Case Report

HIV AIDS
VEBIO ROMATUA PANGIDOAN
1361050081
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT
DALAM
RS TEBET
Identitas Pasien
Nama : Tn. Muhamad Roni
Umur : 35 Tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Jalan tebet barat dalam II
Agama : Islam
Suku / bangsa : Ambon
 KELUHAN UTAMA

2 bulan smrs berat badan

berkurang 7 kg
Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 minggu smrs pasien diare: berwarna kuning, cair,

masih terdapat ampas makanan.
10 hari yang lalu pasien batuk, dahak (-), darah (-),
demam (-)

Hari kamis (31/04/2018) pasien datang ke

poli umum rs tebet dengan keluhan sakit
pada perut bagian bawah kanan, dan
disarankan untuk rawat inap
 Sejak 2 minggu smrs pasien diare: berwarna kuning, cair, masih
terdapat ampas makanan. Tidak ada salah makan.

 10 hari yang lalu pasien batuk terus menerus, dahak (-), darah
(-), demam (-)

 Hari kamis (31/04/2018) pasien datang ke poli umum rs tebet

dengan keluhan sakit pada perut bagian bawah kanan, dan
disarankan untuk rawat inap
Time Line

2 bulan smrs Sejak 2 minggu Sejak 10 hari

smrs pasien Hari kamis
berat badan smrs pasien
berkurang 7 diare: berwarna batuk, dahak (-), (31/04/2018) pasien
kg kuning, cair, darah (-),
demam (-). datang ke poli umum
masih terdapat
ampas rs tebet dengan
makanan.
keluhan sakit pada
perut bagian bawah
kanan, dan disarankan
 Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar Air (-) Batu Ginjal
(-) Malaria (-) Sakit Maag
(-) Difteri
(-) Disentri (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan
(-) Hepatitis (-) Wasir
(-) Asma Bronkiale
(-) Tifus Abdominalis (-) Diabetes Mellitus
(-) Campak
(-) Alergi debu
(-) Sifilis
(-) Influenza (-) Tumor
(-) Gonore
(-) Tonsilitis (-) Penyakit Pembuluh
(-) Hipertensi
(-) Khorea (-) Perdarahan Otak
(-) Ulkus Duodeni
(-) Demam Rematik Akut (-) Psikosis
(-) Gastritis (-) Tuberkulosis
(-) Pneumonia
(-) Batu Empedu (-) Kecelakaan
(-) Pleuritis
(-) Dislipidemia (-) Operasi
(-) Tuberculosis
Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat Ashma disangkal

 Riwayat hipertensi pada ayah pasien
 Riwayat Diabetes pada nenek pasien
 Riwayat Alergi disangkal
 Riwayat Sakit jantung disangkal
 Riwayat Sakit paru disangkal
 Riwayat Ca disangkal
Riwayat kehidupan pasien

 Riwayat kehidupan sexual pasien

 Pasien mengakui bahwa seringnya berganti-ganti pasangan dengan
lawan jenis dan tidak menggunakan kondom atau alat kontrasepsi
 Riwayat merokok
 Pasien merokok sejak kelas 1 SMP, dalam 1 hari merokok bisa 1
bungkus rokok habis. Jenis rokoknya filter
 Riwayat minum alcohol
 Pasien sering meminum alcohol dalam 1 minggu pasien bisa
menghabiskan 2 botol minuman beralcohol.
 Anamnesis Sistem
(-) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat Leher
(-) Ikterus (-) Sianosis (-) Ptechie (-) Benjolan
Kepala (-) Nyeri
(-) Trauma (-) Sakit kepala Tenggorokan Mulut
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus (-) Sakit menelan (-) Gusi berdarah
Mata (-) Perubahan suara (-) Bibir kering
(-) Nyeri (-) Radang (-) Batuk kering
(-) Sekret (-) Ggn penglihatan
(-) Ikterus (-) Ketajaman
penglihatan Hidung
Telinga (-) Trauma (-) Ggn penciuman
(-) Nyeri (-) Tinitus (-) Nyeri (-) Epistaksis
(-) Sekret (-) Ggn pendengaran (-) Sekret (-) Pilek
(-) Kehilangan pendengaran (-) Gejala penyumbatan
 Anamnesis Sistem
Dada: Jantung/Paru Saluran kemih
(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe (-) Disuria (-) Kencing manis
(-) Berdebar-debar (-) Sesak napas (-) Stranguri (-) Kolik
(-) Serangan asma (-) Batuk (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urine
Abdomen: Lambung/Usus
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Rasa kembung (-) Nyeri perut
(-) Peny. Prostat
(-) Mual (-) Perut membesar
(-) Ngompol
(-) Muntah (-) Wasir
(-) Nanah
(-) Muntah darah (-) Mencret
(-) Sukar menelan (-) Tinja darah (hitam)
(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan
 Anamnesis Sistem
Saraf dan otot
Ekstremitas
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Bengkak kaki kanan dan kiri
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Nyeri sendi
(-) Otot lemah (-) Hemiparese dextra
(-) Deformitas (-) Luka
(-) Tidak sadar (-) Pingsan
(-) Tremor (-) Nanah
(-) Kejang (-) Kedutan (tic) (-) Nyeri otot
(-) Sianosis
(-) Afasia (-) Vertigo
(-) Gatal
(-) Amnesia (-) Disartria
(-) Pegal otot kaki
PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4V5M6
 Tanda Vital
- TD : 100/80 mmHg
- Suhu : 36,6 °C
- Nadi : 80x/ menit
- Pernapasan : 24x/ menit
- BB : 48 kg
- TB : 165 cm
- BMI : 17,6 ( under weight 1)
- BBI : 63.2 kg
 Aspek kejiwaan
Mulut :
Tingkah laku : wajar Mukosa bibir kering (-),
Alam perasaan : serasi sianosis (-),
Lidah terdapat selaput putih kekuningan, tremor (-),
Proses pikir : wajar faring hiperemis (-),
 Kulit : Sawo matang palatum bercak putih (-),
tonsil T1-T1 non hiperemis,
gigi geligi lengkap (tidak ada karies)

Leher :
• Kepala : Normocephali Pembesaran kelenjar tiroid (-) , JVP 5 – 3 cmH20
• Mata :
Hiperemis (-/-), konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-) KGB :
refleks cahaya (+/+), ukuran pupil (3mm/3mm), Tidak teraba membesar
edem palpebra (-/-), sekret (-/-)
• Hidung :
Deviasi septum (-), sekret (-/-)
• Telinga :
Normotia, sekret (-/-)
Thorax (depan)
Paru-paru
I  Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri
P  Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri
Vokal fremitus teraba sama keras kanan-kiri
P  Batas paru – hati garis midclavicula ICS 6 dextra sonor - pekak,
batas paru lambung ICS 7 garis axilaris anterior sinistra sonor -
timpani
A  BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)

Thorax (belakang)
I  Tidak ada perubahan warna kulit.
Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri
P  Pergerakan nafas simetris-tidak ada yang tertinggal
Vokal fremitus suara teraba sama keras kiri dan kanan
P  Batas bawah paru kanan di Thorakal 9, Batas bawah paru kiri di Thorakal
10
A  BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)
Jantung

I  Ictus cordis terlihat

P  Ictus cordis teraba di ics 5 garis mid clavicula sinistra
P  Batas jantung kanan di IC 5 garis sternal dextra
Batas jantung kiri di IC 5 midclavicula sinistra
A Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
P2>P1 ; A2>A1 ; M1>M2 ; T1>T2

Abdomen
I  Perut datar, tidak ada perubahan warna kulit, sikatrik (-), selulit (-), striae (-),
pelebaran pembuluh darah (-)
A Bising usus (+) 4x / menit
P  Timpani, nyeri ketok (-), pekak sisi & pekak alih (-)
P  Defense muscular (-), nyeri tekan epigastrium, hipokondrika dextra, lumbal
dextra dan illiaca dextra (-) nyeri tekan suprapubik (-), Mc.Burney (+)
• Hepar tidak teraba membesar
• Limpa tidak teraba membesar
• Ballotement (-)
• Nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-), turgor
baik, tremor (-), normo tonus (-/-)

- Bawah :
Kiri : Akral hangat, CRT 2 detik, pitting edema (+), sianosis (-),
turgor menurun, tremor (-), normo tonus (-)
Kanan : Akral hangat, CRT 2 detik, pitting edema (+), sianosis (-),
turgor menurun, tremor (-), normo tonus (-)
- Arteri dorsalis pedis : teraba

Refleks
Fisiologis : Positif
Patologis : Negatif
 Hasil
laboratoriu
m
 Hematologi Nilai Normal
Hb 13,6 13 - 17 g/dL
Eritrosit 4,65 4.4 – 5.9 juta/uL
Leukosit 7,76 3.800-11.000/mm3
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 2 2-4%
Batang 1 3-5%
Segmen 73 50-70%
Limfosit 14 25-40%
Monosit 10 2-8%
Hematokrit 39,5 40-52%
Trombosit 340 150-440 ribu/mm3
MCV 84,9 80-100
MCH 29,2 26-34
MCHC 34,4 32–36
Fungsi
Nilai Normal
Hati
Albumin 3.63 3.8-5.40
SGPT 50
SGOT 64

Elektrolit 26/10/1 Fungsi 26/10/17 Nilai Normal

Nilai Normal
7 Ginjal
Kalium 3.33 3.5 - 6.0 Ureum 64.02
Natrium 144.6 135-145 Kreatinin 3.46 0.70 – 1.36 mg/dl
Chlorida - 97 – 110
Calcium - 8.4 – 10.4
Magnesiu - 1.8 – 2.6
Urine Analisys Nilai Normal Mikroskopis Nilai
Warna Kuning Kuning Urine Normal
Kejernihan Jernih Jernih Lekosit 3-4 0 – 5/LPB
pH 6.5 4.5-8.0
Eritrosit 1-2 0 – 3/LPB
Berat jenis 1.025 1.004-1.025
Silinder 0
Protein Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif Epitel 1-2 0-15
Bilirubin Negatif Negatif Bakteri Negatif Negatif
Uroblinogen 0.1 <0.2 Kristal Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Blood Negatif Negatif
Lekosit Negatif Negatif Trichomona Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif s
 Hasil
USG
Abdomen
 USG Abdomen

Kesan :
- Gambaran hepar  Fatty Liver
- Suspect appendicitis
- Fecal statis
- Spleen, Pancreas, Vesica Urinaria dan
Glandula Prostat tdk ditemukan kelainan
DIAGNOSIS

1.HIV stage 4
• Oral candidiasis
• Sarcoma Kaposi
• Pneumonia DD TB paru, PCP
• Diare chronic
2. Suspect appendicitis
3. Severe fatty liver
4. Fecal statis (moderate)
5. Underweight
PENGOBATAN

 Diet : 2300 kal, tinggi serat, tidak merangsang + 2 x 250 cc jus pepaya
 IVFD : I RL I + 2 ampul primpran / 24 jam
II (Triofusin I + Aminofusin I + Nacl 0,9% I) s.i / 8 jam
 Th/
 Zoralim 1 x 2 tab ( malam)
 Fluimucyl 2 x 600 mg/tab
 OBH syr 3 x 1 cth
 Mycostatin drop 4 x 15 tetes
 Bactrim forte 3 x1 tab
 Buscopan extra 1 tab
Thankyou