Proses

Keperawatan
Oleh : Ns. Nur Indah Sari
Zeen,
S.Kep
Definisi …..
Keperawatan adalah Ilmu dan kiat yang
berkaitan dengan masalah-masalah
fisik, psikologis, sosiologis, budaya,
dan spiritual individu (Doengoes,2000)
Keperawatan adalah Diagnosis dan
penanganan respon manusia terhadap
sehat dan sakit (American Nurses
Association/ANA)
Proses keperawatan adalah metode
dimana suatu konsep diterapkan dalam
praktik keperawatan. Hal ini disebut
sebagai problem-solving yang
memerlukan ilmu, teknik, dan
keterampilan interpersonal dan ditujukan
untuk memenuhi kebutuhan klien dan
keluarga.
Tahap Proses Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
2. Konsep dan Proses Klasifikasi
Keperawatan
3. Analisa data
4. Diagnosa Keperawatan
5. Intervensi Keperawatan
6. Implementasi Keperawatan
7. Evaluasi Keperawatan
8. Dokumentasi Asuhan
 Contoh Problem solving

 Mahasiswa X merayakan hasil ujian semester dengan

acara makan malam dgn makanan yg sgt pedas. Si X
terbangun pada malam hari dgn sensasi terbakar di dada
bagian tengah (ulu hati). Si X masih muda, sehat dan
tidak ada gejala lain (Pengkajian). Si X memperkirakan
nyeri tsb akibat dari makanan pedas yang dimakan
(identifikasi masalah/diagnosa).
Kemudian Si X menentukan bahwa dia perlu
untuk menghilangkan ketidaknyamanan
tsb
sebelum kembali
(Perencanaan). Si
tidur
kemudian minum antasida cair (Implementasi).
X
Dalam beberapa menit si X merasakan bahwa
sensasi terbakar tsb hilang dan Si X kembali ke
tempat tidur tanpa keluhan lagi (Evaluasi).
Proses Keperawatan

Classific
Assesme
ation
nt
data

Evaluati Diagnos
on is

Impleme Interven
ntation tion

Don’t Forget the

Documentation !!
Keyakinan Filosofis Dasar dalam
Keperawatan
Ada bbrp keyakinan filosofis dasar yang essensial untuk
praktik keperawatan dan perlu diingat ketika
menggunakan proses keperawatan:
 Pasien adalah manusia yang mempunyai harkat dan
martabat
 Ada kebutuhan dasar yang harus dipenuhi
 Bila kebutuhan tidak terpenuhi, muncul masalah-
masalah yang memerlukan intervensi oleh orang lain
sampai individu tsb dapat melanjutkan kembali
tanggung jawab atas dirinya sendiri.
 Pasien mempunyai hak untuk memperoleh
perawatan kesehatan dan asuhan
keperawatan yang berkualitas yang diberikan
dengan perhatian, kasih sayang, dan
kompetensi dengan fokus pada kesehatan dan
pencegahan.
 Hubungan perawat –pasien yang terapiutik
adalah penting dalam proses ini.
Standar Praktek Keperawatan
Profesional
 Standar praktek keperawatan profesional mrpkn pedoman
bagi perawat di Indonesia dlm melaksanakan asuhan
keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan.
 Standar praktek tsb dilaksanakan oleh perawat generalis,
maupun spesialis di seluruh tatanan pelayanan kesehatan
di rumah sakit, puskesmas maupun tatanan pelayanan
kesehatan lain di masy.
Standar I
Pengkajian
Keperawatan
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)
2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)
A.Pengkajian keperawatan
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari
proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang
klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien, baik
fisik, mental, sosial dan lingkungan.
(Effendy, 1995).
Cont’
Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan,
mengorganisasi, dan mendokumentasikan
data yang menjelaskan respon klien yang
mempengaruhi pola kesehatannya.
Pengkajian yang sistematis dalam
keperawatan dibagi dalam empat
kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan tahap
data,
analisis data, sistematika data
penentuan masalah. Adapula dan
menambahkannya kegiatan
yang
dengan dokumentasi data.
• Data fokus keperawatan adalah
data tentang perubahan-perubahan
atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah
kesehatannya, serta hal-hal yang
mencakup tindakan yang
dilaksanakan kepada klien.
• Pengkajian fokus adalah suatu
pemilihan data spesifik yg
ditentukan oleh perawat, klien dan
keluarga berdasarkan keadaan
klien.
B.Konsep dan proses klasifikasi data

Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi
tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk
menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-
kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke

rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat
secara terus-menerus (ongoing assessment), serta
pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assessment).
1. Memperoleh informasi tentang
keadaan kesehatan klien
2. Untuk menentukan masalah
keperawatan dan kesehatan klien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang
tepat dalam menentukan langah-
langkah beriutnya.
Karakteristik Data
1. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan klien. Data yang
terkumpul harus lengkap guna membantu
masalahklien yang
mengatasiklien tidak mau makan — kajiadekuat.
Misalnya
secara mendalam kenapa klien tidak mau
makan.
Cont’

2. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus
berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan
benar-tidaknya apa yang telah didengar, dilihat,
diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya
validasi terhadap semua data yang sekiranya
meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat
kesimpulan tentang suatu kondisi klien.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya
memerlukan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk
mengidentifikasi.
 Sumber Data …

1. Sumber data Primer ....

2. Sumber data Sekunder

....

3. Sumber data lainnya

....
Jenis Data

1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu
pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan
standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit,
tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data
tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell,
hearing, touch dan taste.
2. Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan
yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri,
pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan,
dll.
Metode Pengumpulan Data

1.Wawancara
2.Observasi
3.Pemeriksaan Fisik
Macam – macam wawancara
Auto anamnese :
wawancara dengan klien
langsung
Allo anamnese :
wawancara dengan
keluarga / orang terdekat.
Hal hal yang perlu diperhatikan dalam
melakukan wawancara dengan pasien….
 Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
 Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara
bebas
 Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa
aman dannyaman bagi klien
 Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
 Tidak bersifat menggurui7. Memperhatikan pesan
yang disampaikan
 Mengurangi hambatan-hambatan
 Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai,
cara duduk)
 Menghindari adanya interupsi
 Mendengarkan penuh dengan perasaan
 Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
Ovservasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan
dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data
tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat
panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
observasi
1.Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan
dijelaskan secara terinci kepada klien karena terkadang
hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau
mengaburkan data Misalnya : `Pak, saya akan
menghitung nafas bapak dalam satu menit` —-
kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak
valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk
mengatur nafasnya.
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual
klien
3.Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga
dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan
fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan
klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan
berbagai cara, diantaranya adalah
Jenis- jenis Pemeriksaan
Fisik

inspeksi

Palpasi

Auskultasi

Perkusi
Contoh Format pengkajian keperawatan ….
Nama Mahasiswa : NIM:

Ruangan : ………….. Tanggal pengkajian :...............

Kamar : ………….. Waktu pengkajian :…………..
Tanggal Masuk RS : ………….. Auto anamnesa :
Allo Anamnesa :
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama Initial : ………………………………………………………………
Tempat/tgl. Lahir (Umur) :
Jenis Kelamin ………………………………………………………………
Status Perkawinan : ………………………………………………………………
Jumlah Anak : ………………………………………………………………
Agama/Suku : ………………………………………………………………
Warga Negara : ………………………………………………………………
Indonesia Asing
Bahasa yang : Indonesia Asing
digunakan : Daerah
B. PENANGGUNG
JAWAB Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Hubungan dengan klien : ………………………………………………………………

II. DATA MEDIK

A. Dikirim Oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik :

Saat Masuk :

Saat Pengkajian

:
Klien nampak sakit ringan/sedang/berat/tidak
III. KEADAAN UMUM
A. Keadaan Sakit : Tak bereaksi/ baring lemah/ duduk/ aktif
gelisah/ posisi tubuh …………………………….. /pucat/ Cyanosis/ Sesak
: tampak
nafas/ penggunaan alat medik
sakit.
……………………………………………………………
Alasan lain lain :
………………………………………………………………………………..
B. TANDA-TANDA
VITAL :
1. Kualitatif
Kesadaran : : Compos mentis Somnolens Apatis
Soporocomatous Coma
• Kuantitatif
Skala
: Coma Glasgow : - Respon Motorik : …………
- Respon Bicara :
………..
- Respon
Membuka Mata :
………..
+
Jumlah

2. Tekanan : ……………. mmHg :

darah MAP :
Kesimpulan …………….
…………………………………………………………………..
mmHg ..………
:
3. Suhu : ……. °C
Kesimpulan : Oral Axillar
……………………………………………………….
Rectal
Flapping Tremor/asterixis : positif negatif
4. Nadi : …..... x/menit
5. Pernafasan : Frekuensi ……… x/menit
PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : …………… cm
2. Lipat Kulit Triceps : …………… cm
3. Tingi Badan : .…………… cm
4. Berat Badan : .……………
cm
Indeks Masa Tubuh (IMT) : ………. Kg/m2
Kesimpulan :.
…………………………………………………………………… Catatan :
……………………………………………………………………

GENOGRAM
 Genogram
I
79

II
52 47 42 38 50 42 38

III 27 22 18

Keterangan :

: : Die : Live 1 house

Female : Client
: Male
 Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan
(Gordon 1982 cited in Asih, 1994)
1. Kajian Persepsi kesehatan - Pemeliharaan kesehatan
2. Kajian Nutrisi Metabolik
3. Kajian pola Eliminasi
4. Kajian pola aktivitas dan latihan
5. Kajian pola tidur dan istirahat
6. Kajian pola Persepsi kongnitif
7. Kajian pola persepsi dan konsep diri
8. Kajian pola peran dan hubungan dengan sesama
9. Kajian pola reoroduksi-seksualitas
10. Kajian mekanisme koping dan toleransi terhadap
stres
11. Kajian pola sistem nilai kepercayaan
Standar II
Analisa Data
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam
pengembangan daya berfikir dan penalaran yang
dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan,
pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam
melakukan analisis data, diperlukan
mengkaitkan kemampuan
data dan menghubungkan data tersebut
dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk
membuat kesimpulan dalam menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien.
Dasar analisis :
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan.
Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis

2. Identifikasi kesenjangan data

3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah

4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, norma dan

standart, dibandingkan dengan data senjang

5.Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang

asuhan keperawatan klien

6.Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan

masalah yang timbul.
Prioritas masalah
Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar
masalah yang ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini
dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi
bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana
yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.
Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki
Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan
pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi
kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh
kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman,
pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi
diri.
Contoh
Nama : Tn. “S”
: 32 thn
Umur
Data Etiologi problem

Ds :
1. Tn. “S” mengatakan H.Pilory Nyeri akut
kalau daerah ulu Melekat pd epitel lambung
hatinya terasa panas
dan terbakar Mengancurkan lapisan mukosa
2. Tn.“S” mengatakan lambung
kalau nyerinya hilang Me barrier lambung
timbul jika perutnya thdp asam dan
di tekan. pepsin
Inflamasi
DO :
3. Dx Medis Tn. S ad Nyeri epigastrium
Gastritis
2. Skala nyeri PQRST 7 Me sensori utk makan
dari skala (0-10) Nyeri akut
 Standar III
Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adlh suatu pernyataan yg

menjelaskan respons manusia (status kesehatan
atau perubahan pola) dr individu atau kelompok
dmn perawat secara akontabilitas dpt
mengidentifikasikan & memberikan intervensi
secara pasti untuk menjaga status kesehatan
menurunkan, membatasi, mencegah, & merubah.
(Carpenito, 2000)
 Diagnosa keperawatan adlh masalah
kesehatan aktual & potensial dimana
berdasarkan pendidikan & pengalamanny,
dia mampu & mempunyai kewenangan utk
memberikan tindakan keperawatan.
Kewenangan itu didasarkan pada standar
praktek keperawatan dan etik keperawatan
yg berlaku di Indonesia (Gordon 1976).
Diagnosa keperawatan adl keputusan klinik
ttg individu, keluarga & masyarakat tentang
masalah kesehatan aktual atau potensial,
sbg dasar intervensi keperawatan untuk
mencapai tujuan asuhan keperawatan
sesuai kewenangan perawat (NANDA).
“semua diagnosa keperawatan harus
didukung oleh data, dmn mnrt NANDA
diartikan sbg definisi karakteristik = tanda
& gejala
 Perbedaan diagnosa
Keperawatan dan diagnosa
Medis …. ??
 Diagnosa Medis Diagnosa
Keperawatan
• Focus : faktor-faktor • Focus : reaksi/ respon klien
pengobatan penyakit terhadap tindakan keperawatan
dan tindakan medis/lainnya
• Orientasi : Keadaan • Orientasi : kebutuhan dasar
patologis individu
• Berubah sesuai perubahan
• Cenderung tetap, mulai sakit- respon klien
sembuh • Mengarah pd fungsi mandiri
• Mengarah kepada tindakan perawat dlm
medis yang sebagian melaksanakan tindakan
dlimpahkan kpd perawat dan evaluasinya
• Diagnosa keperawatan
• Diagnosa medis melengkapi
diagnosa keperawatan melengkapi diagnosa medis
Tujuan diagnosa keperawatan

Untuk mengidentifikasi :
• Mslh dimana adanya respon klien terhdp stts
kesehatan or penyakit
• faktor-faktor yg menunjang atau menyebabkan
suatu masalah
• Kemapuan klien untuk mencegah dan
menyelesaikan masalah
Langkah-langkah menentukan
diagnosa
• Klasifikasi Data
1

• Interpretasi Data
2

• Validasi Data
3

• Perumusan Diagnosa Keperawatan

4
INTERPRETASI DATA
 Menentukan kelebihan klien
 Menentukan masalah klien
 Menentukan masalah klien yang pernah dialami
 Penentuan keputusan
- Tidak ada masalah tapi perlu peningkatan status dan
fungsi (kesejahteraan)
- Masaah kemungkinan (possible problem)
- Masalah aktual atau resiko atau sindrom
- Masalah kolaboratif
CONTOH KASUS

Klien datang di rg. Rajawali laki-laki dengan

keluhan diare 22 x malam hari sebelum masuk
rumah sakit. Keadaan klien sangat lemah,
muka pucat, dan turgor kulit jelek. Menurut
pengakuan klien, sehari sebelum masuk
rumah sakit klien minum es cendol di pinggir
jalan. Klien adalah seorang kariawan swasta.
Langkah langkah pohon masalah :
1. Tentukan masalah utama (core problem
berdasarkan identifikasi data subjektif (keluhan
utama) dan objektif (data-datanya)
2. Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama
3. Identifikasi penyebab dari penyebab masalah
utama (akar masalah)
4. Identifikasi akibat dari penyebab
VALIDASI DATA

Pada tahap ini perawat memvalidasi data yang

ada secara akurat yang dilakukan bersama
klien dan keluarga. Validasi ini dilakukan
dengan mengajukan pertanyaan yang efektif
kepada klien/ keluarga tentang kejelasan
interpretasi data.
MERUMUSKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosis keperawatan biasanya terdiri dari 3

komponen yaitu respon manusia (problem),
faktor yang berhubungan (etiologi), tanda dan
gejala (simpton).

1. Respons manusia (problem), ”P”

Respon manusia adl respon klien dlm bntk
(bio, psiko, sosio n spiritual) thdp situasi
at keadaan yg diidentifikasikan oleh
perawat melalui pengkajian.
Cth :

1. Ny. W mengeluh tdk bisa tdr selama 2 hari ini

akibat jeritan klien yang ada disebelahnya.
Masalah klien adl : gangguan pola tidur
sehingga kebutuhan tidurnya tidak terpenuhi.
2. Tn. A mengeluh sesak nafas dan dari
pemeriksaan didapatkan pengumpulan
sekresi shgga mukus berlebih didapatkan
wheezing di paru-parunya. Frek p’rnafasan 26
x/ mnt. Masalah klien adl :
……………………………………………... ??
2. Faktor yang berhubungan (etiologi), “e”
Etiologi adalah identifikasi dr situasi at
keadaan patologis at faktor tumbuh kembang
yang dianggap sbg penyebab dari masalah.
Penulisan etiologi meliputi beberapa unsur
antara lain :
• Patofisiologi dr penyakit
Semua kategori penyakit termasuk dlm
kategori ini ex : krtidak mampuan
berkomunikasi b/d CVA, Intubasi.
• Situasional (keadaan lingk perawatan)
ex : krngny pengetahuan, krgny penjelasan,
kkrngn biaya, krgny antisipasi klien dlm
mngmbil kptsn dll.
• Medication (pengobatan yg diberikan).
ex : keterbatasan institusi atau rumah sakit
shgga tdk sggup mmbrikn prawatan
pgbtn.
• Maturasi (tingkat kematangan)
ex : keterangan kelompok, independen dr
keluarga, tnd2 pubertas dll.
3. Tanda dan gejala (simpton), “s”
Tanda dan gejala adl data yg menunjang
adanya masalah maupun etiologi dan
disebut juga karakteristik penjelas. Tanda
dan gejala merupakan bagian ke tiga dr
diagnosis keperawatan.
Ex : Ketidak efektifan pola nafas b/d
peningkatan n kentalnya sekresi paru
ditandai dengan sekret banyak dan kental,
adanya ronkhi frek. R : 26 x / mnt, tdk
batuk.
Identifikasi P,E n S.
TIPE KOMPONEN DIAGNOSA NANDA
Carpetino (2000), yang menyebutkan tipe diagnosa antara lain
yaitu aktual,potensial, resiko, kemungkinan sehat atau sindrom.

1. Aktual
Tipe diagnosa keperawatan aktual mempunyai 4 komponen
- Label adl deskripsi ttg definisi dx dan
batasan
karakteristik (Gordon1990).
- Definisi yg menekankan pd kejlasn at arti yg tepat utk dx.
- Faktoryg berhubungan mrpkn etiologi /
penunjang n
faktor ini dpt mmpgruhi perubahan kesehatan.
- Batasan karakteristik yg menentukan
karakteristik srt mengacu pd petunjuk klinis, tanda
subjektif dan obkjektif.
Penulisan rumusan ini adalah PES (problem
+ etiologi + symptom).

Contoh pernyataan diagnosa keperawatan

Aktual : Intoleransi
dengan aktivitas
transport
berhubungan
oksigen
sekunder akibat
penurunan
tirah baring lama
dengan nafas
dibuktikan tekanan diastolik
pendek,
meningkat >15 mmHg,
lemah. puccat, sianosis,
2. Resiko

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko

adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga,
atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami
masalah dibanding individu atau kelompok lain pada
situasi yang sama atau hampir sama.
Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko
tinggi adalah PE (problem + etiologi).

Contoh penulisan diagnosa risiko tinggi : Risiko

terhadap penularan infeksi yang berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan tentang menurunnya
risiko penularan virus AIDS.
3. Diagnosa keperawatan Kemungkinan

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan

kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah
yang diduga masih memerlukan data tambahan
dengan harapan masih diperlukan untuk
memastikan tanda dan gejala utama
adanya adanya
faktor risiko.
diagnosa kemungkinan :
Kemungkinan
Contoh penulisan gangguan konsep diri yang
berhubungan dengan kehilangan peran tanggung
jawab.
4. Diagnosa keperawatan sejatera (Wellness)
Menurut NANDA, dx keperawatan
sejatera adl ketentuan klinis mengenai
individu, kelompok, at masy. dlm transisi
dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat
kesehatan ini yg
diagnosa menggabungkan
lebih baik. Cara pernyataan
pembuatan
positif dlm fungsi masing-masing pola
fungsional sebagai
kesehatan
alat pengkajian yg disahkan.
Dlm menentukan diagnosa keperawatan sejatera
menunjukkan terjadi peningkatan fungsi kesehatan
menjadi fungsi yg positif.

Cth : Perilaku mencaari bantuan kesehatan yang

berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
peran sebagai orang baru (Linda Jual
Carpenito,1995).
5. Diagnosa keperawatan sindrom

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom

adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari
sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko
tinggi yang diduga akan muncul karena suatu
kejadian atau situasi tertentu.

Contoh penulisan diagnosa keperawatan sindrom :

Sindrom disuse yang berhubungan dengan tindakan
pembedahan (amputasi).
 STANDAR IV INTERVENSI DALAM PROSES
KEPERAWATAN

Perencanaan ddalah bgian dari fase pengorganisasian

dalam proses keperawatan sebagai pedoman untuk
mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha
membantu, meringankan memecahkan masalah at utk
memenuhi kebutuhan klien.

Proses perencanaan keperawatan meliputi penetapan

tujuan perawatan, penetapan kriteria hasil, pemilihan
intervensi yang tepat dan rasionalisasi dari dari
intervensi dan mendokumentasikan rencana
perawatan.
 cth :
Dx Ketidakefektifan pola nafas
Tujuan : Klien mampu mengeluarkan sekresi paru
tanpa bantuan dalam waktu 2x24 jam
2. Kriteria hasil
Merupakan standart evaluasi yg merupakan gambaran
ttg faktor-faktor yg dpt mmberi ptunjuk bhwa
tjuan telah tercapai dan digunakan dlam membuat
pertimbangan.
Hal-hal yang dgunakan dlm membuat
kriteria hasil adalah……
- Berfokus pada klien
- Singkat dan jelas
- Dapat diobservasi dan dapat diukur
- Ada batas waktunya
- Realistik
- Ditentukan oleh perawat dan klien
Menentukan rencana tindakan
Intervensi kep. Ad suatu tind lansung kpd klien yang
dilakukan oleh perawat yg ditujukan kepada kegiatan
yg berhubungan dgn promosi, memperthankan
kesehatan klien.

Hal- hal yang diperhatikan dlm menentukan rencana

tindakan adalah ..
a. Rencana tindakan harus realistis dan disesuaikan
dgn kondisi dan kemapuan klien antara lain
-Mempertimbangkan latar belakag n budaya klien
-Mempertimbangkan sumber daya dan fasilitas yg
tersedia
b. Disesuaikan dgn aturan n fasilitasnya
c. Melibatkan klien dlm menyusun rencana
d. Rencana tindakan hrs jelas dan konsisten
e. Semua intervensi diberi tanggal dan initial
f. Menggunakan kata kerja
g. Intervensi harus spesifik (5 W 1 H)
h. Intervensi harus terindividualisasi
i. Tanda tangan perawat
STANDAR V
KONSEP IMPLEMENTASI/ TINDAKAN PROSES
KEPERAWATAN

Implementasi adalah penggolongan atau

perwujudan dari rencana keperawatan
yang telah disusun pada tahap
perencanaan focus dan intervensi
antara lain adalah :

-Mempertahankan daya tahan

tubuh
-Mencegah komplikasi
-Menemukan perubahan sistem
tubuh
-Memantapkan hubungan klien
dngn lingkungan
-Implementasi pesan dokter
Tahap- tahap Tindakan Keperawatan
Ada 3 tahap dlm tinakan keperawatan yaitu :

1. Persiapan
• Review antisipasi tindkan keperawatan
• Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan
• Mengetahui yang mungkin timbul
• Mempersiapkna peralatan yg dilakukan
• Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
• Mengidentifikasi aspek-aspek hukum dan etik

2. Intervensi
Tindakan kep. Dibedakan brdsrkan kwenangan n tggng jwb
perawat scr profesional antara lain
a. Independent
Adl suatu keg. Yg di laksanakan olh prawat tnpa petnjuk n
perintahdr dokter at tng kesehatan lainnya.
Lingkup tindakan independent :
• Mengkaji thdp klien dan kel. Melalui riwayat kep. Dan
pemeriksaan fisik utk mengetaui stts kesehatan klien.
• Merumuskan diagnosa keperawatan
• Mengidentifikasi tindakan keperawatan
• Melaksanakan rencana pengukuran
• Merujuk kepada tenaga kesehatan lain
• Mengevaluasi respon klien
• Partisipasi dgn tnga kesehatan lainny dlm mutu
yan kes.

Tipe independent keperawatan dpt dikategorikan menjadi

4 yaitu :
1). Tindakan diagnostik
- Wawancara dg klien
- Obs pem. fisik
- Melakukan pem. Lab sederhana, misalnya (Hb) dan membaca hsl
pemeriksaan
2) Tindakan teraupetik
- Tindakan u/ mencegah, mengurangi, mengatasi mslh
klien Mis : untuk mencegah ggn integritas kulit dgn
mggunakan mobilisasi n mrmberikan bantal air pd bagian
tubuh yg tertekan.
Cth penulisan :
3/3/2014 : lakukan mobilisasi klien tiap 2 jam dan beri bantal
air pd bagian tubuh yang tertekan.
3) Tindakan educatif
- Tindakan u/ merubah perilaku klien melalui promosi
kesehatan dan pendidikan kesehatan kpd klien
Mis : perawat mengajarkan kpd klien teknik injeksi insulin
Cth psnulisan :
3/3/2014 : mengajarkan klien cara injeksi insulin
4) Tindakan merujuk
- Tindakan kerja sama dengan team kesehatan
lainnya Cth penulisan :
3/3/2014 : konsul dengan terapi fisik ttg kemajuan klien
menggunakan walker pd tggl 4/3/2014.
Interdependent :
Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan
tenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga sosial ahli gizi,
fisioterapi dan dokter
Mis dlm hal :
- Pemberian obat-obatan sesuai dengan instruksi dokter. Jadi
jenis, dosis, dan efeksamping menjadi tanggung jawab dokter.
Tetapi pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggung
jawab perawat.

Dependent :
Yaitu pelaksanaan rencana tindakan medis mis : dr. menuliskan
“perawatan kolostomi”. Tgs perawat ad/ mendefinisikan
perawatan kolostomi bdsrkan keb. Individu dr pasien.

3. Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan hrs diikuti olh perencanaan yg
lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dlm proses
keperawatan.
 KONSEP EVALUASI PROSES
KEPERAWATAN

Valuasi ad/ perbandingan yg

sistematis dan terencana ttg kesehatan
klien dgn
tujuan yg tlh ditetapkan, dilakukan dengan
cara berkesinambungan dgn melibatkan
klien, keluarga dan tenaga kesehatan
lainnya. Tujuan evaluasi ad/ utk melihat
kemampuan klien dlm mencapai tujuan yg
disesuaikan dgn kriteria hasil pd tahap
perencanaan.
Proses Evaluasi
Proses evaluasi terdiri dr 2 tahap yaitu
- Mengukur pencapaian tujuan klien
- Membandingkan data yang dikumpul dengan kriteria hasil
sesuai tujuan.

Faktor yang dievaluasi antara lain

1. Kongnitif (pengetahuan)
- Penyakitnya, gejala penyakitnya, pengobatannya, diet,
aktivitas, resiko komplkasi, gejala yg harus dilaporkan,
pencegahanny.
1. Afektif (status emosional)
2. Psikomotor (psikomotor)
3. Perubahan fungsi tubuh dan gejala
Penentuan Keputusan pada Tahap Evaluasi
Ada 3 kemungkinan keputusan pd tahap ini yaitu ;

• Klien telah mencapai hasil yg ditentukan

dalam tujuan sehingga rencana mungkin
1 dihentikan
• Klien masih dlm proses mencapai hasil yg
ditentukan sehingga perlu penambahan
2 waktu, resources, dan intervensi sblm
tujian berhasil.

• Klien tdk dpt mencapai hasil yang

ditentukan sehingga perlu :
3 • mengkaji ulang masalah
• Membuat outcomes yg baru
• Intervensi keperawatan harus di evaluasi
Jenis evaluasi

1. Evaluasi berjalan (formatif )

Evaluasi jenis ini dekerjakan dlm bentuk pengisian
format catatan perkembangan degan
berorientasi kepada masalah yg dialami olh klien
SOAP

2. Evaluasi akhir (Sumatif)

Evaluasi jenis ini dkerjakan dengan cara
membandingkan antara tujuan yang akan dicapai .
Format yang dipakai adalah S O A P I E R
KONSEP DOKUMENTASI
okumentasi keperawatan menurut Kozier (2004)
adalah laporan baik komunikasi secara lisan,
tertulis maupun melalui komputer unuk
menyampaikan informasi kepada orang lain.

Dokumentasi dlm yan. keperawatan ad/

bagian dr kegiatan yang dikerjakan oleh
perawat setelah memberi asuhan
keperawatan kepeda klien.
 Manfaat Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai

makna penting bila dilihat dr
bebagai aspek antara lain :
1. Hukum
2. Jaminan mutu
3. Komuikasi
4. Keuangan
5. Pendidikan
6. Penelitian akreditasi
 Sebagai
Sebagai sarana
sumber data komunikas
penelitian i
Sebagai
tanggung
jawab dan
Sebagai jaminan
kualitas yan Tujuan tanggung
gugat
kes
Dokumentas
Sebagai i Sebagai
sarana informasi
pendidikan statistik
sebagai sumber data
perencaan Askep
berkelanjutan
Prinsip pencatatan /
Dokumentasi
1. Isi pencatatan
- Mengandung nilai administratif
- Mengandung nilai hukum
- Mengandung nilai keuangan
- Mengandung nilai riset
- Mengandung nilai edukasi
2. Teknik pencatatan
- Menulis nama klien pd setiap halaman catan perawat
- Mudah dibaca, gunakan tinta biru at hitam
- Akurat, hrus diawali dgn menulis tggal
- Ringkas, singkatan yg biasa dgunakan n dpt diterima
- Pencatatan menyangkut keadaan skg dan lampau
- Jika terjadi kesalahan coret satu kali kemudian tulis salah
diatasnya kemudian paraf dgn jelas. Dlnjutkan dgn info yg
bnar “jgn dihapus” validasi pncctn akn rsk jika ad
pghapusan
Cont’
- Tulis nama dgn jelas pd setiap hal yg akn dilakukan
- Jika pncttn dismbung pd hal yg baru ttd kemudian n tulis
kmbali wktu n tanggal.
- Jelaskan tujuan pengkajian fisik dgn cukup terperinci hindari
pggunaan “sedkit” dan “banyak “
- Jelaskan apa yg terlihat, terdengar terasa dan tercium pd
saat pengkajian . Jgn menafsirkan perilaku klien
- Jika klien tdk dpt memberikan informasi pd saat pengkajian
cobalah utk mndapatkan informasi dr anggota kel, atau teman
dekat.
PERHATIAN UTAMA KEPERAWATAN DI INDONESIA

1. Memahami dan menerapkan peran perawat.

2. Komitmen terhadap identitas keperawatan.
3. Perhatian terhadap perubahan dan trends pelayanan
kesehatan kepada masyarakat.
4. Komitmen dalam memenuhi tuntutan tantangan sistem
pelayanan kesehatan melelui upaya yang kreatif dan
inovatif.
5. Sebagai perawat profesional maka peranyang
diemban harus lebih independen, sehingga
pelaksanaannya dapat dipertanggungjawabkan dan
tanggung gugat.
Peran
C = Communication C = Complete
A=
Accuate R
= Rapid
E = English
A = Activity C = Cooperative
A = Applicable
R = Responsive
E = Empathy

R = Review C = Considered
A=
Appropriate R
= Reasoned E
= Evaluated
E = Education C = Commited
A = Academic
R = Research
E = Extended
COMMUNICATION
 Profil perawat masa depan yang terpenting adalah
mampu berbicara danmenulis bahasa asing, minimal
bahasa inggris dalam penerapan proses keperawatan
kepada klien. Hal ini dimaksudkan untuk mengantisipasi
terjadinya persaingan dalam pasar bebas.

 Ciri khas perawat profesional di masa depan dlm

memberikan pelayanan keperawatan harus dapat
berkomunikasi secara lengkap, akurat, dan cepat.
 Artinya setiap melakukan komunikasi (lisan maupun tulis)
dengan teman sejawat atau dengan tenaga kesehatan
lainnya harus memenuhi ketiga unsur di atas dan harus
didukung dengan fakta yang memadai.
ACTIVITY
 Prinsip melakukan aktifitas atau pemberian asuhan
keperawatan harus dapat bekerja sama dengan teman
sejawat serta dengan tenaga kesehatan lainnya,
khususnya tim medis sebagai mitra kerja dalam
memberikan asuhan kepada klien.
 Aktifitas tersebut harus ditunjangdengan menunjukkan
suatu kesungguhan dan sikap empati serta
bertanggungjawab terhadap setiap tugas yang diemban.
 Untuk menghindari kesalahan dalam memberikan
asuhan keperawatan kepada klien, maka perlu
diterapkan tindakan keperawatan dengan prinsip
“CWIPAT”
C = Check the orders and
equipment W = Wash your hands
I = Identify the patient
P = Provide for safety and
privacy A= Assess the problem
T = Tell the person or teach the
patient about what you are
going to do
REVIEW

 Prinsip utama dalam melaksanakan peran

adalah moral dan etik keperawatan.
 Dalam setiap memberikan asuhan
keperawatan kepada klien, perawat harus
selalu berpedoman pada nilai-nilai etik
keperawatan, standar keperawatan serta ilmu
keperawatan
 Penting guna menghindari kesalahan yg
berakibat fatal thd klien dan eksistensi profesi
keperawatan.
PRINSIP-PRINSIP ETIK KEPERAWATAN

1. Justice (Azas keadilan)

Setiap prioritas tindakan yang diberikan harus berdasarkan
kondisi klien Tidak ada diskriminasi (klien, alat-alat)
2. Autonomy
Setiap manusia mempunyai hak untuk menentukan
tindakan terhadap dirinya sendiri.
3. Beneficience (Azas manfaat)
Setiap tindakan yang diberikan kepada klien harus
bermanfaat bagi klien dan menghindarkan kecacatan
CONT’

4. Veracity (Azas kejujuran)

Perawat dalam berkomunikasi harus
mengatakan yang benar dan jujur kepada
klien.

5. Fidelity (Azas komitmen)

Apa yang dilaksanakan oleh perawat harus
didasarkan pada tanggung jawab moral dan
profesi
EDUKASI
1. Perawat harus mempunyai komitmen yang
tinggi thd profesi dengan jalan secara terus
menerus menambah ilmu melalui pendidikan
formal atau informal, sampai pada suatu
keahlian ttt.
2. Penguasaan tentang metodologi penelitian
keperawatan. Implikasinya setiap jenjang pend
tinggi keperawatan (DIII/S1) lulusannya harus
melaksanakan riset keperawatan
KARAKTERISTIK CAREER MILENIUM
C = Career (Specialist – Education
- Management)

A = Activity (Understanding – Value –

Integration)

R = Role (Recognition – Independence

– Reward)

E = Enhancement (Extension – Independence

– Reward)
CAREER
 Perawat dituntut memahami konsep
manajemen keperawatan

 Perawat dapat menduduki jabatan

sebagai “top manager” di sistem
pelayanan kesehatan di Indonesia
ACTIVITY
 Perawat harus memahami tentang
semua tindakan yang dilakukan, baik
dari segi keilmuan maupun etik dan
moral keperawatan
 Sesuai dengan tuntutan masa depan
akan pelaksanaan pelayanan
keperawatan yang profesional
ROLE

 Dalam melaksanakan perannya di masa

depan, perawat dituntut mampu bekerja
sama dengan profesi lain.
 Perawat harus dapat membedakan
pean yang dimaksud
ENHANCEMENT
 Prinsip utama asuhan keperawatan adalah
pengembangan diri secara terus menerus seiring dengan
perkembangan jaman yang dinamis, berubah setiap
saat
 Perawat menunjukkan independensi dalam memberikan
asuhan dan tumbuhnya rasa percaya diri yang tinggi
Contoh
Kasus
Ny. Y 78 thn masuk di Rs. Bayangkara dengan keluhan utama pusing,
sakit kepala dan kaku leher bg. belakang. Ny. Y terlihat meringis
kesakitan sambil memegang kepalanya. Ny. Y sudah sering sakit
kepala namun baru kali ini sakitnya tidak tertahankan. Ny. Y
mengatakan badanya terasa lemas sehingga ia sempat terjatuh dari
kamar mandi. Keluarga akhirnya memutuskan Ny. Y dibawa ke RS.
Dari haril Obs ditemukan hasil :
TD 220/100 SB 36,7 °C Skala nyeri :
P 22 x /
mmHg 7
menit
Riwayat penyakit dahulu N 86 x / menit
Pasien sudah lama menderita hipertensi, dan sering mengeluh sakit
kepala, tetapi belum sampai di rawat di RS.
Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular dan hanya
mempunyai penyakit menurun yaitu hipertensi, keluarga pasien
mengatakan ada salah satu anggota keluarganya yang memiliki
penyakit hipertensi.