidak tidur siang, tidur malam selama 8 jam/hari, dan masih
membiasakan berdoa sebelum tidur. Klien mengatakan punggung kaki klien terasa nyeri dan
membuat aktivitas klien terganggu sehingga tidak pernah berolahraga.
Pada saat pemeriksaan fisik umum hasil yang
didapatkan, Klien mengatakan sebelum sakit berat
badan klien 80 kg dan berat badan klien saat ini 76
Kg, dengan keadaan umum ringan tak ada
pembesaran kelenjar getah bening. Sistem
pengelihatan posisi mata simetri, kelopak mata
normal, pergerakan mata normal, pergerakan bola
mata normal, konjungtiva merah muda, kornea
normal, sclera ikterik, pupil isokor, otot-otot mata
normal, fungsi pengelihatan baik, tak ada tanda tanda
radang, tidak memakai kacamata, tidak memakai
lensa kontak, dan mata bereaksi baik terhadap
cahaya. System pendengaran kondisi telinga normal,
tidak ada pembengkakan, kemerahan, lesi, cairan dari
telinga, perasaan penuh di telinga, tinnitus, fungsi
pendengaran klien normal tidak memakai alat bantu
dan tidak ada gangguan keseimbangan. System
wicara dan pernafasan klien normal, jalan nafas
bersih, irama nafas teratur, menggunakan otot bantu
pernafasan, tidak sesak, tidak batuk, tidak ada
sputum, tidak terdapat darah, tidak ada benjolan di
dada, suara nafas vaskuler,tidak nyeri saat bernafas
dan tidak memakai alat bantu pernafasan.
Pada saat pemeriksaan system kardiovaskuler,
sirkulasi peripher klien teratur tidak ada distensi
vena jugularis, temperature kulit klien hangat,
berwarna pucat, terdapat edema di punggung kaki.
Irama jantung klien teratur, tidak ada kelainan bunyi
jantung dan sakit dada. klien Nampak pucat dan
tidak ada pendarahan. klien tidak mengalami sakit
kepala, tingkat kesadaran klien compos mentis GCS
9. Keadaan mulut klien normal, Nampak bersih tidak
memakai gigi palsu. Klien mengatakan nyeri skala 3
pada perut dengan lokasi pada kiri bawah. Klien
tidak terkena gangguan diare, dan konstipasi. Hepar
teraba, dan abdomen lembek. System endokrin
klien terganggu karena adanya luka ganggren pada
punggung kaki dengan kondisi luka yang luas.
sistem urogenita klien normal. Saat di cubit turgor
kulit klien elastis, saat di raba temperature kulit
klien hangat, dengan warna kulit pucat, terdapat
ulkus dan luka pada punggung kaki dengan kondisi
terdapat push + darah. Tak ada kelainan pada kulit
dan Kondisi kulit pada daerah pemasangan infuse
baik. Rambut klien Nampak baik dan bersih.
Penatalaksanaan terapi/pengobatan termasuk diet:
Pelastin 1 2x, ceftriakson 2 gr 1x (skin test), ome,
ondan 8 mg, omz 1x2, syringe pump.
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
2. Resume
 A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian: 02-01-2019 (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai
Tanggal Masuk : 01-01-2019 dengan sebelum pengkajian dilakukan meliputi :
Ruang/Kelas : Dahlia Barat data fokus, masalah keperawatan, tindakan
Nomor Register : 01060161 keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi
Diagnosa Medis : ulkus dm pedis
secara umum)
 1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. J Klien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada
Jenis kelamin : Perempuan
daerah kaki kiri, push (+), remebesan darah (+), dan
nyeri pada perut skala nyeri 3, obs tanda-tanda vital
Usia : 55 tahun
TD 130/70 mmHg N: 89 S: 360C Rr: 20 x/menit.
Status Perkawinan : menikah
Agama : kriste protestan  
Suku bangsa : batak
Pendidikan : SMA
Bahasa : Indonesia
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Alamat :Jl. Paibatu VI Jakarta Selatan
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : bpjs
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Klien dan Keluarga
3. Riwayat Keperawatan 3)Riwayat pemakaian obat :Tidak ada
a. Riwayat kesehatan sekarang. 4)Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan
 1. Keluhan utama : Nyeri pada kaki karena Keterangan tiga generasi dari klien)
adanya luka didaerah punggung kaki. Genogram Keluarga
2. Kronologis keluhan
a.) Faktor pencetus : makan makanan yang
manis
b) Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak (✔)
Bertahap
c) Lamanya :
d) Upaya mengatasi :
 
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat Penyakit sebelumnya (termasuk
kecelakaan) :Tidak ada.
2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang,
Lingkungan) : Tidak ada
b. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi 6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
factor risiko Diabetes Melitus
a)Hal yang sangat dipikirkan saat ini : ingin cepat sembuh
c. Riwayat Psikososial dan Spiritual.
b)Harapan setelah menjalani perawatan :semoga lekas
1) Adakah orang terdekat dengan klien : Suami sembuh.
2) Interaksi dalam keluarga : c)Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :tidak
dapat beraktivitas seperti biasa
a) Pola Komunikasi : Baik
7) Sistem nilai kepercayaan :
b) Pembuatan Keputusan : klien
a)Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak
c) Kegiatan Kemasyarakatan: tidak ada
ada
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :Tidak ada
b)Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : tidak
4) Masalah yang mempengaruhi klien : Tidak dapat menjalani aktivitas ada
seperti biasa
8) Kondisi Lingkungan Rumah (Lingkungan rumah yang
5) Mekanisme Koping terhadap stress mempengaruhi kesehatan saat ini) :Tidak ada

( ) Pemecahan masalah (✔) Tidur  

( ) Makan ( ) Cari pertolongan

( ) Minum obat( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)
9) Pola Kebiasaan
  POLA KEBIASAAN 2. Pola Eliminasi
HAL YAN G D I KAJ I Sebelum Di Rumah    
  Sakit / sakit a. B. a. k. :
sebelum di
RS 1) Frekuensi: ………. X / hari 1-5x/hari 1-5x/hari

1. Pola Nutrisi 2) Warna : ……………. . Kuning bening Kuning bening

 
3x1 / hari 3x1 / hari
a. Frekuensi makan : …… X / hari 3) Keluhan : …………………. Tidak ada Tidak ada
   
b. Nafsu makan : baik/tidak 4) Penggunaan alat bantu (kateter, dll) Tidak ada Tidak ada
Baik Tidak
   
Alasan : ……. . (mual, muntah, b. B. a. b :    
  1/2 porsi
Habis makanan
sariawan) 1) Frekuensi :…………. X / hari 1X sehari Blm bab
 
Tidak ada Tidak ada
c. Porsi makanan yang dihabiskan 2) Waktu : Tidak tentu  
 
Tidak ada Tidak ada
d. Makanan yang tidak disukai (Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu) in    
 
Makanan yg Tidak ada
e. Makanan yang membuat alergi 3) Warna : …………………. . Kuning -
terlalu Mkn rendah
manis, gula
f. Makanan pantangan 4) Kosistensi : …………………. . padat -
mkn rendah  
gula  
g. Makanan diet 5) Keluhan : …………………. . Tidak ada -
 
 
h. Penggunaan obat-obatan sebelum 6) Penggunaan Laxatif : . . …………. Tidak ada  -
   
Tidak ada Tidak ada
makan
 
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
3. Pola Personal Hygiene      d. Frekuensi olahraga : … X / minggu Tidak ada  Tidak ada
a. Mandi     e. Keluhan dalam beraktivitas Nyeri pada Nyeri pada
1) Frekuensi :…………. X / hari 2X1 hari 2X1 hari (Pergerakan tubuh /mandi/ Mengenakan daerah daerah
2) Waktu : Pagi/ Sore/ Malam Pagi, sore Pagi, sore pakaian/ Sesak setelah beraktifitas dll) punggung punggung
b. Oral Hygiene       kaki kaki
1) Frekuensi :…………. X / hari 2X1/hari 2X1 /hari 6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan    
2) Waktu : Pagi / Siang/ Setelah makan Pagi dan setelah Pagi a. Merokok : Ya / Tidak Tidak Tidak
c. Cuci rambut makan 1) Frekuensi : …………………. - -
1) Frekuensi :…………. X / minggu 1-2 x/ hari Tidak keramas . - -
4. Pola Istirahat dan Tidur     2) Jumlah : …………………. . - -
a. Lama tidur siang : …. Jam / hari 15 menit   3) Lama Pemakaian : …………. . Tidak Tidak
b. Lama tidur malam : …. Jam / hari 8 jam/ hari 8jam/hari b. Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak - -
c. Kebiasaan sebelum tidur : ………. . . . berdoa berdoa 1) Frekuensi : …………………. . -  
......     2) Jumlah : …………………. . - -
5. Pola Aktivitas dan Latihan.     3) Lama Pemakaian : …………. . -
a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam Tidak ada Tidak ada
b. Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak Tidak ada Tidak ada
c. Jenis olah raga : …………… Tidak ada Tidak ada
 c. Sistem Pendengaran :
4. Pengkajian Fisik : 1) Daun telinga : ( ✔)Normal ( ) Tidak,
a. Pemeriksaan Fisik Umum : Kanan/kiri……………
1) Berat badan : 76 Kg (Sebelum Sakit : 80 Kg) 2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) :
2) Tinggi Badan : 170 cm 3) Kondisi telinga tengah : (✔) Normal ( )
3) Keadaan umum : ( ) Ringan ( ✔) Sedang ( ) Berat Kemerahan
4) Pembesaran kelenjar getah bening : (✔) Tidak ( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
( ) Ya, Lokasi…… 4) Cairan dari telinga : (✔) Tidak ( ) Ada, ……
b. Sistem Penglihatan : ( ) Darah, nanah dll.
1) Posisi mata : (✔) Simetri ( ) Asimetris 5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (✔) Tidak
2) Kelopak mata : (✔)Normal ( ) Ptosis 6) Tinitus : ( ) Ya (✔) Tidak
3) Pergerakan bola mata: (✔) Normal ( ) Abnormal 7) Fungsi pendengaran : (✔) Normal ( ) Kurang
4) Konjungtiva : (✔)Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah ( ) Tuli, kanan/kiri …. . ….
5) Kornea : (✔) Normal ( ) Keruh/ berkabut 8) Gangguan keseimbangan : (✔) Tidak ( ) Ya, ………
( )Terdapat Perdarahan 9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (✔ ) Tidak
6) Sklera : ( )Ikterik (✔)Anikterik  
7) Pupil : (✔) Isokor ( )Anisokor  
( ) Midriasis ( )Miosis d. Sistem Wicara : (✔ )Normal ( )Tidak :………. .
8) Otot-otot mata : (✔) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar ( )Aphasia ( )Aphonia
( ) Juling ke dalam ( )Berada di atas ( )Dysartria ( )Dysphasia ( )Anarthia
9) Fungsi penglihatan : (✔) Baik ( )Kabur  
() Dua bentuk / diplopia e. Sistem Pernafasan :
10) Tanda-tanda radang : Tidak ada 1) Jalan nafas : ( ✔)Bersih( ) Ada sumbatan; ……….
11) Pemakaian kaca mata : (✔) Tidak ( ) Ya, Jenis…. ………… 2) Pernafasan : ( ✔ ) Tidak Sesak ( ) Sesak :
12) Pemakaian lensa kontak :Tidak ada …………. .
13) Reaksi terhadap cahaya : baik +/+
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ✔ ) Tidak
4) Frekuensi : x / menit
5) Irama : (✔ ) Teratur ( ) Tidak teratur
 6) Jenis pernafasan : Spontan ( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya (✔) Tidak
dll) Kiri : ( ) Ya (✔) Tidak
7) Kedalaman :() Dalam ( ) Dangkal d) Temperatur kulit :(✔) Hangat ( ) Dingin suhu :
8) Batuk : ( ✔) Tidak( )Ya …. . …. (Produktif/Tidak 38 °C
9) Sputum : (✔ ) Tidak ( )Ya . . . . .(Putih/Kuning/Hijau) e) Warna kulit : (✔) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer f) Pengisian kapiler : … detik
11) Terdapat darah : ( ) Ya ( ✔) Tidak g) Edema : (✔ ) Ya, punggung kaki ( ) Tidak
12) Palpasi dada : tidak ada benjolan ( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
13) Perkusi dada : ( ) Periorbital ( ) muka
14) Suara nafas : (✔)Vesikuler ( ) Ronkhi ( ) Skrotalis ( ) Anasarka
( ) Wheezing ( ) Rales 2. Sirkulasi Jantung
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (✔) Tidak a) Kecepatan denyut apical : ... x/menit
16) Penggunaan alat bantu nafas : (✔) Tidak ()Ya …………………… b) Irama : (✔) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
f. Sistem Kardiovaskuler : d) Sakit dada : ( ) Ya (✔ ) Tidak
17) Sirkulasi Peripher 1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
a) Nadi … x/ menit : Irama : (✔) Teratur ( ) Tidak teratur 2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
Denyut : ( ) Lemah () Kuat ( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa
b) Tekanan darah : … benda berat
3) Skala nyeri : ………………
g. Sistem Hematologi
6) Pemeriksaan Reflek :
Gangguan Hematologi :
a) Reflek fisiologis : (✔) Normal ( ) Tidak
1) Pucat : (✔) Tidak ( ) Ya
…………….
2) Perdarahan : (✔) Tidak ( ) Ya,
b) Reflek Patologis : (✔) Tidak ( ) Ya…
………. : ( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan ( ) Perdarahan
gusi
i. Sistem Pencernaan
( ) Echimosis
Keadaan mulut :
 
1) Gigi : ( ) Caries (✔) Tidak
h. Sistem Syaraf Pusat
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (✔) Tidak
3) Keluhan sakit kepala : Tidak ada (vertigo/migrain, dll)
3) Stomatitis : ( ) Ya (✔) Tidak
4) Tingkat kesadaran : (✔) Compos mentis ( ) Apatis
4) Lidah kotor : ( ) Ya (✔) Tidak
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
5) Salifa : (✔) Normal ( ) Abnormal
3) Glasgow coma scale (GCS) E :4 M :3, V:2
6) Muntah : (✔) Tidak ( ) Ya, ……. . ….
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : (✔) Tidak ( ) Ya,
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
…… :
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( )
( ) Muntah proyektil ( ) Nyeri Kepala hebat
Kehijauan
( ) Papil Edema
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo
c) Frekuensi : ………………. X/ hari
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi ( )
d) Jumlah :………………. . ml
Polineuritis/ kesemutan
9) Lokasi dan Karakter nyeri : j. Sistem Endokrin
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit Pembesaran Kelenjar Tiroid : (✔) Tidak ( ) Ya,
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar ( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Setempat ( ) Menyebar ( ) Berpindah-pindah ( ) ( ) Diaporesis
Kanan atas ( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ✔) Kiri Nafas berbau keton : ( ) Ya (✔ ) Tidak
bawah ( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
10) Bising usus : ... x / menit. Luka Ganggren : ( ) Tidak (✔) Ya, Lokasi di punggung kaki
11) Diare : (✔) Tidak ( ) Ya, …………. Kondisi Luka : luas
a) Lamanya : ……………. . Frekuensi : …………. . x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian k. Sistem Urogenital
beras Balance Cairan : Intake … ml; Output …ml
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
c) Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) ( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
Berdarah ( ) Inkontinensia ( ) Anuria
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada B. a. k : Warna : ( ) Kuning jernih ( )
kelainan Kuning kental/coklat
12) Konstipasi : (✔) Tidak ( ) Ya, …….. ( ) Merah ( ) Putih
lamanya . hari Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (✔) Tidak
13) Hepar : (✔ ) Teraba ( ) Tak teraba Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (✔) Tidak
14) Abdomen : (✔) Lembek ( ) Kembung Skala nyeri : ……………
l. Sistem Integumen m. Sistem Muskuloskeletal
Turgor kulit : (✔) Elastis ( ) Tidak elastis Temperatur kulit : Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya () Tidak
(✔) Hangat ( ) Dingin Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (✔) Tidak
Warna kulit : (✔) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan Fraktur : ( ) Ya (✔) Tidak
Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi (✔) Ulkus Lokasi : …………………………………….
( ) Luka, Lokasi pedis dextra Kondisi :…………………………………….
( ) Insisi operasi, Lokasi payudara kanan atas Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
Dan caesar ( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kondisi : terdapat push (+) darah (+) Kelaianan struktur tulang belakang : ( ) Skoliasis( ) Lordosis
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen ( ) Kiposis
( ) Luka bakar, Grade………. Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni
Prosentase…………
( ) Hipertoni ( ) Atoni
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : (✔) Tidak ( ) Ya,Jenis………………… Kekuatan Otot : 5555 5555
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : normal
3333 3333
Keadaan rambut : - Tekstur : (✔ ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : (✔ ) Ya ( ) Tidak, …….
 Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):
…………………………………………………
5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah :
Lab, Radiologi, Endoskopi dll )
……………………………………
6. Penatalaksanaan (Therapi / pengobatan termasuk diet )
Pelastin 1 2x
Ceftri 2gr 1x (skin test)
Ome
Ondan 8mg
Omz 1x2
Syiringe pump
 7. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
  1. Ulkus pada daerah kaki kiri (+) 15
1. Klien mengatakan nyeri pada cm, pus (+) darah (+)
daerah punggung kaki 2. GDS: 265
2. Klien mengatakan lemas 3. Edema (+)
3. Klien mengatakan mual 4. P: adanya ulkus pada daerah kaki
4. Klien mengatakan tidak nafsu Q: 4
makan R: Punggung Kaki
S: 3
T: bertahap
 
5. Berat badan turun 4 kg
6. TD : 130/70 mmHg
RR : 89 x/menit
HR : 20 x/menit
S : 36,6 °C
7. Klien tampak menghabiskan ½ porsi
makanan
8. Klien tampak berbaring di tempat
tidur
 
 
 
 8. Analisis Data
No. Data Masalah Etiologi No. Data Masalah Etiologi
1. DS :     DS:
2.  
1. Klien klien mengatakan mual Proses penurunan
  mengatakannyeri nyeri Proses infeksi luka Perubahan pola
klien mengatakan tidak
  pada daerah     insulin
nafsu makan makan
  punggung kaki      
   
  DO :    
DO:
  2. Ulkus pada daerah gangguan integritas kulit Ulkus diabetes Klien tampak
  kaki + 15 cm, pus +,     menghabiskan ½ porsi
darah +, makanan
     
3. GDS: 265
  4. Edema (+)    
  5. P: adanya ulkus pada    
daerah kaki
     
Q: 4
  R: punggung kaki    
  S: 3    
T: bertahap
     
6. BB turun 4 kg
  7. TTV    
  TD: 130/70 mmHg    
  RR : 89 x/menit    
HR : 20 x/menit
  S : 36,6 °C    
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)
Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Nama
No.
(P&E) Ditemukan Teratasi Jelas
1. Nyeri berhubungan dengan 02-01-2019 03-01-2019  
  risiko infeksi      
2. Imobilisasi berhubungan 02-01-2019 03-01-2019  
  dengan itoleransi aktivitas    
3. Ketidak seimbangan nutrisi 02-01-2019 03-01-2019
lebih dari kebutuhan tubuh    
berhubungan dengan kelebiha  
intake cairan
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Paraf & nama
Tgl. No. Diagnosa Keperawatan (PES) Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
jelas
2/1/19 1. Nyeri b.d proses infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 1. Kaji skala nyeri  
      jam di harapkan nyeri berkurang 2. Observasi TTV  
           
      K.H klien dapat mengatasi nyeri    
       Berikan lingkungan yang nyaman  
2/1/19 2. Imobilisasi b.d intoleransi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 3. Observasi TTV  
    aktivitas  jam di harapkan dapat beraktivitas kembali 4. Anjurkan klien untuk istirahat  
    K.H klien dapat melakukan aktivitas mandiri  Ajarkan klien untuk mengubah  
      kebiasaan makan  
     
 2/1/19 3. ketidak seimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 Observasi TTV  
lebih dari kebutuhan tubuh b.d jam di harapkan nutrisi klien lebih dari    
kelebihan intake cairan kebutuhan tubuh tidak terjadi Kolaborasi dengan ahli gizi untuk  
menentukan jumlah kalori dan  
K.H pemenuhan nutrisi terpenuhi nutrisi yang di butuhkan pasien  
 
D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl. / No.
Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan Nama Jelas
Waktu DK.
2-1-19 1. 1. Kaji skala nyeri
    K.h nyeri berkurang  
    Obs TTV
    TD: 130/70 mmHg
RR : 89 x/menit
    HR : 20 x/menit
S : 36,6 °C
 
1. OBS TTV
2-1-19 2.
TD: 130/70 mmHg
  RR : 89 x/menit
HR : 20 x/menit
S : 36,6 °C

  ANJURKAN KLIEN UNTUK MENGUBAH KEBIASAAN MAKAN

2-1-19 3 K.H BERAT BADAN NORMAL
OBS TTV
 
TD: 130/70 mmHg
RR : 89 x/menit
HR : 20 x/menit
S : 36,6 °C
 E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
No. Hari/Tgl. / Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan No. Hari/Tgl. / Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1. 03.01.19 S:   S:
3.  03.01.19  
1. Klien mengatakan nyeri berkurang Klien mengatakan makan 1 porsi habis
    O:       O:
    Bengkak pada kaki klien tampak berkurang       Klien tampak mengabiskan 1 porsi makan  
Skala nyeri 2 obs ttv
    Obs TTV        
TD: 120/80
    TD: 120/80       RR: 20  
    RR: 20     HR: 80  
HR: 80 S: 37
         
S: 37 A:
    A: masalah teratasi sebagian   Masalah belum teratasi  
    P: intervensi di lanjutkan    P:  
  Intervensi di lanjutkan
    S:    
2. 03.01.19 1. Klien mengatakan tidak lemas  
O : obs ttv
     
1. TD: 120/80
  RR: 20  
  HR: 80
S: 37
 
2. BB meningkat : (dari 54kg menjadi 59kg)
  3. Klien Nampak lebih segar
  A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi di lanjutkan