PERUMUSAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NANDA

 PROMOSI KESEHATAN  HUBUNGAN PERAN

 NUTRIS  SEKSUALITAS
 ELIMINASI  KOPING/TOLERANSI STRES
 AKTIVITAS/ISTIRAHAT  PRINSIP HIDUP
 PERSEPSI/KOGNISI  KEAMANAN/PERLINDUNGAN
 PERSPESI DIRI  KENYAMANAN
 PERTUMBUHAN/PERKEMBAN
GAN

TERDAPAT 13 DOMAIN
 5 KATEGORI
SDKI
 FISIOLOGI: Respirasi, Sirkulasi, Nutrisi dan Cairan,
Eliminasi, Aktivitas dan Istirahat, Neurosensori,
Reproduksi dan Seksualitas
 PSIKOLOGIS : Nyeri dan Kenyamanan, Integritas
Ego, Pertumbuhan dan Perkembangan
 PERILAKU : Kebersihan Diri, Penyuluhan dan
Pembelajaran
 RELASIONAL : Interaksi Sosial
 LINGKUNGAN : Keamanan dan Proteksi
AKTUAL
 Maslaah b.d penyebab d.d tanda gejala
 Ex BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF B.D
SPASME JALAN NAFAS DIBUKTIKAN DENGAN
BARTUK TIDAK EFEKTIF, SPUTUM BERLEBIH \,
MENGI, DIPSNEA, GELISAH
RESIKO
 MASALAH B.D FAKTOR RESIKO
 Ex RESIKO ASPIRASI DIBUKTIKAN DENGAN
TINGKAT KESADARAN MENURUN
PROMOSI KESEHATAN
 Masalah dibuktikan dnegan Tanda dan Gejala
 Ex KESIAPAN PENINGKATAN ELIMINASI URIN
DIBUKTIKAN DENGAN PASIEN INGIN
MENINGKATKAN ELIMINASI URIN, JUMLAH DAN
KARAKTERISTIK URIN NORMAL
DX KEPERAWATAN
 NEGATIF
 AKTUAL TANDA MAYOR DAN MINOR DAPAT
DIKETAHUI
 RESIKOTIDAK MENEMUKAN TANDA MAYOR DAN
MINOR TAPI MEMILIKI FAKTOR RESIKO
POSITIF
KEINGINAN DAN MOTIVASI UNTUK
MENINGKATKAN KONDISI KETINGKAT LEBIH BAIK
KOMPONEN DIAGNOSA
 MASALAH PROBLEM RESPON TERHADAP
KONDISI KESEHATAN
 TIDAK EFEKTIF Bersihan jalan nafas
 GANGUAN Pertukaran Gas
 PENURUNAN  Curah Jantung
 INTOLERANSI  Aktivitas
 DEFISIT  Pengetahuan
 Defisit tidak cukup tidak adekuat
 Disfunsgi  tidak berfungsi secara normal
 Efektif  tidak menimbulkan efekyang
didinginkan
 Gangguan  mengalami hambatan atau kerusakan
 Lebih  berada diatas nilai normal
 Penurunan berkurang baik dalam ukuran jumlah
maupun derasat
 Rendah  berada dibawah nilai normal
 Tidak efektif  tidak menimbulkan efek yang
diinginkan
INDIKATOR DIAGNOSTIK
1. PENYEBAB (ETIOLOGY)
Merupakan faktor yang mempengaruhi peruabhan ststus kesehatan .
Etiologi dapat mencakup empat kategori
a. Fisiologis, biologisatau psikologis
b. Efek terapi/tindakan
c. Situasional (lingkungan atau personal)
d. maturasional
2. TANDA (SIGN) DAN GEJALA (SYMPTOM)
tanda merupkan obyektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik,
pemeriksaan labortaorium dan prosedur diagnostik, sedangkan gejala
merupakan data subyektif yang diperoleh dari hasil anamnesis tand dan
gejala dikelompokkan menjadi dua kategori
e. Mayor : validasi diagnosa 80%-100%
f. Minio: tanda dan gejala ditemukan mendukung diagnosa
3. Faktor resiko
Merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan klien
mengalami masalah kesehatan
PROSES PENEGAKAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN
ANALISIS DATA
Bandingkan dengan nilai normal Kelompokkan data

IDENTIFIKASI MASALAH
Masalah Aktual, Resiko dan/Promosi Kesehatan

PERUMUSAN DIAGNOSIS
Aktual : Masalahb.d Penyebab dd Resiko : Masalah d.d Faktor Resiko
Tanda/Gejala Promkes : Masalah d.d Tanda/Gejala
LATIHAN 1
 Kasus
 Tn. R usia 67 th dikaji tanggal 20 Maret 2020
dengan pendidikan Sarjana bekerja sebagai
pensiunan guru masuk RS pada tanggal 19
Maret 2020 dirawat dengan diagnosa medis
DM di Arafah (no CM 0056). Penanggung
jawab klien adalah istrinya Ny. G umur 50
tahun dengan pendidikan Sarjana dan masih
aktif sebagai guru beralamat di Jl. Ranca
indah no.15 Surakarta
 Klien mengatakan sudah dari 4 tahun
didagnosa DM tidak tergantung insulin.
Menurut penuturan klien ± 2 hari sebelum
dibawa kerumah sakit klien mengeluh
mengalami sesak nafas yang sangat
menganggu dan merasa lemas, tidak nafsu
makan. Klien juga mengeluh nyeri dada yang
sangat hebat sampai klien tidak bisa
melakukan aktivitas apapun, karena keluarga
dan klien merasa takut akhirnya pada tanggal
19 Maret 2020 klien dibawa ke rumah sakit
‘Aisyiyah Surakarta dan harus dirawat inap.
 Saat dikaji pada jam 10.00 klien berada di ruang
Arafah. Klien tampak lemah berbaring terlentang
ditempat tidur. Klien masih mengeluh sesak nafas,
dihidung terpasang nasal kanul 2 l/mnt, keluarga
mengatakan bahwa klien belum mau makan karena
merasa nyeri di dada dan sesak nafas, saat dikaji
klien mengatakan nyeri dada di sebelah kiri, dengan
skala nyeri 4, nyeri seperti ditusuk tusuk, apabila
untuk duduk berkurang nyerinya, keluarga klien juga
melaporkan bahwa klien sebelumnya pernah masuk
RS dikarenakan Kadar Gulanya turun atau drop
tepatnya 6 bulan yang lalu. Data dari Catatan Medis
hasil pemeriksaan GDS Sewaktu jam 08.00 160 mg/dl.
 Pemeriksaan fisik Bentuk hidung simetris,
tidak ada sekret, pertumbuhan bulu hidung
merata, bentuk dada simetris, irama napas
tidak teratur, ada pernapasan cuping hidung,
ada retraksi otot dada saat bernapas,
pergerakan dada simetris kiri dan kanan,
bunyi paru anvesikuler, frekuensi napas 30
x / menit, tidak ada nyeri tekan pada tulang
hidung, tidak ada krepitasi pada dada, ada
nyeri tekan pada dada, saat diperkusi suara
paru hiper sonor.
 Tidak ada edema pada ekstremitas maupun pada
palpebra dan wajah, tidak ada sianosis pada bibir dan
sekitar ujung kuku, Capilari Refil Time (CRT) kurang
dari 3 detik, kulit teraba hangat Suhu 380 C, tidak
ada peningkatan JVP, tekanan darah : 100/80 mmHg,
nadi : 90 x /menit, nadi teraba kuat dan teratur. Pada
saat auskultasi bunyi jantung murni iregular, tidak ada
mur-mur, perkusi jantung pekak. Bentuk bibir
simetris, mukosa bibir tampak kering , warna bibir
pucat, terdapat bau mulut, gigi tampak kotor, lidah
bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran
tonsil, bentuk abdomen datar, perut tidak kembung,
bising usus 8 x /menit, tidak ada nyeri tekan pada
epigastrium
ANALISIS DATA
 Data Awal
 Tanggal Pengkajian 20 Maret 2020
 Nama : Tn. R
 usia : 67 th
 Pendidikan : Sarjana
 Pekerjaan : Pensiunan guru
 Tanggal masuk RS : 19 Maret 2020
 diagnosa medis : DM
 Ruang rawat : di Arafah
 No CM : CM 0056
 Penanggung jawab klien : Ny. G
 Usia : 50 tahun
 Pendidikan : Sarjana
 Pekerjaan : guru
 Alamat : Jl. Ranca indah no.15 Surakarta
 Riwayat Kesehatan Dahulu :
 Klien
mengatakan sudah dari 4 tahun didagnosa DM tidak
tergantung insulin.

 Riwayat Kesehatan Sekarang :

 Menurut penuturan klien ± 2 hari sebelum dibawa kerumah
sakit klien mengeluh mengalami sesak nafas yang sangat
menganggu dan merasa lemas, tidak nafsu makan.
 Klien juga mengeluh nyeri dada yang sangat hebat sampai klien
tidak bisa melakukan aktivitas apapun, karena keluarga dan
klien merasa takut akhirnya pada tanggal 19 Maret 2020 klien
dibawa ke rumah sakit ‘Aisyiyah Surakarta dan harus dirawat
inap.
ANALISIS DO DAN DS
 Saat dikaji pada jam 10.00 klien berada di ruang Arafah.
 DO:
 Klien tampak lemah berbaring terlentang ditempat tidur.
 dihidung terpasang nasal kanul 2 l/mnt,
 saat dikaji klien mengatakan nyeri dada di sebelah kiri, dengan skala nyeri 4, nyeri
seperti ditusuk tusuk, apabila untuk duduk berkurang nyerinya,
 Data dari Catatan Medis hasil pemeriksaan GDS Sewaktu jam 08.00 160 mg/dl.
 Pemeriksaan fisik Bentuk hidung simetris,
 tidak ada sekret,
 pertumbuhan bulu hidung merata,
 bentuk dada simetris,
 irama napas tidak teratur,
 ada pernapasan cuping hidung,
 ada retraksi otot dada saat bernapas,
 pergerakan dada simetris kiri dan kanan,
 bunyi paru anvesikuler,
 frekuensi napas 30 x / menit,
 tidak ada nyeri tekan pada tulang hidung,
 tidak ada krepitasi pada dada,
 ada nyeri tekan pada dada,
 saat diperkusi suara paru hiper sonor.
LANJUTAN DO
 Tidak ada edema pada ekstremitas maupun pada palpebra dan wajah,
 tidak ada sianosis pada bibir dan sekitar ujung kuku, Capilari Refil Time (CRT) kurang dari 3
detik,
 kulit teraba hangat Suhu 380 C,
 tidak ada peningkatan JVP,
 tekanan darah : 100/80 mmHg,
 nadi : 90 x /menit,
 nadi teraba kuat dan teratur.
 Pada saat auskultasi bunyi jantung murni iregular,
 tidak ada mur-mur,
 perkusi jantung pekak.
 Bentuk bibir simetris,
 mukosa bibir tampak kering ,
 warna bibir pucat,
 terdapat bau mulut,
 gigi tampak kotor,
 lidah bersih,
 tidak ada stomatitis,
 tidak ada pembesaran tonsil,
 bentuk abdomen datar,
 perut tidak kembung,
 bising usus 8 x /menit,
 tidak ada nyeri tekan pada epigastrium
 DS :
 Klien masih mengeluh sesak nafas,
 keluarga mengatakan bahwa klien belum mau
makan karena merasa nyeri di dada dan sesak
nafas,
 keluarga klien juga melaporkan bahwa klien
sebelumnya pernah masuk RS dikarenakan Kadar
Gulanya turun atau drop tepatnya 6 bulan yang
lalu.
IDFENTIFIKASI MASALAH
 Fokuskan pada DS nya
 Klien masih mengeluh sesak nafas, 
problemcari di SDKI
 keluarga mengatakan bahwa klien belum mau
makan karena merasa nyeri di dada dan sesak
nafas,  problem  cari di SDKI
 keluarga klien juga melaporkan bahwa klien
sebelumnya pernah masuk RS dikarenakan Kadar
Gulanya turun atau drop tepatnya 6 bulan yang
lalu.  Problem dan Etiologi
KLASIFIKASIKAN DIAGNOSA
 Aktual ?
 Resiko ?
 Promkes ?
CARA MERUMUSKAN MASALAH
KEP./DIAGNOSA PERTAMA
 Masalah berhubungan dengan Penyebab
dibuktikan dengan Tanda dan Gejala
 MASUK DI FISIOLOGIS RESPIRASI

D.0005 Pola nafas tidak efektif

Cari faktor penyebab dengan menghubungkan
data DO
Apakah dihubungkan dengan tanda dan
gejalanya dibawahnya
1. Depresi pusat pernafasan data tdk sesuai
2. Hambatan upaya nafas sesuai cek DO
PENULISAN MASALAH
KEPERAWATAN PERTAMA
 DS :
 Klien mengeluh sesak nafas,
 DO
 dihidung terpasang nasal kanul 2 l/mnt,
 tidak ada sekret,
 irama napas tidak teratur,
 ada pernapasan cuping hidung,
 ada retraksi otot dada saat bernapas,
 bunyi paru anvesikuler,
 frekuensi napas 30 x / menit,
 saat diperkusi suara paru hiper sonor.
 mukosa bibir tampak kering ,
 warna bibir pucat,
 Pola Nafas Tidak Efektif b.d Hambatan Upaya nafas d.d
frekuensi napas 30 x / menit, hipersonor, irama napas tidak
teratur
RUMUSAN MASALAH
KEPERAWATAN 2
 DS : keluarga mengatakan bahwa klien belum mau
makan karena merasa nyeri di dada dan sesak nafas,
Dari data tersebut kalau kita ambil nyeri dada,
harus pengkajian ulang tentang PQRST
Data dalam kasus tdiak ada, sesak nafas sdh kita
rumuskan, kalau menurut kasus kita ke
permasalahan Nutrisi cek di Fisiologi Nutrisi
dan Cairan D.0019 bisa kita pilih menuju kemana
dari DS dan DO  Defisit Nutrisi
Cek juga tanda dan gejalanyadata kurang
lengkap bisa ke RESIKOketidakmampuan
menelan makanan
PENULISANNYA MASALAH YANG
KE DUA
 DS :
 keluarga
mengatakan bahwa klien belum mau makan karena
merasa nyeri di dada dan sesak nafas,
 DO :
 Capilari Refil Time (CRT) kurang dari 3 detik,
 tekanan darah : 100/80 mmHg,
 nadi : 90 x /menit,
 nadi teraba kuat dan teratur
 mukosa bibir tampak kering ,
 warna bibir pucat,
 terdapat bau mulut,
 gigi tampak kotor,
 Resiko
 Resiko Defisit Nutrisi dibuktikan dengan Faktor resiko Nyeri
dada dan sesak nafas
RUMUSAN MASALAH KE 3
 DS :
 keluargaklien juga melaporkan bahwa klien
sebelumnya pernah masuk RS dikarenakan Kadar
Gulanya turun atau drop tepatnya 6 bulan yang
lalu.
 DO :
 Data
dari Catatan Medis hasil pemeriksaan GDS
Sewaktu jam 08.00 160 mg/dl.
 Data tersebut dilihat arahannya
hiperglikemia, AKTUALPerfusi Perifer
Tidak Efektif , cek tanda dan gejala
Hiperglikemia
PENULISANNYA
 DS :
 keluargaklien juga melaporkan bahwa klien
sebelumnya pernah masuk RS dikarenakan Kadar
Gulanya turun atau drop tepatnya 6 bulan yang lalu.
 DO :
 Data dari Catatan Medis hasil pemeriksaan GDS
Sewaktu jam 08.00 160 mg/dl.
 tekanan darah : 100/80 mmHg,
 nadi : 90 x /menit,
 nadi teraba kuat dan teratur
 Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Hiperglikemia d.d
Pengisian Kapiler lebih dari 3 dtk, Nadi menurun
PRIORITAS DIAGNOSA DARI KE 3
MASALAH KEPERAWATAN
1. Pola Nafas Tidak Efektif b.d Hambatan
Upaya nafas d.d frekuensi napas 30 x /
menit, hipersonor, irama napas tidak
teratur
2. Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d
Hiperglikemia d.d Pengisian Kapiler lebih
dari 3 dtk, Nadi menurun
3. Resiko Defisit Nutrisi dibuktikan dengan
Faktor resiko Nyeri dada dan sesak nafas
CARI UNTUK YANG PROMKES
ATAU MASIH ADA YANG AKTUAL
 Berdasarkan Data masih ada lagi coba dicari
lagi kira-kira apa ?
 Masalah Promkes masih ada,,mengarah
kemana tolong dicari
 Masalah dibuktikan dengan tanda dan gejala

 DUA MASALAH TERSEBUT TOLONG DISUSUN DI

FORM TUGAS
BISA CEK DATA OBYEKTIFNYA
 Klien tampak lemah berbaring terlentang
ditempat tidur.
 Klien masih mengeluh sesak nafas,
 dihidung terpasang nasal kanul 2 l/mnt,
 saat dikaji keluarga klien juga melaporkan
bahwa klien sebelumnya pernah masuk RS
dikarenakan Kadar Gulanya turun atau drop
tepatnya 6 bulan yang lalu. Data dari
Catatan Medis hasil pemeriksaan GDS
Sewaktu jam 08.00 160 mg/dl.
 Tidak ada edema pada ekstremitas maupun pada palpebra dan
wajah, tidak ada sianosis pada bibir dan sekitar ujung kuku,
Capilari Refil Time (CRT) kurang dari 3 detik,
 kulit teraba hangat Suhu 380 C,
 tidak ada peningkatan JVP,
 tekanan darah : 100/80 mmHg, nadi : 90 x /menit, nadi
teraba kuat dan teratur.
 Pada saat auskultasi bunyi jantung murni iregular, tidak ada
mur-mur, perkusi jantung pekak.
 Bentuk bibir simetris,
 mukosa bibir tampak kering ,
 warna bibir pucat, terdapat bau mulut, gigi tampak kotor,
lidah bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran
tonsil, bentuk abdomen datar, perut tidak kembung, bising
usus 8 x /menit, tidak ada nyeri tekan pada epigastrium
 A R
E L AJ
T B
MA
L A
SE