LAPORAN KASUS

Pembimbing/Penguji :
dr. Tjandra, Sp.An

Dokter Muda :
I Gusti Sri Agung Jaya Kusumadewi
A.A.Ary Yuliani

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
BRSUD TABANAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
2020
I. IDENTITAS PASIEN

• Inisial Pasien : NMY

• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 52 Tahun
• Alamat : Tunjuk, Tabanan
• Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
• Agama : Hindu
• Status Perkawinan : Menikah
• Pekerjaan : Petani
• No. RM : 307667
• Tanggal Pemeriksaan : 5 Maret 2020
II. ANAMNESIS

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

KU : Nyeri pada tangan kanan
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tangan kanan sejak 4 minggu
yang lalu. benjolan pada leher sejak 2 bulan yang lalu. Benjolan
semakin lama tampak semakin membesar dan tidak terasa nyeri.
Benjolan ikut bergerak saat pasien menelan. Tidak ada hal yang
memperberat dan memperingan keluhan pasien. Pada daerah leher
tampak massa tumor berukuran lebih kurang 3x6x1.5 cm dan berbatas
tegas. Tidak ada keluhan sesak napas maupun suara parau. Makan dan
minum dikatakan lancar, tidak ada rasa mengganjal dan gangguan
menelan.
B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien juga
belum pernah rawat inap. Riwayat penyakit kronis seperti hipertensi (-),
DM (-), penyakit ginjal dan penyakit jantung disangkal. Riwayat alergi obat
disangkal.
C. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa. Riwayat
penyakit kronis seperti Hipertensi, diabetes militus, penyakit ginjal, dan
penyakit jantung disangkal.
D. RIWAYAT PRIBADI, SOSIAL, LINGKUNGAN
Pasien merupakan seorang petani. Pasien tinggal bersama suami dan
kedua anaknya. Saat pertamakali merasakan nyeri pada lengan bawah
pasien tidak langsung memeriksakan ke RS karena pada awalnya tidak
teralu sakit. Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal.
III. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
• Keadaan umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : E4V5M6
• Tekanan Darah : 120/80mmHg
• Suhu Aksila : 36,0 0C
• Nadi : 80 kali/menit
• Respirasi Rate : 20 kali/menit
• BB : 52 kg
• TB : 153 cm
B. STATUS GENERAL
Mata : konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterus (-/-)
THT : Telinga : tidak terdapat luka, nyeri tekan dan cairan
Hidung : tidak terdapat massa, nyeri tekan dan cairan
Tenggorokan: faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1)
Lidah : tampak bersih, atropi lidah (-), buffy tongue (-)
Bibir : ulkus (-), bibir kering (-), stomatitis angularis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax :
Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi: Batas kanan atas : PSL dextra ICS II
Batas kiri atas : PSL sinitra ICS II
Batas kanan bawah : PSL dextra ICS IV
Batas kiri bawah : MCL sinistra ICS V
Auskultasi : S1-S2 tunggal,reguler,murmur (-)
Paru Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Vocal Fremitus Normal/Normal
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi: timpani pada seluruh lapang perut
Hepar : lobus kanan 8 cm, lobus kiri 4 cm
Lien : traube space (+)
Palpasi : Nyeri tekan Suprasimfisis (-), nyeri ketok CVA
(-/-) ,ballottement (-/-), turgor kulit normal
Hepar : hepar tidak teraba
Lien : lien tidak teraba
Ekstremitas
Hangat
+ +
+ +

Edema
- -
- -
• Status Lokalis
• Inspeksi : terdapat inflamasi berwarna kehitaman pada lengan bawah
kanan
• Palpasi : Konsistensi kenyal, mobile, tidak melekat pada dasar atau
kulit, tidak nyeri, pulsasi negative, tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening regional.
Status Lokalis Penyulit Intubasi

L : look externally (facial trauma (-), large incisors (-), beard

or moustache (-), large tounge (-)
E : evaluate the 3-3-2 rule
- incissor distance : 3FB
-hyoid – mental distance : 3FB
- Thyroid to mouth distance : 2FB
M : mallampati score class I
O : obstruksi (-), epiglottitis (-), peritonsilar abses (-), trauma
(-)
N : Neck mobility (+)
IV. DIAGNOSIS

Negleted Close Fractur Distal Radius dengan Status Fisik ASA II

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
(16/12/19)
Jenis pemeriksaan Keterangan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin N 14,1 gr/dL 11,7-15,5

Hematokrit N 42,9 % 35,0-47,0

Leukosit H 5,7 103/uL 3,6-11.0

Trombosit H 316 103/uL 150-440

Eritrosit N 4,84 106/uL 3,8-5,2

Neu% N 54,5 % 50,0-70,0

Lim% N 31,8 % 25,0-40,0

Mono% H 8,8 % 2,00-8,00

Eos% H 4,3 % 2,0-4,0

Baso% N 0,7 % 0,0-1,0
MCV N 88,6 Fl 80-100
MCH N 29,1 Pg 26-34
MCHC N 32,9 g/dL 32-36
RDW N 11,9 % 11,5-14,5

MPV L 6,3 Fl 7,0-11.0

Hemostasis

Jenis pemeriksaan Keterangan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Waktu perdarahan N 1,30 menit 1-4

Waktu N 8,30 menit 8-15

pembekuan
 Kimia
klinik
Jenis pemeriksaan Keterangan Hasil Satuan Nilai Rujukan

GDS N 105 mg/dL 74-106

BUN N 27 mg/dL 8,0-18,0

Creatinin N mg/dL 0.45-0.75

Imunologi

Jenis pemeriksaan Keterangan Hasil Satuan Nilai Rujukan

T3 N 1,25 ng/mL 0,64-1,52

TSHs N 1,77 nIU/mL 0,35-4,94

FT4 N 1,07 ng/dL 0.70-1.48

Urin lengkap

makroskopis

Jenis pemeriksaan Keterangan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Warna N Kuning Kuning muda -

kuning
Kekeruhan Agak Jernih
keruh
Kimia urin N 1,07 ng/dL 0.70-1.48
Kimia urin
Jenis Nilai
Keterangan Hasil Satuan
pemeriksaan Rujukan
Blood H +- Ery/micro negatif
L
Ph/reaksi N 7,0 4,8-7,8
Berat jenis N 1,020 1,003-1.030
Reduksi N negatif mg/dL negatif
Bilirubin N negatif Negatif
Urobilinogen N Normal mg/dL Normal

Protein N negatif mg/dL negatif

Nitrit N negatif negatif

Lekosit H 3+ Leu/mikro negatif
L
Keton N negatif negatif
mikroskopis
Jenis pemeriksaan Keterangan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Eritrosit H 0-1 Sel/LPB 0-2
Lekosit H 10-12 Sel/LPB 4-6
Epitel H 6-8 Sel/LPK 6-8
Bakteri H positif negatif
Jamur N negatif Negatif
Silinder N negatif /LPB negatif

Kristal N negatif /LPB negatif

Trikomonas N negatif negatif

Vaginalis
 Patologi Anatomi

• Makroskopis
Dilakukan 2 kali puncture pada nodul thyroid dengan jarum G25 aspirat yang
didapat berupa masa coklat campur darah dibuat 2 apusan dan di pulas giemsa.

• Mikroskopis
Apusan terdiri dari kelompok kelompok sel folikel dengan inti bulat yang
membentuk susunan sheet, latar belakang bahan koloid, tidak tampak sel sel
ganas pada sediaan ini

• Kesimpulan
Nodul thyroid, FNA: colloud nodul with benign follikel cells proliferation
VII. PLANNING

1. Jenis Anestesi : General Anestesi Imbang

2. Teknik Anestesi : General Anestesi IV dan inhalasi dengan face
mask
3. Inform consent : Menjelaskan kepada pasien mengenai jenis dan
teknik anestesi
4. Acc operasi : Acc operasi dengan general anestesi
5. Premedikasi : Dexamethasone 10 mg, ondancentron 8 mg
6. Puasa 8 jam sebelum operasi
VIII. PREANESTESI

Pasien posisi telentang

Periksa vital sign

Berikan premedikasi dexamethasone 10 mg dan

ondancentron 8 mg

Induksi dengan midazolam 1 mg, fentanyl 100 mcg, propofol

100 mg, atracurium 30 mg lanjut atracurium 10 mg

Beri inhalasi O2 dengan face mask selama kurang lebih 5

menit
Preanestesi con’t..

Melakukan pemasangan pipa endotrakeal

Memberi anestesi pemeliharaan dengan O2 2 lpm

dan sevoflurane 2 %

Mengatur napas pasien dengan ventilasi terkendali

dengan volume tidal 500 cc dan frekuensi 12x/menit

Melakukan pemantauan tanda vital dan saturasi O2

 IX. DURANTE OPERASI
1. Operasi berlangsung selama ± 2 jam (09.20­­˗11.15)
2. Vital sign dan saturasi O2 dalam batas normal.
X. PEMULIHAN
1. Saat operasi selesai, menghentikan aliran gas / obat anestesi
inhalasi dan memberikan O2 100% 5 lpm sampai pasien bernapas
spontan

2. Membersihkan jalan napas dengan suction dan tetap membantu

pernapasan pasien sampai spontan

3. Ekstubasi ETT dan membersihkan jalan napas dengan suction, tetap

membantu pernapasan pasien dengan face mask sampai pasien
bernapas spontan dan adekuat serta sadar kembali
XI. PENILAIAN RUANG PULIH

• Score ALDRETTE
1. Aktivitas : Mampu menggerakkan 4 ekstremitas (2)
2. Respirasi : Mampu napas dalam dan batuk (2)
3. Tekanan darah : Berubah ± 2 mmHg dari pra bedah (2)
4. Kesadaran : Sadar baik dan orientasi baik (2)
5. Warna kulit : Kemerahan (2)
XII. INSTRUKSI PASCABEDAH

1. Observasi ketat tanda vital dan saturasi O2 setiap 15 menit

2. Injeksi fentanyl 275 mcg+ ketorolac 90 mg + D5%

3. Ondancentron 3x4mg

4. Dexamethasone 3x1mg
TERIMAKASIH