RCA dan FMEA, HFMEA

Sebuah Pengantar bagi Metode Analisis Akar Masalah

& Analisis Efek dan Mode Kegagalan di Rumah Sakit
dr. I Putu Cahya Legawa
RSU Permata Husada, Pleret, Bantul, Yogyakarta.
Latar Belakang
Peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan analisis risiko.
Pendahuluan
• Rumah sakit melayani pasien & masyarakat
• Dalam pelayanan diharapkan ada mutu yang baik
• Mutu yang baik diperoleh dari penerapan standar yang baik
• Oleh karena banyak potensi risiko selama pelayanan kesehatan yang bisa
menyebabkan kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, atau kejadian nyaris
cedera, maka rumah sakit perlu melakukan upaya untuk mengurangi potensi
risiko ini.
• Potensi risiko atau penyebab masalah harus diidentifikasi terlebih dahulu,
kemudian dipelajari, dan dicari serta diterapkan solusi atau penanggulangannya.
• Adanya analisis ini diharapkan rumah sakit bisa menemukan solusi penerapan
standar dengan lebih baik, atau meningkatkan standar ke arah yang lebih baik.
Definisi
RCA
• Root cause analysis = analisis akar
masalah.
• Ketika ada kejadian tidak
diharapkan, maka secara umum
diterima bahwa analisis secara
seksama pada tindakan perorangan
dan sistem akan pada akhirnya
mengungkapkan apa yang menjadi
penyebabnya.
• Cukup umum diterapkan di dunia
kedokteran
FMEA
• Failure mode and effects analysis =
analisis efek dan mode kegagalan.
• Merupakan proses proaktif yang
ditujukan untuk memprediksi hasil
yang tidak diharapkan dari pelbagai
kegagalan manusia, mesin, maupun
kondisi sistem.
• Belum umum diterapkan di dunia
kedokteran, lebih banyak di dunia
industri dan militer.
Hubungan
• RCA dan FMEA tidak dapat dipisahkan.
• Saat FMEA berfungsi memprediksi agen penyebab masalah yang tidak
diharapkan sebelum masalah itu muncul, maka RCA menjadi pelacak agen
penyebab setelah masalah yang tidak diharapkan timbul.
• Asumsi dasarnya adalah “setiap efek yang ditimbul, pasti ada penyebabnya”, dan
bahwa “setiap sebab pasti akan menghasilkan efek”. Bahkan walaupun termasuk
ke dalam “null set” – Ø.
• FMEA adalah cermin temporal dari lini masa RCA.
• FMEA melihat ke depan, sementara RCA melihat ke belakang.
Contoh RCA
Salah satu contoh RCA paling
sederhana adalah bone fish
analysis – menyelidiki dengan
metode tulang ikan.
Contoh FMEA
FMEA memberikan gambaran
mendetail mengenai seluruh
kemungkinan/potensi kegagalan.
Kenapa ada 2?
• Pertanyaan:
• Jika FMEA sudah dapat memprediksi kemungkinan kegagalan ke depan dari setiap
komponen, mengapa memerlukan RCA?

• Diskusi:
• Apakah semua kegagalan dapat diprediksikan?
• Dalam sistem yang selalu melibatkan manusia, apakah “human error” bisa selalu
dimunculkan sebelum terjadi?
Mengenal FMEA/HFMEA
Bagaimana FMEA ada di dalam dunia kesehatan.
Analisis Efek dan Mode Kegagalan
• FMEA merupakan metode sistematik mengidentifikasi dan mencegah masalah
proses dan produk sebelum mereka terjadi.
• Dunia kesehatan terutama fasilitas pelayanan kesehatan merupakan area padat
karya dan padat ahli yang setiap sistem dan hasil akhirnya selalu berisiko terjadi
kegagalan.
• Kegagalan dapat dicegah jika bisa diprediksi lebih awal terjadinya.
• Pada akhirnya, peningkatan sasaran keselamatan pasien pada fasilitas pelayanan
kesehatan dapat tercapai.
FMEA dalam alat perubahan
Proaktif
Penilaian Risiko Proaktif Otomatis,
(FMEA, HFMEA) Komputerisasi

Standardisasi
Mendayagunakan
Protokol, fungsi
Ceklis Pracetak, Terurut

Kurang Paling
Efektif Skala Efektivitas Efektif
Aturan & Cek
Informasi Ulang

Inspeksi
FMEA berada pada
Pendidikan Audit
aktivitas yang proaktif
dan menurunkan risiko
Reaktif dengan baik
Mengapa Menggunakan FMEA?
• Bertujuan sebagai pencegahan kegagalan
• Tidak perlu mengalami kegagalan terlebih dahulu, atau mengalami nyaris gagal.
• Menjadikan sistem lebih “tahan banting”.
• Dengan pelatihan berulang, HFMEA menjadi mudah diterapkan di sebuah rumah
sakit, dengan biaya yang tidak mahal, analisis bisa dilakukan secara komprehensif
sebelum terjadi permasalahan.
• Rumah sakit yang memiliki tenaga berpengalaman paling memiliki potensi
mendapatkan hasil terbaik dari penggunaan analisis risiko model ini.
Rumah Sakit: FMEA atau HFMEA?
• Di Indonesia belum banyak penerapannya.
• FMEA umumnya digunakan dalam dunia industri, dan banyak melihat ke arah alat
dan komponen.
• HFMEA (healtcare failure mode & effect analysis) lebih spesifik bagi dunia
kesehatan, di mana lebih banyak melihat ke arah proses.
• Keduanya baik, jika hendak menerapkan di rumah, maka lebih tepat mengadopsi
HFMEA yang telah dimodifikasi bagi keperluan rumah sakit.
HFMEA
Mari berbicara tentang HFMEA, analisis efek dan mode kegagalan
dalam layanan kesehatan. Tidak jauh berbeda dengan FMEA, hanya
saja dikhususkan pada layanan kesehatan.
Cermin
Apakah Anda melakukan tindakan yang diperlukan sehingga tidak YA TIDAK
terlambat tiba di tempat kerja?

Apakah Anda “mengambil jalan pintas” ketika melihat kemacetan YA TIDAK

menumpuk di jalur utama?

Apakah Anda mencoba membedakan antara “masalah besar” dengan YA TIDAK

“masalah kecil”?

Apakah Anda melihat kemungkinan mengatasi sejumlah masalah, YA TIDAK

namun masih perlu cara yang lebih baik untuk menjelaskannya kepada
orang-orang?
Gagal & Mode Kegagalan
• Kegagalan
• Ketika proses mulai menghasilkan efek atau hasil yang tidak diharapkan.

• Mode Kegagalan
• Kelemahan/kerentanan pada salah satu atau sejumlah bagian proses.
• Rangkaian kejadian yang berpotensi menyebabkan masalah keamanan.
Perspektif Manajemen Risiko
• Membantu manajemen risiko memilihkan dampak pada lingkungan perawatan
pasien.
• Salah satu alat pada strategi untuk memahami dan mengurangi “medical error”.
• Membantu manajemen risiko dan lainnya dalam melakukan perubahan sebelum
terjadi hal yang merusak.
• Secara proaktif meramalkan potensi kegagalan.
• Menerapkan kontrol risiko/kerusakan pada hal-hal yang berpotensi mengalami
kegagalan.
Di mana penerapannya?
• Jika HFMEA (pun FMEA) diterapkan di rumah sakit, di bidang apa kira-kira dapat
membantu mengenali kerentanan?
• Kegagalan instalasi kelistrikan rumah sakit.
• Insiden MRI – terhadap objek ferromagnetik.
• Kegagalan instalasi gas medik.
• Kesalahan obat-obatan LASA/NORUM (look alike – sound alike ~ nama obat rupa mirip).
Menunjukkan Kerentanan Sebuah Proses
• Jika sebuah proses berjalan seperti:

A B C

Isu proses terindentifikasi;

Fokus HFMEA
Identifikasi Proses Risiko Tinggi
• Contoh:
• Instruksi Keamanan: Untuk mencegah penyakit akibat bakteri, simpan telur di dalam
lemari pendingin, masak telur hingga kuning telur padat, dan masak makanan yang
mengandung telur dengan menyeluruh.
Telur dalam 3 Menit

Didihkan Air Masukkan Telur Waktu

Isu Proses yang

Diidentifikasi;
Air Mendidih
Telur dalam 3 Menit

Didihkan Air Masukkan Telur Waktu

Isu Proses yang

Diidentifikasi;
Waktu telur di dalam
Air mendidih
Telur dalam 3 menit
Mode Kegagalan Waktu

Didihkan Air Masukkan Telur Waktu

Mode Kegagalan:
1. Penghitung waktu gagal mulai
2. Penghitung waktu macet
3. Alarm mati
4. Alarm tidak diacuhkan
5. Siklus dipercepat (terburu-buru)
6. Tepat waktu, namun air tidak mendidih
7. ... lainnya
FMEA: Matriks Skor Bahaya
Keparahan
Bencana Besar Sedang Kecil
Probabilitas

Sering 16 12 8 4

Kadang 12 9 6 3

Jarang 8 6 4 2

Sangat 4 3 2 1
Jarang
Analisis Bahaya: Kejadian Bencana
• Hasil pasien: Kematian atau kehilangan fungsi permanen (sensoris, motoris,
psikologi, atau intelektual), bunuh diri, pemerkosaan, reaksi transfusi hemolosis,
bedah/prosedur yang salah pasien atau salah bagian tubuh, pencurian/penculikan
bayi, atau bayi keliru diserahkan bukan pada keluarganya.
• Hasil pengunjung: kematian; atau rawat inap 3 atau lebih.
• Hasil staf: kematian atau rawat inap 3 atau lebih.
• Peralatan atau fasilitas: Kerusakan senilai ≥ Rp 2.500.000,00
• Kebakaran: Setiap kebakaran yang lebih besar daripada nyala yang mengancam.
Analisis Bahaya: Kejadian Besar
• Hasil Pasien: Berkurangnya fungsi tubuh secara permanen (sensori, motorik,
psikologis, atau intelektual), perubahan figur, diperlukan intervensi bedah,
penambahan waktu rawat inap bagi 3 atau lebih pasien, penambahan tingkat
perawatan bagi 3 pasien atau lebih.
• Hasil pengunjung: rawat inap bagi 1 atau 2 pengunjung.
• Hasil staf: rawat inap bagi 1 atau 2 staf atau 3 atau lebih staf harus diistirahatkan
atau dibatasi pekerjaannya akibat cedera atau sakit.
• Peralatan atau fasilitas: kerusakan senilai ≥ Rp 1.000.000,00
Analisis Bahaya: Kejadian Sedang
• Hasil Pasien: Menambah waktu rawat inap atau meningkatkan tingkat perawatan
bagi 1 atau 2 pasien.
• Hasil Pengunjung: Evaluasi dan terapi bagi 1 atau 2 pengunjung (tidak sampai
rawat inap).
• Hasil Staf: Pengeluaran untuk pengobatan, kehilangan waktu kerja atau dibatasi
pekerjaannya karena cedera/sakit bagi 1 atau 2 staf.
• Peralatan atau fasilitas: kerusakan lebih dari Rp 100.000.000,00 namun kurang
dari Rp 1.000.000.000,00
• Kebakaran: tahapan mengancam atau lebih kecil.
Analisis Bahaya: Kejadian Kecil
• Hasil Pasien: Tidak ada cedera, tidak memerlukan perawatan tambahan atau
perpanjangan masa perawatan.
• Hasil Pengunjung: Hanya evaluasi tanpa perlu terapi atau menolak terapi.
• Hasil Staf: Hanya pertolongan pertama saja tanpa kehilangan waktu kerja efektif,
tidak juga terjadi pembatasan kerja akibat cedera ataupun sakit.
• Peralatan atau Fasilitas: Kerusakan lebih rendah dari Rp 100.000.000,00 atau
kerusakan perlengkapan yang tidak menyebabkan hasil buruk pada pasien
(seperti: listrik, gas alam, air, komunikasi, transpor, HVAC).
• Kebakaran: tidak diterapkan.
Nilai Probabilitas
• Sering: Biasanya segera terjadi atau dalam jangka waktu yang pendek (dapat
terjadi beberapa kali dalam setahun).
• Kadang-kadang: Kemungkinan akan terjadi (dapat terjadi beberapa kali dalam 1
hingga 2 tahun).
• Jarang: Ada kemungkinan terjadi (mungkin akan terjadi dalam 2 hingga 5 tahun).
• Sangat jarang: Sepertinya tidak akan terjadi (mungkin terjadi dalam 5 hingga 30
tahun).
Apakah bahaya ini melibatkan kemungkinan
kejadian dan keparahan yang cukup untuk
mendapatkan peringatan agar dikontrol?
(misalnya skor di atas 8)

TIDAK

YA Apakah ada suatu titik lemah tunggal di dalam proses? TIDAK

(misal, kegagalan akan menyebabkan kegagalan sistem)
(kritis) Pohon
YA
Keputusan
Apakah sebuah Pengukuran Kontrol yang Efektif ada
untuk bahaya yang diidentifikasi ini?
YA
HENTIKAN
HFMEA™
Bagaimana membuat keputusan
dengan menggunakan analisis
bahaya dan probabilitas bahaya
TIDAK yang didapatkan dari matriks
HFMEA.
YA
Apakah bahaya sangat jelas/nyata dan siap muncul di
mana pengukur kontrol tidak tersedia/terpenuhi?
(Pendeteksian)

TIDAK

Desain
Penanggulangan
 Semakin kurang efektif
Memilih Metode Penanggulangan
1. Fungsi paksa (Poke Yoke)
2. Sistem otomatis, komputerisasi
3. Protokol dan perintah tercetak (SPO)
4. Standardisasi (SPM)
5. Ceklis
6. Aturan dan periksa ulang
7. Pendidikan (Edukasi)
8. Informasi
 Proses HFMEA
• Langkah 1 – Memilih sebuah proses
• Langkah 2 – Membentuk Tim
• Langkah 3 – Gambaran proses dengan bantuan grafik/infografik
• Langkah 4 – Jalankan Analisis
• Langkah 5 – Identifikasi/Tentukan Tindakan dan Hasil Tindakan

Pilih Bentuk Grafik

Analisis Tindakan
Proses Tim Proses
Langkah 1. Pilih proses yang ingin Anda amati. Tentukan
ruang lingkup (gambarkan secara spesifik dan termasuk
definisi proses atau hasil yang jelas yang hendak dikaji).
Fokus HFMEA ini:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Langkah 1
________________________________________________ Tentukan ruang lingkup HFMEA
beserta definisi yang jelas proses
________________________________________________ yang akan dikaji.
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Langkah 2. Membentuk Tim
HFMEA Nomor: ___________

Tanggal Mulai: ____________ Tanggal Selesai: _________

Anggota Tim:

1. _______________

2. _______________
Langkah 2
3. _______________ Bentuk Tim – sebuah tim
multidisiplin dengan Ahli di
Pimpinan Tim: _____________
Bidangnya (subject matter expert)
Apakah semua area yang terlibat terwakilkan? YA/TIDAK
ditambah seorang penasihat.

Apakah perbedaan tingkat dan jenis pengetahuan ada di dalam tim? YA/TIDAK

Siapa yang akan mencatat waktu dan menyimpan catatan? ____________________

 Langkah 3. Gambarkan Proses dengan
Grafik

A. Bangun dan Verifikasi Diagram Alir (apa yang terjadi, dan bukan apa
yang sudah terjadi)

B. Secara berurutan, beri nomor setiap langkah proses yang

teridentifikasi pada diagram alur proses

C. Jika proses rumit/kompleks, identifikasi area proses yang hendak

dijadikan fokus (terapkan perkiraan batas-batas bagi yang bisa ditangani)
 Contoh Tes CBC (DL) di Laboratorium
Langkah 3A. Kumpulkan Informasi & Jadikan Grafik

Uji Hitung Mengambil Analisis Melaporkan Hasil Diisi

Langkah Proses

Langkah Proses

Langkah Proses

Langkah Proses

Langkah Proses
Darah Sampel Sampel ke Dokter (CPRS –
Lengkap Sistem
(CBC) Diminta Catatan
Pasien Ter-
komputerisasi
/ SCPT)
 Contoh CBC di Laboratorium
Langkah 3B.Beri nomor urut tiap langkah proses

Uji Hitung Mengambil Analisis Melaporkan Hasil Diisi

Langkah Proses

Langkah Proses

Langkah Proses

Langkah Proses

Langkah Proses
Darah Sampel Sampel ke Dokter (CPRS –
Lengkap Sistem
(CBC) Diminta Catatan
Pasien Ter-
komputerisasi
/ SCPT)

1 2 3 4 5
 Contoh CBC di Laboratorium
3C. Jika rumit, pilih area untuk dijadikan fokus.
Batasan / Cakupan Fokus

Uji Hitung Mengambil Analisis Melaporkan Hasil Diisi

Langkah Proses

Langkah Proses

Langkah Proses

Langkah Proses

Langkah Proses
Darah Sampel Sampel ke Dokter (CPRS –
Lengkap Sistem
(CBC) Diminta Catatan
Pasien Ter-
komputerisasi
/ SCPT)

1 2 3 4 5
Langkah 3. Gambarkan Proses dengan
Grafis

D. Identifikasi semua subproses di bawah setiap

blok diagram alir ini. Urutkan subproses ini.

E. Buat diagram alir yang berisi subproses ini.

 Contoh CBC di Laboratorium
3D. Buat daftar semua subproses
Batasan
Batasan // Cakupan
Cakupan Fokus
Fokus

Uji Hitung
1 Mengambil
2 Analisis
3 Melaporkan
4 Hasil Diisi
5
Langkah Proses

Langkah Proses

Langkah Proses

Langkah Proses

Langkah Proses
Darah Sampel Sampel ke Dokter (CPRS –
Lengkap Sistem
(CBC) Diminta Catatan
Pasien Ter-
komputerisasi
/ SCPT)
Subproses: Subproses: Subproses: Subproses:
Subproses:
A. Permintaan Ditulis A. ID Pasien A. Meninjau A. Laporan diterima
B. Dimasukkan ke B. Memilih tabung/alat permintaan A. Telefon
dalam CPRS yang sesuai B. Menyiapkan B. Jadwal
C. Diterima di C. Mengambil sampel haemoliser kunjungan
laboratorium darah C. Verifikasi kalibrasi C. Hasil diberikan
D. Melabel sampel darah D. Menjalankan QC
E. Menjalankan sampel
F. Melaporkan hasil
G. Masukkan ke dalam
CPRS
 Contoh CBC di Laboratorium
3E. Analisis Sampel (diagram alir subproses)

• Meninjau
3B • Verifikasi
3D • Jalankan
3F • Masukkan
Permintaan • Menyiapka Kalibrasi • Jalankan Sampel • Laporkan ke dalam
n QC (Kontrol Hasil CPRS
haemoliser Kualitas)
3A 3C 3E 3G
A. Buat daftar Mode kegagalan (semua cara di
mana langkah proses bisa mengalami
kegagalan)

B. Tentukan Keparahan & Probabilitas

(Penapisan)
Langkah 4
Jalankan Analisis Bahaya

C. Gunakan Pohon Keputusan

D. Buat Daftar semua Penyebab Mode

Kegagalan
 Contoh CBC di Laboratorium
Langkah 4A. Daftarkan semua mode kegagalan
potensial di setiap langkah

• Meninjau
3B • Verifikasi
3D • Jalankan
3F • Masukkan
Permintaan • Menyiapka Kalibrasi • Jalankan Sampel • Laporkan ke dalam
n QC (Kontrol Hasil CPRS
haemoliser Kualitas)
3A 3C 3E 3G

Mode Kegagalan: Mode Kegagalan: Mode Kegagalan: Mode Kegagalan: Mode Kegagalan: Mode Kegagalan: Mode Kegagalan:

1. Permintaan tes 1. Alat rusak 1. Belum dikalibrasi 1. Hasil kontrol kualitas (QC) 1. Galat mekanis 1. Komputer rusak 1. Hasil salah
keliru 2. Salah memilih menu 2. Kalibrasi yang buruk buruk dan tidak bisa 2. Galat teknis 2. Hasil dimasukkan pada dimasukkan
2. Permintaan tidak 3. Spesimen menjendal diterima pasien yang salah 2. Kerusakan jaringan
diterima 4. Tidak ada daya 3. Galat transkripsi intranet
5. Tabung tes keliru komputer
4. Hasil tidak dimasukkan
5. Teknisi salah membaca
hasil

Ruang Lingkup
 Contoh CBC di Laboratorium
4B. Analisis Bahaya

Langkah Proses 3F – Laporan Hasil

3F5 – Teknisi Salah Penyebab Penyebab Penyebab Penyebab
Mode Kegagalan Membaca Hasil
Analisis Bahaya
Keparahan
Probabilitas
Skor Bahaya
Pohon Keputusan
Tindakan
Deskripsi Tindakan
Hasil Tindakan
Kelompok
Penanggung
Jawab
Manajemen
Sependapat?
4B. Tentukan Keparahan dan Probabilitas
FMEA: Matriks Skor Bahaya

Keparahan
Bencana Besar Sedang Kecil
Probabilitas

Sering 16 12 8 4

Kadang 12 9 6 3

Jarang 8 6 4 2

Sangat 4 3 2 1
Jarang
 4B. Analisis Bahaya
Langkah Proses 3F – Laporan Hasil
3F5 – Teknisi Salah Penyebab Penyebab Penyebab Penyebab
Mode Kegagalan Membaca Hasil
Analisis Bahaya
Keparahan Sedang
Probabilitas Sering
Skor Bahaya 8
Pohon Keputusan Menuju ... 4D
Tindakan
Deskripsi
Tindakan
Hasil Tindakan
Kelompok
Penanggung
Jawab
Manajemen
Sependapat?
Apakah bahaya ini melibatkan kemungkinan
kejadian dan keparahan yang cukup untuk
mendapatkan peringatan agar dikontrol?
(misalnya skor di atas 8)

TIDAK

YA Apakah ada suatu titik lemah tunggal di dalam proses?

(misal, kegagalan akan menyebabkan kegagalan sistem)
TIDAK
4C. Gunakan
(kritis)
Pohon
YA Keputusan
Apakah sebuah Pengukuran Kontrol yang Efektif ada
untuk bahaya yang diidentifikasi ini?
YA
HENTIKAN
HFMEA™
Bagaimana membuat keputusan
dengan menggunakan analisis
bahaya dan probabilitas bahaya
TIDAK yang didapatkan dari matriks
HFMEA.
YA
Apakah bahaya sangat jelas/nyata dan siap muncul di
mana pengukur kontrol tidak tersedia/terpenuhi?
(Pendeteksian)

TIDAK

Desain
Penanggulangan
Langkah Proses 3F – Laporan Hasil
Mode Kegagalan 3F5 – Teknisi Salah Penyebab Penyebab Penyebab Penyebab
Membaca Hasil
3F5b – Terlalu 3F5c – 3F5d – Bacaan yang
3F5a – Kelelahan membingungkan
Analisis Bahaya Teknisi banyak tugas yang Pencahayaan yang pada mesin
bersamaan buruk hemolizer
Keparahan Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang
Probabilitas Sering Jarang Sering Sangat Jarang Sering
Skor Bahaya 8 6 8 2 8
Pohon Keputusan Menuju ... 4D STOP Menuju ... 5 STOP Menuju ... 5
Tindakan Kontrol Hilangkan
Deskripsi Atur siklus pemeriksaan
Alat baru
Tindakan CBC
Pengurangan salah Ada alat baru di
Hasil Tindakan memasukkan data laboratorium
Kelompok
Penanggung Kepala Laboratorium Kepala IPSRS
Jawab
Manajemen YA YA
Sependapat?
A. Tentukan apakah akan “Menghilangkan”,
“Mengontrol”, atau “Menerima” penyebab mode
kegagalan.

B. Deskripsikan sebuah tindakan untuk setiap penyebab

mode kegagalan yang akan menghilangkannya atau
mengontrolnya.

C. Identifikasi hasil tindakan-tindakan yang akan digunakan

untuk menganalisis dan menguji proses yang didesain
Langkah 5
ulang. Langkah-Langkah Tindakan dan
Hasil Tindakan

D. Identifikasi satu orang berdasarkan jabatan yang

bertanggung jawab menyelesaikan tindakan yang
direkomendasikan.

E. Indikasikan apakah manajemen puncak telah setuju

dengan tindakan-tindakan yang direkomendasikan.
Langkah Proses 3F – Laporan Hasil
Mode Kegagalan 3F5 – Teknisi Salah Penyebab Penyebab Penyebab Penyebab
Membaca Hasil
3F5b – Terlalu 3F5c – 3F5d – Bacaan yang
3F5a – Kelelahan membingungkan
Analisis Bahaya Teknisi banyak tugas yang Pencahayaan yang pada mesin
bersamaan buruk hemolizer
Keparahan Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang
Probabilitas Sering Jarang Sering Sangat Jarang Sering
Skor Bahaya 8 6 8 2 8
Pohon Keputusan Menuju ... 4D STOP Menuju ... 5 STOP Menuju ... 5
Tindakan Kontrol Hilangkan
Deskripsi Atur siklus pemeriksaan
Alat baru
Tindakan CBC
Pengurangan salah Ada alat baru di
Hasil Tindakan memasukkan data laboratorium
Kelompok
Penanggung Kepala Laboratorium Kepala IPSRS
Jawab
Manajemen YA YA
Sependapat?
Paham HFMEA?
• Jika Anda sudah mendapatkan sedikit gambaran mengenai FMEA, cobalah
beberapa contoh elemen yang bisa dibuat manajemen risiko menggunakan
HFMEA di rumah sakit:
• Proses sterilisasi instrumen
• Pemasangan jalur intravena pada bayi
• Pengambilan foto polos toraks (chest x-ray)
• ... Dan sebagainya.
RCA
Kini kita beralih membahas tentang Analisis Akar Masalah.
Sebuah analisis retrospeksi melihat di mana kemungkinan
kesalahan bermula dari sebuah kejadian tidak diharapkan
(sentinel?) yang telah terjadi di rumah sakit.
Ilustrasi
Tanpa manajemen mutu yang baik, layanan
kesehatan akan menjadi “swalayan
bencana”.

Jika rumah sakit Anda mengalami

“bencana”, maka ingatlah (baca: lacaklah)
bencana apa yang Anda ambil dari
etalasenya?

Bencana ini dapat diterjemahkan menjadi:

1. Kejadian Sentinel
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Selayang Pandang
• Banyak rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan saat menggunakan RCA (Analisis
Akar Masalah) guna menentukan penyebab utama dari sebuah kejadian yang tidak
diharapkan.
• RCA digunakan setelah terjadi insiden, dan tujuan utamanya mengungkap penyebab
utama.
• Fokus RCA adalah sebuah kejadian tertentu, dengan situasi yang menyertainya.
• Apa yang didapatkan dari RCA berfungsi untuk mencegah kejadian yang serupa terjadi
kembali.

• RCA didefinisikan sebagai proses yang bertujuan menjelajahi semua faktor

kemungkinan terkait dengan sebuah kejadian dengan menanyakan apa yang terjadi,
kenapa itu terjadi, dan apa yang bisa dilakukan untuk mencegahnya terulang kembali.
Struktur
• RCA yang berfokus pada pencegahan, bukan menyalahkan atau menghukum.
Fokus tipe ini ada pada kerentanan pada tingkat sistem, sebagai kebalikan dari
performa individu. Model ini mengamati banyak faktor, seperti komunikasi,
pelatihan, kelelahan, penjadwalan tugas/aktivitas atau staf, lingkungan,
perlengkapan, aturan, kebijakan, dan rintangan.

• RCA yang berfokus pada sistem, bukan pada pekerja individual, dan
mengasumsikan bahwa kejadian yang tidak diharapkan yang mencederai pasien
disebabkan oleh kegagalan sistem. Kode penilaian keparahan digunakan untuk
membantu triase melaporkan insiden guna memastikan bahwa yang
diindikasikan sebagai risiko serius dihadapi lebih dahulu.
Model
• Bisa menggunakan model dari VA atau Protokol London, setidaknya akan
meninjau pertanyaan retrospeksi sebagai berikut:
• Apa yang terjadi?
• Siapa yang terlibat?
• Kapan terjadinya?
• Di mana terjadinya?
• Seberapa parah cedera yang sebenarnya maupun yang potensial?
• Bagaimana kemungkinan terulangnya?
• Apa yang menjadi konsekuensinya?
Contoh model penyelidikan RCA

APA BAGAIMANA MENGAPA

yang terjadi? Terjadinya? Terjadi?

Tindakan yang Perilaku Manusia Faktor Pencetus

tidak aman

Pengembangan solusi & tinjauan efektivitasnya

‘SIAPA Pelakunya’
Bukanlah tujuan
Karakteristik
• Yang dinyatakan sebagai karakter dari suatu RCA adalah:
• Tinjuan oleh sebuah tim antarprofesi yang memiliki pengetahuan mengenai proses
yang terlibat dalam kejadian;
• Analisis sistem & proses, bukan performa individual;
• Analisis mendalam menggunakan penyelidikan “apa” dan “mengapa” hingga semua
aspek proses ditinjau dan faktor-faktor kontribusi dipertimbangkan.
• Identifikasi potensi perubahan yang bisa dibuat di dalam sistem atau proses guna
meningkatkan performa dan mengurangi kemungkinan kejadian yang tidak diharapkan
yang serupa atau mengurangi kenyarisannya di masa mendatang.
Pelatihan
• Umumnya penyedia pelayanan kesehatan akan memerlukan pelatihan di bidang ini. Dan ada banyak lembaga yang bersedia
memberikan pelatihan di bidang RCA.
• Tanpa adanya dukungan dari organisasi, manajemen, staf, klinisi, dan pemilik rumah sakit, maka sebuah tim profesional yang
akan melakukan RCA akan mengalami kesulitan.
• Banyak pertanyaan yang sebaiknya dibiasakan saat menjalankan RCA:
• Komunikasi: Apakah pasien sudah diidentifikasi dengan benar? Apakah informasi dari pasien dibagikan oleh anggota tim perawatan
secara runut?
• Lingkungan: Apakah lingkungan kerja didesain sesuai fungsinya? Apakah sudah pernah dilakukan penilaian risiko lingkungan (ERA/HDP)?
• Perlengkapan: Apakah perlengkapan didesain sesuai tujuannya? Apakah tinjauan dokumen keamanan sudah pernah dilakukan pada
perlengkapan tersebut?
• Penghalang: Penghalang dan kontrol apa saja yang terlibat dalam insiden ini? Apakah mereka sudah didesain guna melindungi para
pasien, staf perlengkapan atau lingkungan?
• Aturan, kebijakan dan prosedur: Apakah terdapat sebuah rencana manajemen menyeluruh untuk menunjuk risiko dan menetapkan
tanggung jawab bagi risiko? Apakah audit sebelumnya telah dilakukan untuk kejadian serupa? Jika iya, apakah penyebab teridentifikasi
dan apakah intervensi efektif dikembangkan dan diimplementasikan sesuai jadwal?
• Kelelahan/penjadwalan: Apakah tingkat getaran, bising, dan kondisi lingkungan lainnya sesuai? Apakah staf sudah mendapatkan istirahat
yang cukup?
Contoh kartu
triase dalam
RCA
Rumah sakit dapat membuat
sendiri buku triase RCA yang
digunakan memandu staf dalam
melakukan pelatihan penyelidikan
RCA.
Kapan TIDAK melakukan RCA?
• Jika terdapat salah satu dari 4 situasi berikut saat RCA, maka RCA dihentikan. Tim
kemudian menemui direktur rumah sakit & menyarankan untuk mengambil
langkah pendekatan administratif independen (Temuan RCA tetap
dirahasiakan/dilindungi, dan tidak dibagi kepada direktur atau jajaran direksi
lainnya, atau sebagaimana diatur dalam ketentuan hukum dan perundangan yang
berlaku di masing-masing wilayah rumah sakit). Adapun temuan tersebut adalah:

1. Tindakan tidak aman yang disengaja

2. Tindakan kriminal
3. Situasi yang melibatkan penyalahgunaan alkohol
(minuman beralkohol) atau nazpa oleh karyawan
4. Diduga atau terjadinya kekerasan pada pasien
Peran Kunci
• Pimpinan Tertinggi – Kesuksesan setiap dan semua inisiatif keselamatan pasien
bergantung pada kepemimpinan yang tampak.
• Penasihat – Memastikan sebuah pendekatan “tanpa menyalahkan”,
menyediakan pelatihan sewaktu-waktu, dan konsultasi berkelanjutan.
• Ketua Tim – Menjaga tim dalam tugas dan memastikan akar masalah ditemukan,
serta tindakan-tindakan pencegahan yang efektif dikembangkan, dengan tepat
waktu.
• Sekretaris/Pencatat – Bertanggung jawab dalam memasukkan informasi ke
dalam dokumen RCA.
• Anggota Tim – Berpartisipasi penuh & aktif serta berkomitmen terhadap proses
RCA
 Rantai Kerja

Tindakan RCA akan

diukur
keefektifannya dalam
Direktur diberi mencegah KTD atau
penjelasan oleh Tim KNC di masa
dan apakah mendatang
Tim RCA menyetujui atau tidak
menyelesaikan kerja dengan tindakan
(dalam 45 hari kerja) yang diajukan.
Direktur menandai
memo dan aktivasi
Tim RCA
Kejadian Sentinel,
KTD atau KNC
 Proses

C. Identifikasi D. Analisis masalah

B. Mengumpulkan
masalah penjalanan & identifikasi faktor
A. Memulai Proses informasi &
pelayanan & pemicu dan akar
pemetaan insiden
perawatan masalah

E. Menyusun solusi F. Menerapkan

G. Menulis laporan H. Arsip Laporan
& rekomendasi solusi
A. Memulai Proses
• Jika ditemukan:
• Kejadian Sentinel
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

• Direktur mengizinkan tim RCA dibentuk melalui sistem yang berlaku di rumah
sakit. Rumah sakit sebaiknya memiliki kebijakan dan panduan mengenai analisis
mutu dan keselamatan pasien.
• Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) atau Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP), adalah dua bentuk badan komite yang umum ada di
rumah sakit, mereka (salah satunya, atau yang sejenis jika tidak terdapat
keduanya) dapat bertindak sebagai inisiator dan penasihat bagi Tim RCA.
B. Mengumpulkan Informasi
Sumber Informasi Langkah Pengumpulan Informasi
• Laporan insiden • Kumpulkan fakta dari sumber
• Baik laporan tunggal, maupun informasi.
kumpulan laporan.
• Meninjau dokumen yang
• Rekam medis berhubungan dengan kejadian.

• KNC • Wawancara dengan yang terlibat.

• Kesalahan pengobatan (medical error) • Amati proses tertentu yang terlibat.

• Keluhan pelanggan • Beri lini waktu, dan buat diagram alir.

• Keluhan karyawan • Lakukan penelitian literatur.

• Tentukan mana yang bermanfaat,
mana yang tidak.
 Semua
anggota Tim
setara
Jangan lupa selalu meninjau tujuan
RCA (mengubah sistem guna
mengurangi risiko pasien)

Hargai & hormati setiap anggota

Kumpulkan pendapat, namun tetap

Guna memecahkan masalah ini, kita akan menggunakan pada tugas.
analisis akar masalah! Sebagai awalan, harap dicatat, bahwa
ini “bukan salah saya”. Berpikiran terbuka, berbicara secara
jujur dan manis.

Rahasia – Apa yang dibicarakan di

dalam ruangan, dan tentang siapa
berbicara, tidak keluar dari ruangan.
B. Pemetaan Insiden
• Narasi kronologis: Kejadian diceritakan dan dicatat dalam urutan waktu.
• Lini waktu: Pencatatan rantai kejadian berdasarkan urutan waktu secara spesifik.
• Lini waktu tersusun: Pencatatan rantai kejadian secara lebih mendetail.
• Kisi-kisi Waktu Orang: Pencatatan kondisi dan situasi per individu, diharapkan
bisa mendapatkan apa yang terjadi pada saat itu.
Narasi Kronologis
• Definisi? • Pro:
• Penulisan alur kronologi kejadian • Bentuknya sederhana, dan mudah
secara narasi (bercerita) yang padat dipresentasikan
dan jelas.
• Kontra:
• Kapan digunakan?
• Sulit melacak poin tertentu dalam
• Jika kejadian sederhana, tidak narasi.
banyak faktor
• Bila terdapat kerumitan (kejadian
• Menyederhanakan kejadian yang kompleks), maka jalan cerita dapat
rumit. sulit dipahami dengan segera.
• Meringkas sebuah laporan untuk
mudah dipahami.
 Contoh Narasi Kronologis
Tanggal/Jam Temuan Penilaian Tindakan Sumber
informasi

22/01/2015 Kunjungan pertama ke poli umum, keluhan Observasi Terapi acetaminophen 500 mg jika Rekam Medis
10.07 pusing dan demam, serta nyeri sendi. Keluhan demam perlu.
sejak tadi pagi. Edukasi istirahat dan menjaga
Tanda vital baik, demam 37 °C. hidrasi.

26/01/2015 Kunjungan kedua ke IGD, demam naik tinggi, Sindrom Tindakan resusitasi cairan agresif. Rekam Medis
20.30 mual, muntah ada darah, nyeri kepala hebat. Rejatan Dengue Administrasi pasien ke ruangan ICU.
Tanda vital syok, demam 39,8 °C, tanda
kebocoran plasma positif.
Laboratorium: IgM + IgG antidengue (+).
26/01/2015 ... Dan seterusnya
23.40
Contoh
Laporan
Kasus Lini
Waktu
C. Identifikasi Masalah-Masalah
• Pahami apa yang terjadi
• Kaji lini waktu dengan setiap orang yang hadir
• Bandingkan urutan yang kejadian yang sebenarnya dengan (dokumen) kebijakan
atau prosedur (SPO) rumah sakit, atau dengan “best practice” sesuai literatur
atau panduan profesi nasional/internasional.
• Mulai identifikasi kemungkinan atau ide-ide. Setiap peserta bisa mengeluarkan
dan mencatat ide satu per satu.
 Contoh Lini Waktu Tersusun (Tabular
Timeline)
Tanggal & 20 Desember 2014 22 Desember 2014 14 Januari 2015 14 Januari 2015
Waktu 15.15 08.29 08.22 10.13
Kejadian Pasien datang ke pendaftaran
untuk jadwal operasi hemoroid
Pasien tiba di rumah sakit Pasien kembali untuk operasi
dengan program one-day-care.
Pasien dimasukkan sebagai pasien elektif untuk operasi
hemoroid dengan metode stappler. Rencana operasi
Persetujuan medis sudah pukul 13.00.
ditandatangani.

Informasi Pasien dipulangkan karena

tempat tidur penuh, pasien
Tambahan protes karena pembatalan ini.
Tenaga keperawatan sangat
sibuk karena tiba-tiba terjadi
kedaruratan, dan kekurangan
staf.
Konsultan ingin melihat kondisi pasien praoperasi, dan
memberikan penanda lokasi operasi. Namun karena
pasien terlambat dimasukkan ke bangsal, pasien tidak
dijumpai saat jam kunjungan konsultan pada pukul
10.00.

Panduan Praktik Penjelasan risiko prosedur dan

pendidikan pasien telah dicatat
Klinis

Masalah Konsultan tidak bertemu pasien sebelum prosedur

dilakukan.
Manajemen
Perawatan
 Contoh Kisi Waktu Pribadi (Time
Person Grid)
Staf 18.22 18.36 18.50 19.00 19.05
Perawat magang
Dokter anestesi
Perawat bedah
Perawat anestesi
Dokter bedah
Asisten
D. Analisis Pelbagai Temuan Masalah
• Berdasarkan analisis proses, curah pendapat untuk penyebab utama; tanyakan
selalu: mengapa, mengapa, dan mengapa?
• Kelompokkan ke dalam faktor-faktor penyebab (kausatif):
• Faktor manusia – Komunikasi
• Faktor manusia – Kelelahan atau Kelola Staf
• Lingkungan/Perlengkapan
• Aturan/Kebijakan/Prosedur
• Manajemen Informasi
• Budaya

• Sisakan ruang untuk temuan tak terduga

 Bagaimana melalukan analisis masalah?
Alat apa yang dipilih?
Contoh Masalah Alat Analisis
Dokter bedah/konsultan tidak mengunjungi/melihat pasien sebelum tindakan operasi. 5 Mengapa
Kegagalan pendokumentasian perencanaan tindakan dalam catatan anestesi. Analisa
Perubahan
Tidak ada manset sfigmomanometer di ruang operasi saat dibutuhkan. Tulang ikan
Staf yang salah menerima pasien ketika tiba di ruang operasi. Tulang ikan
... Dan seterusnya
 5 Mengapa

Belum
Terpleset lantai Genangan dari pipa Pipa tua berkarat Pernah
Cedera Jatuh
licin bocor & rapuh Diganti dan
Dirawat

Mengapa? Mengapa? Mengapa? Mengapa? Mengapa?

5 Whys
Menggunakan 5 Why dan
membuat penanggulangan.
Analisis Perubahan
SPO Insiden Perubahan
Menimbulkan
Masalah?
Realita

Mencuci tangan Perawat YA

menggunakan mencuci tangan
desinfektan tanpa
desinfektan

Ideal
Analisis Halangan
Masalah: Insisi luka operasi pada lokasi yang keliru.

Penghalang / Berfungsi atau Alasan

Kontrol yang Tidak? penghalang
ada? terabaikan?
Apa dampaknya?

SPO Penanda TIDAK Dokter tidak

lokasi operasi memberikan
penanda.
Operasi salah
lokasi.
Analisis Tulang Ikan

• Kumpulkan semua masalah

ke dalam kelompok faktor
tertentu.
• Daftarkan setiap masalah
dalam kelompok tersebut.
Menentukan “Akar Masalah”
• Tentukan penyebab “penyumbang” (contributing cause) = sebuah faktor yang,
jika dikoreksi/dibenahi TIDAK akan mencegah suatu perulangan, namun cukup
bermakna untuk terjadi pembenahan.
• Faktor-faktor penyumbang di masa depan akan menghasilkan kejadian-kejadian yang
tidak diharapkan jika tidak dikoreksi.

• Tentukan “akar masalah” atau penyebab utama (root cause) = kondisi paling
mendasar yang, jika dibenahi, maka akan mencegah perulangan.
• Berada dalam batas kemampuan kontrol manajemen untuk membenahi.
 Matriks “Akar Masalah”
Pertanyaan Penyebab Penyebab
Penyumbang Akar
Masalah timbul jika faktor tersebut ditiadakan? YA TIDAK
Masalah timbul jika faktor tersebut dibenahi? YA TIDAK
Masalah muncul kembali setelah dilakukan pembenahan? YA TIDAK
E. Menyusun Solusi & Rekomendasi
• Pada intinya solusi harus bermakna sebuah rencana yang dapat menurunkan
risiko.
• Untuk setiap akar masalah dan penyebab pendukung/penyumbang, identifikasi
tindakan pembenahan dan kesempatan untuk peningkatan mutu.
• Buatlah lini waktu terjadwal
• Tetapkan pertanggungjawaban atau penanggung jawab untuk penerapan
• Buat rencana untuk uji pilot dari tindakan solusi tersebut
• Tentukan metode pengukuran
• Tetapkan pertanggungjawaban atau penanggung jawab untuk pengukuran
 Akar Masalah

Tindakan Solusi

Periode Waktu

Metode Pengukuran
Pelaporannya

Penanggung Jawab
Proyek Pilot (Uji Coba)

Persetujuan

Periode Waktu

Penanggung Jawab
Penerapan
Contoh Perencanaan Tindakan dan

Persetujuan

Hasil & Bukti Penyelesaian

Hasil & Bukti Evaluasi

F. Penerapan Solusi
• Selama penerapan solusi, selalu evaluasi kembali dan pertimbangan untuk
kualitas:
• Keamanan – diterima pada tingkat risiko paling rendah
• Efektivitas – berdasarkan bukti ilmiah
• Pasien – menjadi fokus utama
• Periode – kurangi waktu tunggu
• Efisiensi – kurangi produk sisa (sampah)
G. Menulis Laporan
• Tim menuliskan laporan hasil penerapan dan evaluasinya.
• Laporan disampaikan kepada direktur atau jajaran direksi.
• Jika evaluasi kurang memuaskan, proses RCA dapat diulang kembali.
• Laporan bersifat rahasia, tidak untuk konsumsi publik, tidak juga untuk konsumsi
karyawan rumah sakit pada umumnya.
H. Arsip Laporan
• Umumnya, setelah evaluasi menunjukkan hasil baik, laporan utama dapat
dimusnahkan dengan berita acara pemusnahan dokumen rahasia rumah sakit.
• Catatan rangkaian RCA dapat disimpan dalam arsip rahasia milik Komite KPRS
atau KMKP.
Ringkasan
• Keselamatan pasien (dan staf) merupakan salah satu indikator mutu dalam
pelayanan rumah sakit yang baik.
• Dalam upaya peningkatan keselamatan pasien, dan secara umum peningkatan
mutu pelayanan, rumah sakit wajib memiliki analisis risiko keselamatan pasien.
• Analisis ini dapat dilakukan dengan HFMEA secara proaktif, ataupun RCA secara
retrospeksi.
• Hasil analisis akan menjadi acuan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit.
• Pemilik dan pimpinan rumah sakit, bersama seluruh staf dan karyawan wajib
mendukung proses penyelidikan dengan HFMEA dan RCA.
• Laporan HFMEA dan RCA bersifat rahasia.
Daftar Bacaan
• Sender, J.W. 2004. FMEA and RCA: the mantras*; of modern risk management. Qual Saf
Health Care 2004;13:249-250 doi:10.1136/qshc.2004.010868.
• Sine, David M. 2001. The Basics of Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. Risk
Assessment and Loss Prevention. Tenet Health System.
• Thompson, Sandra. 2012. Maximizing Failure Mode & Effects Analysis As An Effective Risk
Management Tool. Laurens County Health Care System.
• WHO. 2012. Knowledge is the Enemy of Unsafe Practice: Root Cause Analysis. Doc:1.10.A. WHO
Patient Safety.
• Forsyth, Donna. 2014. Root Cause Analysis Investigation Training. National Patient Safety.
NHS.
• Dunn, Edward J., et al. 2007. Root Cause Analysis – Faculty Development. VA National Center
for Patient Safety.
• Ranstorm, Bev., et al. 2006. Root Cause Analysis – A Tool for Improvement. North Dakota
Health Care Review, Inc. Center for Rural Health, UND School of Medicine.
Terima Kasih
dr. I Putu Cahya Legawa
http://dokter.legawa.com