ASUHAN KEPERAWATAN PADA

BAYI BARU LAHIR

Ns. Ika Permanasari, M. Kep
 A. PENGKAJIAN
2

 Pengkajian awal pada bayi dilakukan pada saat lahir dengan

menggunakan nilai APGAR dan melakukan pemeriksaan fisik
awal, pengkajian maturitas dan pengkajian fisik komprehensif
 APGAR Score di perkenalkan pertama kali o/ Dr. Virginia
Apgar, digunakan u/ menilai bayi baru lahir dalam 1 dan 5 menit
pertama setelah lahir
 Pengkajian dilakukan dg cepat u/ menentukan kebutuhan bayi
akan resusitasi
 Penilaian APGAR bukan menunjukan ggn neurologis, namun u/
menilai tingkat resiko mortalitas dan morbiditas
3

Pengkajian APGAR didasarkan pada penilaian 5 aspek:

 A (aktivity: kekuatan otot) = dilakukan dengan derajat fleksi dan

pergerakan ekstermitas
 P (Pulse: denyut jantung) = dilakukan dg auskultasi jantung dg

stetoskop
 G (Grimace: reflek iritabilitas) = dilakukan dengan sentuhan halus

pd telapak kaki
 A (Appearance: Penampilan warna kulit ) = melihat kondisi warna

kulit, sianosis, pucat, atau merah muda

 R (Respirations: Pernafasan) = dilakuakn berdasarkan pengamatan

gerakan dinding dada

 PENGKAJIAN APGAR SCORE
4

CONFIDENTIAL
 PENGKAJIAN MATURITAS
5

 Dilakukan dalam waktu 2-12 jam setelah kelahiran

 Pengkajian dengan menggunakan BALLARD SCALE
meliputi neuromuscular maturity & physical maturity
 Penilaian Dubowitz / Ballard Score digunakan unt
mengkaji usia gestasi bayi baru lahir
 Maturitas Neuromuskular
6

CONFIDENTIAL
 Maturitas Fisik
7

CONFIDENTIAL
 Jumlah skor pemeriksaan maturitas neuromuskuler dan maturitas fisik
digabungkan, kemudian dengan menggunakan tabel nilai kematangan dicari
masa gestasinya.

CONFIDENTIAL
 PEMERIKSANN FISIK HEAD TO TOE
9
& FISIOLOGI BBL
 PEMERIKSAAN FISIK KOMPREHENSIF
10

 Dilakukan dalam waktu 24 jam setelah lahir

 Syarat: Ruangan pemeriksaan harus cukup terang, hangat
dan tidak banyak angin
 Caranya: Bayi diletakan diatas permukaan datar dan lembut
 Pemeriksaan dilakukan dengan sistematis, dimulai dengan
evaluasi umum (karekteristik penampilan, kematangan, status
nutrisi, aktifitas & kesehatan) dilanjutkan observasi spesifik
 Pemeriksaan fisik terdiri dari pemeriksaan fisik head toe dan
fisiologis serta pemeriksaan refleks
 Antropimetri
Panjang BBL 45-50 cm. Diukur dari kepala sampai kaki
Berat Badan
Berat badan bayi baru lahir 2.500 gr- 4.000 gr. Dalam
beberapa hari BBL akan kehilangan berat badan 10%
dari berat lahir (biasanya berlangsung dalam 10 hari).
Lingkap Kepala
Bayi memiliki lingkar kepala 32-38 cm diukur pada
occipitofrontal
Lingkap dada
Lingkar dada bayi 30-36 cm, umumnya 2-3 cm kurang
dari lingkar kepala
Tanda-Tanda Vital

Denyut 100 (tidur)-160 (menangis),

jantung/n murmur terutama bagian
adi atas, bawah/batas sternum
kiri
Suhu  36,5 0- 37,2 0 c. Penurunan
panas 200 kkal/kg/mnt mll
evaporasi, konduksi,
konveksi, dan radiasi
Pernafasa
n 30-60x/mnt
 Kepala
Bayi baru lahir akan menunjukan ukuran kepala yang besar bekisar
¼ panjang badan.
Fontanel anterior masih terbuka (panjang 2-3 cm & lebar 3-4 cm)
akan menutup pada usia 18-24 bulan, datar dan lebut. Fontanel
anterior jika cekung (indikasi dehidrasi), fontanel anterior
cembung (indikasi pe↑tekanan intakranial)
Fontanel posterior berbentuk seperti trianggular (pertigaan) dengan
ukuran 0,5-1 cm akan menutup 6-12 minggu
Palpasi sutur (sutura teraba & tdk menyatu) jika garis sutura
tampak terbuka lebar menandakan adanya akumulasi cairan
cerebospinal (hidrosepalus)
Caput succedaneum adl pembengkakan kulit kepala bayi akibat
tekanan jalan lahir
Cephalhematoma pengumpulan darah di subperiotium
 Mata
Letak (jarak mata simetris),
bentuk & ukuran simetris
(ukuran simetris, reflek
mengedip ada).
Kelopak mata (lipatan
epikantus pd sindrome
down) ; rabas (tdk ada).
Bola mata, ukuran, bentuk (tdk
ada air mata, kadang ada,
simetris, terkadang ada
perdarahan subkonjugtiva)
Alis mata, jml, pola (terpisah,
tdk terhubung di tengah)
 Telinga
Lembut, lunak dan mudah kembali jika di
lipat daun telingga
Lower set ear menandakan adanya
abnormalitas genetik
 PEMERIKSAAN FISIK ... (cont….)
Area yang Cara/ Temuan Normal
Dinilai
Mulut Letak pada wajah, bibir (warna, konfigurasi)
17
Lidah (perlekatan, gerakan, ukuran)
Dagu (celah dagu), saliva (jumlah, karakter sekret)
Leher Inspeksi, palpasi muskulus sternokleidomastoideus;
trakea & posisi kelenjar toroid
Dada Inpeksi, palpasi bentuk (hampir bulat, ujung sternum
menonjol)
Gerakan pernafasan (simetris, kadang2 retraksi klu
menangis)
Klavikula & tlng iga
Puting susu; ukuran, letak, jmlah (puting susu
meninjol, terbentuk dg baik, letak simetris)
Auskultasi bunyi jantung dan nafas
Abdomen Inspeksi, palpasi dan baui tali pusat (dua arteri 1 vena,
wrn putih keabu-abuan, tampak jelas batas tali pusat
dg kulit, tdk berbau dan mengering didasar)
Inspeksi & palpasi abdomen (bentuk bulat menonjol,
tdk terabab massa, tdk distensi, gerakan saat bernfas,
bising usus terdengar 1-2 jam setelah lahir, mekonium
keluar 24-48 jam stlh lahir)
 Integumentum
Normal: Merah muda, Mottled (bintik2 spt
jerawat/ burikan), warna kulit bervariasi
berdasarkan etnik, lembut, hangat, turgor
kulit baik.
Inspeksi adanya
Sianosis, Akrosianosis (kebiruan pd telapak
tangan & telapak kaki) terutama akibat
dingin, Jaundice, birthmark (tanda lahir),
hemangioma,
a. hemangioma b. birthmark
 PEMERIKSAAN FISIK ... (cont…)
No Area yang Cara/ Temuan Normal
Dinilai
13 Genitalia Inspeksi & palpasi (Neonatus; pseudomentruasi pd
20
wanita, pigmentasi meningkat)
14 Ektermitas Inspeksi & palpasi
Derajat fleksi
Rentang
Jumlah jari2
Kepatenan sendi patella, panggul, tumit (Manuver
Ortolani dan Barlow u/ mengkaji dislokasi kongenital
panggul/ congenital hip dislocation)
15 Anus Kepatenan, spincter, mekonium

a.
Ortolani b. Barlow
manuver manuver
 PEMERIKSAAN REFLEK
21
 PEMERIKSAAN FISIK ... (Refleks)

REfleks Cara Respon Normal

Menghisap
22 Sentuh ujung bibir bayi Bayi akan menoleh/mencari
(sucking&rootin dengan jari atau puting susu sumber stimulus, membuka
g) mulut& menghisapnya

Menelan Beri minum bayi, menelan Terjadi tanpa tersedak,

(swallowing) biasanya menyertai batuk/muntah
menghisap
Mengenggam Tempatkan jari pada telapak Jari bayi akan
(grasping tangan bayi menggenngam tangan
reflex) pemeriksa
Menjulurkan Sentuh / tekan ujung lidah Bayi mengeluarkan lidah
lidah (extrusion bayi keluar
reflex)
Glabelar Ketuk dahi, batang hidung/ Bayi mengejapkan mata
(Myerson’s) maksila bayi yg matanya pada 4-5 ketukan pertama
sedang terbuka

CONFIDENTIAL
23
 PEMERIKSAAN FISIK ... (Refleks)
REfleks Cara Respon Normal
Tonic Pada saat bayi tertidur, putar kepala Jika beyi menghadap ke sisi
neck/fencing bayi kearah satu sisi kiri, lengan & kaki kanan
24 pada sisi tersebut akan
lurus sedangkan
ekstermitas yg berlawanan
fleksi

Reflek Kejut Gendong bayi dgn posisi setengah Abduksi& eksistensi

(Refleks Moro) duduk, biarkan badan dan kepala jatuh sistemetris lengan, jari2
kepala kebelakang dg sudut 300. mengembang spt kipas,
letakan bayi, hentakan permukaan nya membentuk huruf C dg ibu
jari & jari telunjuk

Melangkah Pegang bayi secara vertikal, biarkan Bayi akan melangkah

(Stepping salah satu kaki melangkah menyentuh gerakan spt merangkak dg
reflek) permukaan menggunakan lengan &
tungkai
Merangkak Baringkan bayi dg posisi tengkurap Bayi akan melakukan
(Crawing gerakan spt merangkak dg
reflex) menggunakan lengan&
tungkainya
Tendon dalam Pergunakan palu perkusi/jari sbg Reflek bayi akan timbul
(Deep tendon) pengganti palu perkusi u/ meimbulkan
reflek lutut byi hrs rileks CONFIDENTIAL
25
 PEMERIKSAAN FISIK ... (Refleks)

REfleks Cara Respon Normal

Ekstensi Bayi posisi supine, luruskan satu tungkai, Tungkai yg akan fleksi,
menyilang tekan lutut kedalam, rangsang bagian adduksi & kemudian
26
(Crossed bawah kaki, perhatikan tungkai yg lain ekstensi
extensio reflex)
Terkejut (Startie Suara keras dari tepukan atau hentakan Lengan abduksi disertai
reflex) tangan yang nyaring fleksi pada siku, tangan
tetap menggenggam
Refleks Babinski Pd ttelapak kaki, mulai dari tumit, gores Semua jari hiperekstensi, ibu
sisi lateral telapak kaki ke atas kemudian jari dorsofleksi (tanda
gerakan sepanjang telapak dkt jari kaki positif), hilang usia 1 th
Tarik ke duduk Tarik bayi pd pergelangan tanggannya dr Kepala akan tertinggal
(pull to sit atau posisi terlentang dg kepala berada di sampai bayi berada dlm
traction reflex) garis tengah posisi tegak kemudian
berada pd bidang yg sama
dg dada, bahu u/ sementara
wkt sebelum jth kedepan,
bayi akan mencoba
menegakan kepala
Trunk Bayi di tengkurapkan, goreskan jari Tubuh fleksi & pelvis
Incurvation kearah bawah sekitar 4-5 cm lateral thdp diayunkan kearah sisi yg
(Galant reflex) tulang belakang, mula2 pd satu sisi terstimuklasi
kemudian kesisi lain
27
 PEMERIKSAAN REFLEKS ...

REfleks Cara Respon Normal

Magnet Reflek Bayi dalam posisi Kedua tungkai
28
terlentang, agak bawah akan
fleksikan kedua ekstensi melawan
tungkai bawah & tekanan
berikan tekanan pada pemeriksa
kedua telapak kaki dg
tekanan
Respon Perilaku spontan Dapat sedikit
tambahan berkurang akibat
pada BBL analgesik/anastesi
(menguap, pd ibu, hipoksia
sendawa, janin/infeksi
cekukan,
bersin-bersin)
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
29

 Ketidak efektifan jalan nafas b/d

produksi mukosa yg berlebihan
 Resiko penurunan / peningkatan suhu
tubuh b/d perubahan suhu lingkungan
 Resiko infeksi b/d kurangnya pertahan
imunologi & faktor lingkungan
 Resiko gg. Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b/d immaturitas, kurang
pengetahuan orang tua tentang nutrisi
 C. TUJUAN
30

 Pola nafa menjadi efektif

 Tidak terjadi penuruanan/kenaikan suhu tubuh
 Tidak terjadi infeksi
 Tidak terjadi gangguan nutrisi
 D. INTERVENTION
31

DX 1
 Lakukan suction mulut & nasofaing pd BBL

 Observasi thp anomali trakeoesophageal

 Letakan bayi berada pd posisi lateral / tengkurap dg

kepala lebih rendah 15 derajat

 Observasi TTV

 Posisi setelah meneteki tengkurap/miring unt

mencegah aspirasi
 Longgarkan pakaian bayi

 Bersihkan lingkungan bayi dari sekret

 Cont...
32

DX 2
 Pertahankan suhu ruangan tetap hangat anatara 24-

25,5 0 c
 Tempatkan bayi dilingkungan yg hangat

 Beri sleimut, pakaian dan popok

 Setelah mandi segera keringkan tubuh bayi

 Hindari bayi kontak langsung dengan udara dingin,

kipas angin, jendela, terbuka dan ventilasi berlebihan

 Observasi tanda2 hipertermi dan hipotermi
 Cont...
33

DX 3
 Cuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan

 Beri tetes mata pada bayi u/ propilaksis

 Lindungi bayi dari sumber infeksi (org flu, infeksi kulit,

& infeksi pernafasan)

 Bersihkan anus dan cegah infeksi

 Lakukan perawatan tali pusat

 Observasi umbilikus, bau cairan yg keluar

 Observasi setiap hari mata bayi dari infeksi

 Cont...
34

DX 4
 Kaji kekuatan menghisap dan refleks menelan

 Kaji kemampuan ibu menyusui bayinya

 Berikan ASI setiap 2 jam atau bila dibutuhkan / saat

bayi lapar
 Support ibu u/ menyusui bayinya

 Observasi pola BAB/BAK

 Timbang BB anak tiap hari

35