ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN ORIENTASI REALITAS

Dyah Wahyuningsih,
MKep
Pengertian
Gangguan Orientasi Realitas
adalah
• Ketidakmampuan klien menilai dan
berespons pada realitas. Klien tidak
dapat membedakan rangsang internal
dan eksternal, tidak dapat membedakan
lamunan dan kenyataan. Klien tidak
mampu memberi respons secara akurat,
sehingga tampak perilaku yang sukar
dimengerti dan mungkin menakutkan .
Gangguan orientasi realitas
umumnya ditemukan pada klien
skizofrenia dan psikotik lain.
Blueler mengidentifikasi gejala
primer skizofrenia sebagai “4 A”
yang ditambah dengan “2 A”
sebagai berikut : gangguan
“asosiasi“, “afek“, “ambivalen“,
“autistik“, dan ditambah dengan
gangguan “atensi“ (perhatian)
dan “aktivitas“. Gejala sekunder
dari skizofrenia adalah halusinasi,
waham, dan gangguan daya
Halusina
si
Pengertian
•Perubahan persepsi sensori adlh keadaan dimana
indiv. atau kelompok mengalami /beresiko mengalami
s/ perubhn dlm jmlh, pola/ interprestasi stimulus yg
datang.

•Halusinasi adalah pencerapan tnp adanya

rangsangan apapun pd panca indera seorang pasien,
yg terjd dlm keadaan sadar / bangun, dasarnya
mungkin organik, fungsional, psikotik ataupun
histerik.

•Ada 2 jenis mslh utama perseptual : halusinasi &

ilusi. Halusinasi didefinisikan sebagai kesan/
pengalaman sensori yg salah. Sdngkn ilusi adlh
persepsi atau respon yg salah terhdp stimulus sensori.
Lanjutan...

...
• Halusinasi adlh penginderaan tanpa sumber
rangsang eksternal hal ini dibedakan dari
distorsi ilusi yg merupakan tanggapan slh
satu rangsang nyata yg ada.

• Halusinasi adlh persepsi klien terhadap

lingkungan, tanpa stimulus yang nyata,
artinya menginteprestasikan sesuatu yg nyata
tanpa stimulus / rangsangan dari luar /
eksternal.

• Dari beberapa pengertian diatas dapat

menyimpulkan halusinasi adalah suatau
keadaan dimana seseorang mengalami
gangguan persepsi sensori yang salah terjadi
dalam keadaan sadar dan dalam jumlah
stimulus atau interprestasi stimulus
Macam halusinasi:

• Halusinasi penglihatan ( visual, optik ) : tak

berbentuk ( sinar, kilatan atau pola cahaya ) atau
berbentuk ( orang, binatang atau barang lain yang
dikenalnya ), berwarna atau tidak.
• Halusinasi pendengaran ( auditif, akustik ) : suara
manusia, hewan atau mesin, barang, kejadian
alamiah dan musik.
• Halusinasi penciuman ( olfaktorik ) : mencium
sesuatu bau.
• Halusinasi peraba ( taktil ) : merasa diraba,
disentuh, ditiup, disinari atau seperti ada ulat
berjalan dibawah kulitnya
• Halusinasi kinestik : merasa badannya bergerak
dalam sebuah ruang atau anggota badannya
bergerak ( umpamanya anggota badan bayangan
atau “ phantom limb “ )
lanjutan
• Halusinasi viseral : perasaan tertentu
timbul didalam tubuhnya.
• Halusinasi hipnogogik : terdapat ada
kalanya pada seorang yang normal,
tepat sebelum tertidur persepsi sensori
bekerja salah.
• Halusinasi hipnopompik : seperti pada
halusinasi hipnogogik tetapi terjadi
tepat sebelum terbangun sama sekali
dari tidurnya.
• Disamping itu ada pula pengalaman
halusinatorik dalam impian yang normal
• Halusinasi histerik : timbulnya pada
nerosa histerik karena konflik.
Terjadinya halusinasi dapat berkembang menjadi 4
fase yaitu :

1. Fase pertama : Comforting, Menyenangkan sampai dengan ansietas sedang,

secara umum halusinasi bersifat menyenangkan, individu mengalami keadaan
emosi seperti ansietas, kesepian, merasa bersalah, takut dan memusatkan diri
pada penenangan pikiran untuk mengurangi ansietas, individu sadar bahwa
pikiran dan emosi dapat diatasi jika ansietasnya dapat diatasi.
2. Fase kedua : Comdemning, menyalahkan sampai dengan ansietas berat,
secara umum halusinasi menjijikkan. Pengalaman sensori bersifat menjijikkan
dan menakutkan, individu mulai merasa kehilangan kendali dan mungkin
berusaha untuk menjauhkan diri dari sumber yang dipersepsikan. Individu
mungkin merasa malu karena pengalaman sensorinya dan menarik diri dari
orang lain.
3. Fase ketiga : Controlling, mengendalikan sampai dengan ansietas berat,
pengalaman sensori menjadi penguasa. Individu menyerah untuk melawan
pengalaman halusinasi dan membiarkan menguasai dirinya. Isi halusinasi dapat
berupa permohonan sensori berakhir.
4. Fase keempat : Concuering, menaklukkan sampai dengan ansietas tingkat
panik, halusinasi melebur secara umum halusinasi menjadi lebih rumit dan
saling terkait dengan delusi. Pengalaman sensori mungkin menakutkan jika
individu tidak mengikuti perintah, halusinasi dapat berlangsung dalam beberapa
jam atau hari jika tidak ada intervensi teraupetik.
PENGKAJIAN

ALASAN MASUK / DIRAWAT

Umumnya klien gangguan orientasi
realitas dibawa kerumah sakit karena
keluarga merasa tidak mampu
merawat, terganggu karena perilaku
klien dan hal-hal lain.Gejala yang
sering menjadi alasan keluarga :
– Halusinasi
– Waham
– Isolasi sosial
– Perilaku kekerasan
– Kerusakan komunikasi
• Data dapat diperoleh dari
keluarga dengan menanyakan :
Apa yang terjadi dirumah ?
• Apakah klien sering bicara sendiri ?
• Apakah klien mendengar suara-suara ?
• Apakah klien marah tanpa alasan ?
• Apakah klien mengatakan sesuatu yang
tidak nyata : “saya direktur bank“
Apa yang telah dilakukan keluarga
pada klien ?
Kemana keluarga minta pertolongan
sebelum ke rumah sakit ?
• Faktor presipitasi atau pemicu
atau penyebab gejala yang
terjadi dapat pula dikaji :
Umumnya sebelum timbul gejala
klien mengalami hubungan yang
bermusuhan, tekanan, isolasi,
pengangguran yang disertai
perasaan tidak berguna, putus
asa, tidak berdaya.
 FAKTOR PREDISPOSISI
• Faktor predisposisi yang mungkin
mengakibatkan gangguan orientasi realitas
adalah aspek biologis, psikologis dan sosial
1. Biologis
• Gangguan perkembangan dan fungsi
otak/susunan saraf pusat dapat menimbulkan
gangguan orientasi realitas, seperti :
– Hambatan perkembangan otak khususnya kortek
frontal, temporal, dan limbik. Gejala yang mungkin
timbul adalah : hambatan dalam belajar, berbicara,
daya ingat dan mungkin muncul perilaku menarik
diri atau kekerasan.
– Pertumbuhan dan perkembangan individu pada
pranatal, perinatal, neonatus, dan kanak-kanak.
2. Psikologis
• Keluarga, pengasuh, dan lingkungan klien
sangat mempengaruhi respons psikologis dari
klien. Sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas
adalah penolakan dan kekerasan dalam
kehidupan klien. Penolakan dapat dirasakan
dari ibu, pengasuh, atau teman yang bersikap
dingin, cemas, tidak sensitif, atau bahkan
terlalu melindungi.
• Pola asuh pada usia kanak-kanak yang tidak
adekuat misalnya tidak ada kasih sayang,
diwarnai kekerasan, ada kekosongan emosi.
Konflik dan kekerasan dalam keluarga
(pertengkaran orangtua, aniaya dan kekerasan
rumah tangga) merupakan lingkungan resiko
gangguan orientasi realitas.
3. Sosial Budaya
• Kehidupan sosial budaya dapat
pula mempengaruhi gangguan
orientasi realitas, seperti
kemiskinan, konflik sosial
budaya (peperangan,
kerusuhan, kerawanan),
kehidupan yang terisolasi
disertai stres menumpuk.
 Gejala yang sering ditemukan adalah :

1.Penampilan diri yang tidak rapi, tidak serasi /

cocok dan berubah dari biasanya.
2.Pembicaraan tidak terorganisir dan bentuknya
yang maladaptif seperti :
3. Kehilangan hubungan, tidak logis, berbelit-belit.
4.Aktivitas motorik meningkat atau menurun,
impulsif, kataton, dan beberapa gerakan yang
abnormal / bizar.
5.Alam perasaan dapat berupa suasana emosi yang
memanjang akibat dari faktor presipitasi misalnya
sedih dan putus asa disertai perilaku apatis.
6.Afek merupakan perilaku yang tampak yang
diekspresikan pada saat klien mengalami perasaan
emosi tertentu. Afek yang maladaptif adalah
tumpul, datar, tidak sesuai, ambivalen.
6. Interaksi selama wawancara. Selama
interaksi dapat dideteksi sikap klien :

• Bermusuhan, mudah tersinggung dan

curiga yang terkait dengan waham klien.
Sedangkan perilaku tidak kooperatif,
kontak mata tidak ada dan cenderung
meninggalkan perawat terkait dengan
isolasi sosial : menarik diri.
• Atau selama interaksi klien tampak
bercakap-cakap/komat-kamit, ketawa
sendiri yang tidak terkait dengan
pembicaraan, hal ini dapat terkait dengan
halusinasi.
7.Persepsi adalah kemampuan
mengidentifikasi dan
menginterpretasi stimulus sesuai
dengan informasi yang diterima
melalui panca indera. Halusinasi
merupakan salah satu respons
neurobiologik (orientasi realitas)
yang maladaptif. Halusinasi adalah
persepsi klien terhadap lingkungan
tanpa stimulus yang nyata, artinya
klien menginterpretasikan sesuatu
yang nyata tanpa stimulus /
rangsangan dari luar (eksternal).
Diagnosa
Keperawatan
• Resiko mencedarai diri sendiri,
orang lain dan lingkungan
• Perubahan persepsi sensori :
halusinasi
• Isolasi sosial
Tanda Gejala
Mayor
1. Subyektif
a. Mendengar suara orang bicara tanpa ada
orangnya
b. Melihat benda, orang atau sinar tanpa obyeknya
c. Menghidu bau bauan yang tidak sedap, seperti
bau badan padahal tidak
d. Merasakan pengecapan yang tidak enak
e. Merasakan rabaan atau gerakan badan

1. Obyektif
a. Bicara sendiri
b. Tertawa sendiri
c. Melihat ke satu arah
d. Mengarahkan telinga ke arah tertentu
e. Tidak dapat memfokuskan pikiran
f. Diam sambil menikmati halusinasi
Minor
1.Subyektif
•Sulit tidur
•Khawatir
•Takut

2. Obyektif
•Konsentrasi buruk
•Disorientasi waktu, tempat, orang dan situasi
•Afek datar
•Curiga
•Menyendiri,melamun, mondar mandir
•Kurang mampu merawat diri
Kondisi Klinis Terkait :
Psikotik akut, skizoprenia, gangguan
bipolar, parkinson, delirium, demensia

Tujuan Asuhan Keperawatan

1.Kognitif, klien mampu:
•Menyebutkan penyebab halusinasi
•Menyebutkan karakteristik halusinasi
yang dirasakan : jenis, isi, frekuensi,
durasi, waktu,situasi yang menyebabkan
dan respon
•Menyebutkan akibat yang ditimbulkan
dari halusinasi
• Menyebutkan cara yang selama ini
digunakan untuk mengendalikan halusinasi
• Menyebutkan cara mengendalikan
halusinasi yang tepat
2. Psikomotor
• Melawan halusinasi dengan menghardik
• Mengabaikan halusinasi dengan bersikap
mengacuhkan
• mengalihkan halusinasi dengan cara
distraksi yaitu:bercakap cakap dan
melakukan aktifitas
• Minum obat prinsip 8 benar (nama, obat,
manfaat,dosis, frekuensi,cara, ED
dandokumentasi)
3. Afektif
•Merasakan manfaat cara cara
mengatasi halusinasi
•Membedakan perasaan sebelum
dan sesudah latihan
Tindakan Keperawatan
1. Tindakan keperawatan pada klien
a. Kaji tanda dan gejala halusinasi,
penyebab,kemampuan klien mengatasinya
b. Jelaskan proses terjadinya halusinasi
c. Tindakan keperawatan mengatasi halusinasi:
• Tidak mendukung dan membantah halusinasi
klien
• Latih klien melawan halusinasi dengan cara
menghardik
• Latih klien mengabaikan halusinasi dengan
bersikap cuek∕acuh
• Latih mengalihkan halusinasi dengan
bercakap cakap dan beraktifitas
• Latih klien minum obat dengan
benar
• Diskusikan manfaat setelah
klien latihan mengendalikan
halusinasi
• Berikan pujian saat klien
mampu mempraktikan latihan
mengendalikan halusinasi
Strategi Pelaksanaan
• SP 1 Pasien : Membantu pasien mengenal
halusinasi, menjelaskan cara-cara mengontrol
halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol
halusinasi dengan cara pertama: menghardik
halusinasi dan minum obat
• SP 2 Pasien : Melatih pasien mengontrol
halusinasi dengan cara kedua: bercakap-
cakap dengan orang lain dan minum obat
• SP3 Pasien : Melatih pasien mengontrol
halusinasi dengan cara ketiga: melaksanakan
aktivitas terjadwal dan minum obat
• SP 4 Pasien: Melatih pasien menggunakan
obat secara teratur
2. Tindakan keperawatan pada keluarga
– Diskusikan masalah yang dihadapi
keluarga dalam merawat pasien
– Berikan pendidikan kesehatan tentang
pengertian halusinasi, jenis halusinasi
yang dialami pasien, tanda dan gejala
halusinasi, proses terjadinya halusinasi,
dan cara merawat pasien halusinasi.
– Berikan kesempatan kepada keluarga
untuk memperagakan cara merawat
pasien dengan halusinasi langsung di
hadapan pasien
– Buat perencanaan pulang dengan
keluarga
 3. Terapi Kelompok
•Terapi aktivitas kelompok yang dapat dilakukan untuk pasien
dengan halusinasi:
•1. TAK orientasi realitas
• TAK orientasi realitas terdiri dari tiga sesi yaitu:
•a. Sesi 1: Pengenalan orang
•b. Sesi 2: Pengenalan tempat
•c. Sesi 3: Pengenalan waktu

•2. TAK stimulasi persepsi

•TAK stimulasi persepsi untuk pasien halusinasi adalah :
•TAK stimulasi persepsi: halusinasi, yang terdiri dari lima sesi
yaitu:
•Sesi 1: Mengenal halusinasi
•Sesi 2: Mengontrol halusinasi dengan menghardik
•Sesi 3: Mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan
•Sesi 4: Mencegah halusinasi dengan bercakap-cakap
•Sesi 5: Mengontrol halusinasi dengan patuh minum obat