Journal Reading

Yuni Anjarwati, S.Ked. 04084821921063

Feisal Maulana, S.Ked. 04084821921106
Rani Anggraini, S.Ked. 04084821921037

Pembimbing:
dr. Yulisnawati Hasanah, Sp.A(K), M.Kes.
 
Hipotiroid Kongenital: Skrining,
Diagnosis, Manejemen dan Prognosis
Place Your Picture Here And Send To Back

Congenital Hipotiroidism (CH)

Suatu penyebab paling umum dari keterbelakangan mental yang
dapat dicegah. Hormon tiroid memiliki peran penting dalam
perkembangan otak selama 2-3 tahun pertama kehidupan.
Mayoritas bayi baru lahir tidak menunjukkan tanda-tanda dan gejala
klinis yang jelas sampai usia 3 bulan

fungsi kognitif normal dapat dicapai dengan deteksi dan pengobatan

dini.

Gambaran klinis menjadi jelas jika diagnosis tidak terjawab atau

pengobatan tertunda atau suboptimal. Skrining neonatal untuk CH
dipraktekkan di negara-negara maju selama tiga dekade terakhir
 Your Picture Here

CH diklasifikasikan menjadi dua jenis utama: tipe

sementara dan permanen. [10] CH permanen
membutuhkan pemantauan seumur hidup dan
pengobatan, sedangkan CH sementara menunjukkan
produksi hormon tiroid normal setelah beberapa bulan
pertama kehidupan

Epidemiologi
Your Picture Here

Insiden CH meningkat secara signifikan setelah

inisiasi program skrining bayi baru lahir (NBS).
Insiden CH yang dilaporkan setelah NBS
diperkenalkan adalah 1: 3000-1: 4000 kelahiran hidup.
Tabel 1: Gambaran Klinis Congenital Hipotiroidism
Riwayat
"Bayi Baik"
Memperpanjang Waktu Tidur
Tidak Bangun Untuk Makan
Makan Lambat
Pemeriksaan
Mimik dan Ekspresi Wajah
Makroglosia
Wide Fontanels
Easily Palpable Sutures
Umbilical Hernia
Prolong Jaundice
Kulit Kering
Metode Screening Bayi Baru Lahir

Program skrining bayi baru lahir (NBS) dengan hipotiroid

kongenital dimulai pertama kali di Quebec, Kanada, pada tahun
1972

Mayoritas bayi di Amerika lahir di rumah sakit, tetapi kebanyakan ibu dan bayi lahir
dalam 24 jam persalinan. Komite Penasihat untuk skrining hipotiroid kongenital setuju
untuk mengukur TSH pada arteri umbilicus sebagai tes skrining pertama

Konsentrasi TSH >60 mU/L dicurigai hipotiroid kongenital dan disarankan untuk pemeriksaan
ulang. Konsentrasi 30-60 mU/L menginisiasi test T4 pada sampel yang sama. Jika level T4 < 80
nmol/L, maka dilakukan pemeriksaan ulang. Kita tidak melakakukan rekomendasi khusus untuk
TSH 30-60 mU/L dan TSH >80 nmol/L, kita menyarankan untuk tes ulang dan follow-up. Apabila
TSH <30 nmol/L maka dianggap normal.
 “ Kebanyakan pemeriksaan skrining sensitif untuk hipotiroid primer adalah
pengukuran awal kadar TSH. Sampel bisa diperoleh dari arteri umbilikus atau
setelah usia 24 jam, tetapi window period terbaik adalah 48-72 jam.11 Sampel
darah biasanya dikumpulkan dengan menusuk tumit , bercak di kertas penyaring,
kemudian dikeringkan, dan dikirim untuk dianalisis TSH.”

Tabel 2: strategi skrining bayi baru lahir

Menilai kadar T4 awal, dengan mengikuti pemeriksaan TSH jika
nilai T4 di bawah konsentrasi tertentu (biasanya kurang dari
persentil 10)
Menilai kadar TSH awal
Menilai secara bersamaan T4 dan TSH
TSH-Thyroid-stimulating-hormone; T4-Thyroxin
 Skrining kedua ?

The Europian Society for Pediatric Endocrinology (ESPE)

(2014) menyarankan skining ulang pada bayi prematur dengan
usia kehamilan <37 minggu, berat badan bayi lahir rendah dan
sangat rendah, neonatus yang dirawat di NICU, kelahiran
multipel, dan pada bayi yang sampelnya dikumpulkan dalam 24
jam pertama. Sampel skrining kedua dapat dikumpulkan usia 2
minggu atau setelah 2 minggu dari sampel pertama. 11 Semua
hasil spesimen seharusnya dibandingkan untuk interpretasi hasil
skrining.
The ESPE guidelines 2014 memberikan saran:

• TSH 40 mU/L pada whole blood pada DBS, dimulai pengobatan segera
• TSH <40 mU/L pada whole blood pengobatan bisa ditunda 1-2 hari untuk
mendapatkan hasil darah vena
• TSH >20 mU/L pada sampel darah vena membutuhkan pengobatan, tidak
tergantung pada level FT4
• Serum FT4 rendah tanpa memperhatikan level TSH sebaiknya diobati segera
• TSH 6-20 mU/L, pada sampe darah vena dengan normal FT4 adalah area abu-abu;
jika level TSH tetap tinggi dalam 3-4 minggu atau hasil imaging mengarah ke
disgenesis tiroid, pengobatan seharusnya dimulai segera
Pemeriksaan Radiologi
• Technetium-99m atau iodine-123 bisa digunakan pada scintigrafi. Iodine-123 secara spesifik untuk
kelenjar tiroid dan memberikan hasil lebih baik daripada technetium-99m
• USG bisa menyelidiki kehadiran atau ketidakhadiran kelenjar tiroid. Itu juga bisa melihatkan ukuran,
tekstur dan struktur. Modalitas ini, sayangnya, sangat tergantung pada pemeriksa dan tidak terlalu
sensitif dalam mendeteksi kelenjar tiroid ektopik (lingual dan sublingual).
• Ami De Silva mendefinisikan 5 kategori utama pada penemuan scintigram pada bayi dengan CH
primer: (1) normal letak, normal uptake, (2) normal letak, peningkatan uptake, (3) normal letak,
penurunan uptake, (4) tidak ada uptake, (5) uptake ektopik (gambar 1).
 ekstremitas kiri bawah pada 2 orang bayi, tidak ada epifisis femur distal (kiri)
sedangkan bayi normal yang memiliki epifisis femur distal (kanan)

 
X-ray tulang panjang epifisis memberikan indikasi untuk
keparahan CH. Tidak ada epifisis pada X-ray dikaitkan dengan
signifikan kompromais pada uterus karena CH berat
 Analisis Mutasi Genetik
Riwayat keluarga dan morfologi tiroid pada imaging dapat
mengindikasikan mutasi genetik dan resiko kekambuhan.

Mutasi gen dishormonogenesis tiroid adalah kelainan bawaan

autosomal resesif, termasuk SCL5A5/NIS defek transport
iodine., SCL26A4/PDS pendrin (sindrom pendred),
tiroglobulin, peroxidase tiroid, dual oksidase 2 (DUOX2), dan
deiodinase iodotirosin.
 Pengobatan

Pencegahan retardasi tumbuh dan kembang dikaitkan dengan

CH hanya memungkinkan pengobatan yang tepat dan
pemantauan senjang masa kanak-kanak dan remaja. Pengobatan
harus dimulai segera setelah konfirmasi diagnosis berdasarkan
NBS atau follow-up tes darah. Inisiasi pengobatan dalam 2
minggu pertama kehidupan sangat penting untuk perkembangan
saraf normal
Dosis

pengobatan dengan kombinasi L-T4 dan T3 tidak menunjukkan

keuntungan lebih daripada pengobatan dengan L-T4 sendiri
pada perkembangan saraf.32,33 Dosis L-T4 direkomendasikan
adalah 10-15 mikrogram/kg/hari single dose. Dosis tinggi bisa
dimulai pada kasus CH berat, dengan nilai FT4 sangat rendah
(<5 pmol/L), dan usia tulang yang terlambat. Dosis rendah bisa
diberikan pada kasus ringan (FT4 5-10 pmol/L) dan sedang
(FT4 10-15 pmol/L).
Administrasi
• L-T4 tersedia dalam bentuk tablet dan direkomendasikan untuk digunakan dalam bentuk
tablet dengan mengahncurkan dan mencampurkan beberapa mililiter air dan asi segera segera
sebelum pemberian
• Bentuk oral dapat diberikan sebelum makan atau dengan makanan
• Bioavailabilitas dapat dipengaruhi olehkeberadaan beberapa makanan atau mineral. Makanan
danobat-obatan yang mengganggu penyerapan adalah protein kedelai, zat besi, kalsium,
aluminium hidroksida, cholestyramine dan resin lainnya, suplemen serat dan sukralfat
Monitoring
• Normalisasi TSH dalam 2 minggu pertamadan
mempertahankan FT4 di bagian atas rentang normal
menghasilkan hasil intelektual yang lebih baik.
• Evaluasi ulang dapat dipertimbangkan pada pasien tersebut
yang tidak memiliki diagnosis pasti pada periode neonatal.
Mielinisasi sistem saraf pusat selesai pada usia 30-40 bulan.
• Evaluasi ulang tidak perlu dilakukan pada mereka yang
memiliki diagnosis pasti untuk agenesis tiroid, tiroid ektopik
dan dishormogenesis untuk mutasi DUOX2 atau sindrom
Pandered.
Tabel 3: Rekomendasi pemantauan pada masa bayi
dan anak-anak
Tes Pertama setelah 1-2 minggu setelah terapi inisiasi
Setiap 2 minggu sampai TSH benar-benar dinormalisasi
Setiap 1-3 bulan hingga usia 12 bulan
Setiap 2-4 bulan antara usia 1-3 tahun
Setiap 3-12 bulan sampai pertumbuhan selesai
TSH – Thyroid Stimulating Hormone
 “...Meningkatnya TSH dengan usia karena dosis yang tidak
mencukupi atau kepatuhan penilaian ulang. Terapi L-T4 harus
dihentikan selama 4-6 minggu, diikuti dengan pengukuran
TSH dan FT4, dan jika profil biokimiawi mengkonfirmasi
hipotiroidisme, pencitraan tiroid ulang akan dilakukan.”
 Kecacatan Intelektual dan Hasil Perkembangan Saraf

Deteksi dini dan pengobatan CH yang tepat dikaitkan dengan perkembangan

saraf normal. NBS Universal di negara maju telah menunjukkan hilangnya
kecacatan intelektual (IQ<70) pada pasien yang diobati

Kohort yang diteliti dalam jangka panjang yang diskrining untuk CH

menunjukkan bahwa anak-anak dengan CH parah berdasarkan FT4 yang sangat
rendah pada diagnosis dan keterlambatan pematangan tulang berisiko memiliki
IQ lebih rendah

Namun, normalisasi cepat TSH dan FT4 dalam kisaran normal

atas, pemantauan waspada dengan penyesuaian dosis yang tepat
akan menghasilkan kecerdasan yang normal.
Kesimpulan
• Program NBS merupakan keberhasilan besar untuk mencegah neurodisabilitas terkait-
CH. Sebagian besar kasus dapat didiagnosis dengan salah satu strategi NBS [Tabel 2].
• Perawatan segera diperlukan setelah membangun diagnosa.
• Pemantauan yang sering dapat menghindari atau dalam perawatan. TSH adalah tes
yang sensitif tetapi perlu penelitian lebih lanjut untuk menentukan batas dan
menghindari kasus positif positif palsu.
• Studi lebih lanjut juga diperlukan untuk mengidentifikasi kasus sementara.
• Kelurga dan pengasuh perlu konseling teperinci tentang diagnosis, pemberian obat,
metode, kepatuhan dan konsensus dari perawatan yang buruk.
Poin-poin praktis
 Mulai pengobatan dengan dosis tunggal L-T4 10-15 mcg/kg tunggal setiap hari tanpa penundaan

 Hanya formulasi cairan yang diproduksi secara farmasi yang harus digunakan apabila tersedia.

 Pertahankan TSH dalam age spesific Range dengan FT4 dalam high normal range.

 Perawatan tidak boleh ditunda untuk tujuan pencitraan

 Skrinning harus diulangi pada bayi prematur, berat badan lahir rendah, kelahiran kembar dan bayi sakit yang
membutuhkan NICU

 Evaluasi kembali TSH dan FT4 dalam 4-6 minggu jika diperlukan perubahan dosis

 Tidak ada bukti untuk terapi kombinasi LT-3 dan LT-4

 Tidak ada bukti untuk mengobati peningkatan sedikit pada TSH dan normal FT-4

 Off Trial Therapy harus dipertimbangkan setelah usia 3 tahun

THANK YOU
Insert the Sub Title of Your Presentation