CLINICAL

ELECTROCARDIOGRAPHY
untuk kuliah D4 perawatan

dr Budi Enoch SpPD

 pengertian
• Dalam setiap denyut jantung terjadi arus listrik
yang diproduksi oleh jantung (SA node) dan
menyebar keseluruh jantung
• Arus listrik menyebar juga kedalam jaringan
sekitar jantung dan sebagian kecil menyebar ke
semua arah permukaan tubuh.
• ECG/EKG adalah suatu pencatatan grafis
(graphic recording) dari elektro-potentials yang
dibuat oleh jantung
• Sinyal listrik itu ditangkap oleh elektrode yang
dipasang pada berbagai bagian tubuh
• Keuntungan klinik EKG ialah prosedur yang cepat,
murah, non invasif dan sangat informatif, yang
berarti sangat menunjang dalam penanganan pasien
dengan keluhan jantung
• Selain untuk jantung, EKG berguna untuk
mendeteksi kelainan elektrolit (kalium, kalsium dll)
serta meramal akan ‘sudden cardiac death’
• EKG hanya suatu alat bantu diagnosa, diperlukan
pemeriksaan klinis menyeluruh dari pasien untuk
menegakan diagnosa penyakit jantung. Penegakan
diagnosa hanya dari EKG saja akan sangat
menyesatkan
Elektrofisiologi jantung
 arus listrik jantung seperti yang tercatat
pada EKG
• Sewaktu arus listrik berjalan melalui jantung, arus listrik
menyebar juga kedalam jaringan sekitar jantung dan sebagian
kecil menyebar ke semua arah permukaan tubuh
• Bila elektroda ditempatkan pada permukaan tubuh, arus listrik
yang lemah ini dapat direkam, dan rekaman ini dikenal sebagai
elektrokardiogram
• Kalau jumlah arus (resultante) listrik itu berjalan menjauhi
elektroda, maka akan terekam positif (alias pada elektroda
terdapat gambaran keatas), sedangkan kalau arus mendekati
elektroda maka gambarannya negatif (alias kebawah)
• Kemudian gambaran pada elektroda itu diterjemahkan kesuatu
kertas yang berjalan sehingga kita mempunyai gambaran
resultante arah arus listrik jantung pada suatu tempo/waktu
 Kita melihat defleksi positif atau negatif, tergantung dari
rresultante arah arus listriknyacontohnya pada elektroda yang
terpasang didada
5 garis besar vertikal menandakan 1 detik, sedangkan 1
garis besar horizontal menyatakan kekuatan arus 1
millivolt. Gambaran ini adalah gambaran normal EKG
yang diambil pada satu bagian elektroda
• Dimulai dengan huruf P yang bererti pre-
sistol. Maksudnya pada saat ini atrium
mengalami depolarisasi sehingga ada arah
arus tetapi belum ada sistol (alias kontraksi
ventrikel), selanjutnya setiap ada
gambaran/gelombang naik atau turun
sesudah ini diberi nama seterusnya Q-R-S-T-
U. gelombang Q adalah gelombang negatif
pertama sesudah gelombang P, gelombang R
adalah gelombang positif sesudah Q, S
adalah gelombang negatif sesudah R dan T
adalah gelombang positif sesudah S. U
adalah gelombang sesudah T yang tidak
selalu ada.
• Gelombang QRS menunjukan depolarisasi
ventrikel, mulai terangsangnya ventrikel.
Pada waktu otot ventrikel mengalami
polarisasi lengkap dan depolarisasi lengkap
tidak ada aksi potensial yang terekam di EKG
dan saat ini jantung sedang berkontraksi.
Jadi waktu sistol ditunjukan oleh panjang
segmen ST dan gelombang T menunjukan
repolarisasi ventrikel. Gambaran T secara
normal harus positif karena resultante arus
sewaktu repolarisasi ventrikel adalah dari
basis jantung ke arah apex jantung.
• Interval PR atau PQ menandakan beda waktu
kontraksi atrium dan permulaan kontraksi
ventrikel, normalnya 0,16 detik. Interval QT
adalah waktu kontraksi ventrikel, normalnya
0,3 detik.
 sadapan EKG
• 12 grafik konvensional EKG mencatat
perbedaan potensial listrik diantara 2 elektrode.
Kita mendapatkan banyak grafik karena kita
menyadap melalui 10 elektroda yang dipasang
ditubuh
• 6 untuk elektroda yang dipasang diekstremitas
(limb/extremity lead) dan 6 untuk elektroda
yang dipasang didada (chest lead)
Limb lead mencatat perbedaan potensial listrik secara
berdepanan (frontal plane)
 Frontal plane direpresentasikan dalam diagram hexoaxial, tiap
lead mempunyai orientasi pandangan dan polaritas (kutub positif)
tersendiri. Kutub (+) ditera dalam garis solid, kutub (-) dalam garis
putus2. Karena itu itu kita dapat menentukan axis dari jantung
Dengan menghitung jumlah arus pada kompleks QRS di lead I dan
dibandingan dengan jumlah arus pada kompleks QRS di lead II
kita bisa menentukan axis jantung (cardiac vector)
secara pastinya axis ini bisa dihitung dengan memakai daftar
chest lead mencatat perbedaan potensial listrik secara
horizontal (horizontal plane) potongan melintang
 Grup sadapan 1, ekstremitas standard

• Sadapan ini dikenal sebagai sadapan I, II dan III.

Atau Lead I, lead II dan lead III
• Kalau jantung diproyeksikan dalam bidang datar
maka ada 3 arah dimana kita bisa melihat
jantung. Arah itu ditunjukan dalam garis segitiga
yang dikenal sebagai segitiga Einthoven
• Lead I : elektroda yang dipasang melalui tangan
kanan(ujung negatif elektroda) dan tangan kiri
(ujung positif elektroda), kalau diresultantekan
seperti pada gambar disebelah maka lead ini
seolah-oleh melihat resultante impuls aksi
potensial jantung dari arah cranial/atas, yaitu
dari garis Einthoven sebelah atas.
• Lead II : ujung negatif elektroda pada lengan kanan
dan ujung positif elektroda pada tungkai kiri, maka
arah arus listrik jantung seolah terlihat dari sisi kanan,
yaitu melihat dari garis Einthoven sebelah kanan
• Lead III : ujung negatif elektroda pada lengan kiri dan
ujung positif pada tungkai kiri, sehingga arah arus
listrik jantung terlihat dari sisi kiri, dari segitiga
Einthoven sebelah kiri
• Karena elektrodanya 2 (kutub + dan -) disebut juga
bipolar lead
• Ternyata sadapan pada Lead I,II dan III sangat mirip,
semua merekam gelombang P positif, gelombang T
positif dan bagian utama QRS juga mirip
 Grup sadapan 2, Lead penguatan
(augmented unipolar lead)
• Sadapannya dikenal dengan AVR (augmented
right), AVL (augmented left) dan AVF
(augmented left lead)
• AVR adalah lead dimana hanya elektroda postif
pada lengan kanan sedangkan elektroda lain
indeferen (unipolar lead)
• AVL elektrodanya pada lengan kanan
• AVF elektrodanya pada kaki kiri
• Maksud dari lead ini adalah untuk melihat
resultante arus listrik jantung langsung dari arah
kanan atas (AVR), dari arah kiri atas (AVL) dan
dari bawah atau dinding inferior jantung (AVF)
 Grup sadapan 3, lead dada (chest lead)
• Elektroda positif diletakan pada dinding dada tepat
diatas jantung, sedangkan elektroda negatif adalah
gabungan dari lengan kiri kanan dan tungkai kiri
sehingga elektrodanya disebut elektroda indeferen
• Sadapan ini dikenal sebagai sadapan V1 sampai V6
• Karena sadapan ini sangat dekat sekali dengan dada
maka sadapan ini dapat merekam potensial aksi
persis didaerah tersebut, sehingga kelainan relatif
kecil didaerah ventrikel itu, terutama dinding
depan/anterior, sering menyebabkan perubahan yang
jelas pada rekaman EKG
• Lead V1 dan V2 terutama untuk melihat ventrikel
kanan, lead V2 dan V3 untuk melihat kelainan septum
interventrikulare dan daerah anterior jantung (antero-
septal), sedangkan lead V4, V5, V6 untuk melihat
dinding lateral kiri dari ventrikel kiri (antero-lateral)
Jadi pada kita telah mengenal 12
lead EKG yaitu lead I, II, III yang
disebut sadapan kaki atau limb
lead. AVR,AVL dan AVF yaitu
sadapan penguatan yang dikenal
dengan augmented lead dan
sadapan dada yang dikenal
sebagai precordial lead V1
sampai V6
• Dengan adanya pandangan frontal dan
horizontal kita bisa melihat resultante arus listrik
jantung secara 3 dimensi
• Tiap lead diibaratkan kamera yang meliput suatu
objek (katakanlah mobil) pada satu saat.
Kamera depan bisa melihat lampu depan,
grill,wiper depan. Kamera lain melihat mobil
dengan pandangan berbeda yang tidak terlihat
oleh kamera depan, tapi sebaliknya kamera ini
tidak dapat memandang bagian yang terlihat
kamera depan
• Dengan demikian kalau ada kelainan lokal
(seperti infark) kita harus mencari pada lead
yang merepresentasikannya yang mungkin tidak
akan terekam pada lead lain
 konfigurasi
• EKG biasanya direkam pada kecepatan
25 mm/detik sehingga jarak antara 2 garis
besar berdiri adalah 0,2 detik yang berisi 5
garis berdiri yang lebih halus. Akibatnya
jarak antara tiap garis halus berdiri adalah
0,04 detik
• Cara termudah untuk menghitung frekwensi
jantung adalah bagikan 300 dengan jumlah
jarak diantara 2 garis besar berdiri pada 2
irama jantung yang berurutan
• Frekwensi jantung : Jumlah dari segiempat
besar diantara 2 komplex yang berurutan
• 300 x/mnt 1 (300/1)
• 150 x/mnt 2 (300/2)
• 100 x/mnt 3 (300/3)
• 75 x/mnt 4 (300/4)
• dan seterusnya.
Mengukur HR dengan memakai
mistar HR
• Huruf kapital (Q,R,S) gelombang relatif besar, > 5 mm
huruf kecil (p, q, s) gelombang kecil < 5 mm
• Gel P/p : defleksi karena depolarisasi atrium
• Q/q : defleksi negatif karena depolarisasi ventrikel,
mendahului defleksi positif pertama (R)
• R/r : defleksi positif pertama, hasil dari depolarisasi
ventrikel
• S/s : defleksi negatif kedua, depolarisasi ventr
• T : defleksi positif kedua, hasil repolarisasi ventr
• U : defleksi sesudah gel T, biasanya positif. Tidak
selalu ada, mungkin disebabkan oleh repolarisasi
pelan dari serabut Purkinye di ventrikel
• R’/r’ dan S’/s’ : timbul biasanya kalau ada blok dalam
perjalanan impuls listrik
 nilai normal interval
• R-R interval : jarak antara 2 gelombang R, untuk
melihat HR per menit
• P-R int : waktu konduksi AV, waktu yang
diperlukan untuk depolarisasi atrium sampai
repolarisasi atrium dimana akan dimulai
depolarisasi ventr dalam bentuk komplek QRS
(ditambah dengan perlambatan AVN sebanyak
0,07”. Harga normal 0,12 – 0,20”. Makin pelan HR,
makin panjang PR int
• QRS int : waktu total depolarisasi ventrikel. Adanya
gel Q-R-S karena vektor listrik yang berbeda pada
waktu eksitasi AVN, bundle His dan serabut
Purkinye. Normal upper limit 0,1 dtk, kadang2 di
chest lead bisa 0,11 dtk
• VAT (ventricular activation time) : waktu yang
diperlukan impuls untuk menyebrang
miokardium dari endo ke epikardium
(permukaan jantung). Dimulai dari awal Q
sampai puncak R. terbaik diukur pada chest
lead. Harga normal 0,03 dtk di V1-2 dan 0,05 dtk
di V5-6
• Q-T int : mulai dari gel Q sampai akhir gel T, ini
adalah waktu sistol elektris. Nilai QT bervariasi
dengan HR, karena itu harus dikoreksi memakai
normogram (QTC). Harga normal QTC tidak
boleh melebihi 0,42 dtk pada laki dan 0,43 pada
wanita
 Grafik EKG normal : ritme sinus, HR 75x/mnt, PR int 0,16”
QRS int 0,08”, QT int 0,36”, QTc 0,4”, axis QRS kira2 700,
pregresi di precordial baik dengan transisi di V3 (gel R dan S
sama tinggi)
 variasi normal

Bayi 3 hari : Lead standard deviasi axis kekanan (+130o), posisi

jantung vertikal ditandai dengan R tinggi di AVR, pada prekordial
seperti pembesaran jantung kiri ditandai dengan gel S tinggi
mulai S3
 Anak usia 8 thn, T inverted di V1-3, menandakan
iskhemik koroner kalau pada dewasa. Ini adalah
gambaran normal pada anak usia 8 thn
 Laki kulit hitam, 24 thn, tidak ada bukti penyakit jantung : axis 750,
posisi jantung vertikal, gel T di prekordial inverted dalam V1-2. Mungkin
abnormal pada dewasa tua, tapi bisa normal pada dewasa muda
 Elevasi segmen ST dan inversi T pada laki hitam tanpa penyakit jantung.
Elevasi ST di V2-3, T inverted yang signifikan di V5-6, T bifasik di V6 dan AVF.
Tidak ada keluhan jantung, dan gambaran ini menetap selama 6 tahun.
Kelainan ST tidak dipengaruhi istirahat, latihan moderat, hiperventilasi atau
obat blok vagal. Moderate exercises (Master two step) EKG tetap tak berubah
dan maximal exercises (treadmill) hanya merubah sedikit gambaran EKG
menuju pattern normal. Orang ini sampai menjalani thorakotomi eksploratif
dan biopsi perikardial gara2 gambaran EKG, dan semuanya normal.
 Iskhemi miokardium
• Disebabkan oleh kekurangan suplai oksigen
ke jantung secara temporer, bisa tejadi
spontan atau diinduksi seperti pada test latihan
(Master atau treadmill)
• Penyebab tersering adalah penyempitan sistim
koroner. Yang lain adalah LVH, stenosis aorta,
polisitemia, anemia, hipertiroid atau rapid
paroxysmal arrhytmia
• Karena perubahan EKG yang terjadi hanya pada
ST dan T, maka jangan mendiagnosa iskhemi
hanya pada EKG saja
• Kelainan EKG akan sama dengan keadaan LVH,
efek obat, hipokalemi, perikarditis atau miokarditis
• Sekali lagi, lihat klinis pasien, lihat perubahan EKG
pada stress test
• Karena iskhemi koroner bisa menyebabkan ‘sudden
death’, jangan overconfidence. Tapi jangan pula
menyebabkan pasien jadi ‘invalid’ karena mereka
tetap bisa produktif bertahun tahun tanpa gejala
serius dengan penanganan yang benar
• Adanya angina pada orang yang sebelumnya tak
pernah, harus curiga infark yang mengancam,
sebaiknya tangani orang ini seperti infark
• Acute ischemia causes a current of injury
• With predominant subendocardial ischemia (A), the
resultant ST vector will be directed toward the inner layer
of the affected ventricle and the ventricular cavity.
Overlying leads therefore will record ST depression. With
ischemia involving the outer ventricular layer (B)
(transmural or epicardial injury), the ST vector will be
directed outward. Overlying leads will record ST
elevation.
• Iskhemia spontan
• A  EKG waktu bebas nyeri
• B  EKG waktu serangan angina; ST depresi pada II,
aVF, V4-6 ; elevasi ST di AVR
• D/ : ASHD dengan angina
• Iskhemi spontan
• A  waktu bebas nyeri, ada T inv di V3-6, klinis menderita OMI ant-
septal
• B  anginal pain ; depresiST diV1-6 tetapi T menjadi positif.
Adanya perubahan mendadk gel T menandakan iskhemi (reverse
pattern)
• Sewaktu pasien bebas nyeri, EKGberubah balik seperti A lagi
• Angina yang diinduksi oleh Master stress test
• A  EKG bebas nyeri, hampir normal, hanya ada flat
T di aVL
• B  (+) stress test ; minimal elevasi ST di aVR, sedikit
depresi dan T inv di aVL ; depresi 2 mm di V3-5
• Iskhemia karena anemia akut ec perdarahan SMBA
• A  waktu anemia, kelainan di aVF dan V3-6
• B  3 hari , sesudah transfusi hanya ada sedikit depresi
ST di V5-6
• Anemia kronis
• A  sewaktu masuk RS
• B  10 hari post terapi, HB naik
 infark miokard
• Nekrosis otot jantung karena kekurangan
suplai darah, biasanya karena oklusi total
• Terutama menyeang ventrikel kanan
• Klinis, harus DD/ dengan emboli paru,
hiatus hernia, aneurisma desekan,
redikulitis thorak, penyakt bilier, GI tract
dan pankreas
• Diagnosa MI jangan hanya dari EKG saja
• Harus ada serial EKG
 mekanisme
• Tanda khas terumum adalah gel Q patologis
• Gambaran berbeda kalau infark pada
endokardium, miokardium atau epikardium
• Kalau menyerang semua lapisan disebut
infark transmural, ini yang paling sering
• Bisa juga terjadi infark transmural yang
inkomplit dimana masih ada otot jantung
yang hidup. Gambaran EKG nya tergantung
dari prosentasi yang mati dan masih hidup
 Perubahan segmen ST
• Perubahan terdini pada infark adalah segmen ST
• Pada daerah infark akan terjadi elevasi konveks,
sedangkan pada lead yang berlawannya akan depresi
(reciprocal)
• Otot jantung yang mati tidak akan merubah segmen ST,
karena itu perubahan segmen ST diawal infark
menyatakan bahwa masih ada beberapa jarngan otot
jantung yang masih hidup
 Perubahan gel T
• Pada awal beberapa jam akan terlihat
‘giant T wave’
• Penyebabnya tidak diketahui jelas,
diperkirakan keluarnya ion K dari dalam
sel ke ekstraseluler (hyperacute T)
• Sesudah beberapa jam atau hari (sampai
2 minggu) gel ST isolektrik dan terjadi
perubahan T
• T terbalik bisa dalam dan simetris
abnormal
• Sequence of depolarization and repolarization changes
• (A) acute anterior and (B) acute inferior wall Q-wave infarctions
• With anterior infarcts, ST elevation in leads I, aVL, and the precordial leads may be
accompanied by reciprocal ST depressions in leads II, III, and aVF. Conversely, acute
inferior (or posterior) infarcts may be associated with reciprocal ST depressions in leads
V1 to V3.