KONSEP DASAR

PASIEN SAFETY
Ns. Rizka Wahyu Utami, S.Kep
 2. Why?
1. What?

3. How?
 Patient Safety 

suatu sistem yang

membuat asuhan pasien di
rumah sakit menjadi lebih
aman.
Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
 Dengan
Simpulan

Bahwa keselamatan pasien

dapat didefinisikan sebagai
upaya penghindaran,
pencegahan dan perbaikan dari
hasil tindakan yang buruk atau
injuri yang berasal dari proses
perawatan kesehatan.
 LATAR BELAKANG 
PATIENT SAFETY

Hampir setiap tindakan medis menyimpan potensi

resiko. Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan
prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit
yang cukup besar, merupakan hal yang potensial
bagi terjadinya kesalahan medis (medical errors).
Permasalahannya……

Adanya kecenderungan
peningkatan jumlah kejadian
terkait dengan patient safety
untuk kategori pasien jatuh,
medication errors, medical
procedure errors dan
missdiagnosis
Commission
vs
Ommission error
Risiko pada saat
akses ke faskes

Kegagalan melakukan akses

Keterlambatan akses
Salah menuju/memilih tempat
 Risiko pada saat
pendaftaran

Pendafta
ran
Kekeliruan identitas rekam
medis
Rekam medis tidak ditemukan,
dibuatkan rekam medis baru,
kartu identitas tertukar,
Risiko pada saat pengkajian
dan penyusunan rencana
asuhan

Salah diagnosis
Salah baca hasil
pemeriksaanPenunjang
Salah interpertasi hasil
Risiko pada
pelaksanaa
Tidak sesuai
nrencana
asuhan
Kesalahan
tindakan
Kesalahan diit
Kesalahan
penulisan
resep
Kesalahah
penyediaan
obat
Pelayanan
tidak hygienis
Tidak
Risiko pada saat
evaluasi dan tindak
lanjut
Risiko pada saat
kembali ke rumah /
masyarakat
Adverse
event
Kejadian tidak
diharapkan (KTD)
CEDERA yang
diakibatkan oleh
tata laksana medis,
yang bukan
diakibatkan latar
belakang kondisi
pasien.
Kesalahan Medis Didefinisikan
Sebagai:
Suatu Kegagalan
tindakan medis • (kesalahan
yang telah
direncanakan Tindakan)
untuk diselesaikan
tidak seperti yang
diharapkan

Perencanaan • Kesalahan
yang salah
untuk Perencanaan
mencapai
suatu tujuan
Kesalahan Medis Didefinisikan
Sebagai:
Kesalahan yang
terjadi dalam
proses asuhan
medis ini akan
mengakibatkan • (Kejadian
atau berpotensi Tidak
mengakibatkan Diharapkan
cedera pada • = KTD).
pasien, bisa
berupa Near Miss
atau Adverse
Event
Mengapa Keselamatan Pasien Relevan
dengan Pelayanan Kesehatan?
 Keselamatan pasien dan
kualitas pasien adalah jantung
dari penyampaian layanan
kesehatan.
Menghadapi tantangan dalam menangani praktik
yang tidak aman, profesional layanan kesehatan
yang tidak kompeten, tata pemerintahan yang
buruk dalam pemberian layanan kesehatan,
kesalahan dalam diagnosis dan perawatan dan
ketidakpatuhan terhadap standar sehingga
membutuhkan adanya manajemen patien safety.
 MENGAPA PERLU
“PATIEN SAFETY “ ?
 IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN

 National Academy of Sciences :

* National Research Council (1916)
* National Academy of Engineering (1964)
* Institute of Medicine (1970) = IOM
 IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America
membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000)
1) Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil
mengangkat fokus perhatian :
- AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang
meninggal 6,6 %
- Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 %
- Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta
- Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000 –
98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458)
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok :
A. Masalah accidental injury adalah serius
B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi
kesalahan sistem
C. Perlu redesign sistem pelayanan
D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional
3) IOM mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri
(Leape L et al, Editorials, New England J. of Medicine
2002, 347 : 1272-1273)
4) Segera Congress mengadakan dengar pendapat.
Pres.Clinton membentuk : Quality Interagency Coordination

Task Force (QuIC) menganalisa laporan IOM tsb

 Mengapa Patient Safety
Quality Quality Quality
Structure Process of care Outcome : AE
Costly
Cost: Invsment

“Blaming”
Patient Safety -Pengaduan, Tuntutan
-Culture -Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)
-Reporting -Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Learning/Analysis/Research -Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-K&R-based Standard-Guideline -“Pertahanan RS” :
-Implementasi,Monitor - Pengacara
-Patient Involvement - RS/Dr : Asuransi
- Tuntutan balik
- Dsb
Kepercayaan meningkat
Kecurigaan meningkat
Nico A. Lumenta/KKP-RS
TUJUAN PATIENT
SAFETY
Terciptany
a budaya
keselamat
an pasien
di RS
Terlaksananya
Meningkatny
program-
a
program
akuntabilitas
pencegahan
rumah sakit
shg tidak
thdp pasien
terjadi
dan
pengulangan
masyarakat;
KTD.

Menurunn
ya KTD di
RS
TUJUAN PATIENT
SAFETY

Untuk
meminimalkan
kejadian buruk dan
menghilangkan
kerusakan yang
dapat dicegah
dalam perawatan
kesehatan.
Keselamatan Pasien di Sarana
Pelayanan Kesehatan:
Upaya yang
dirancang untuk:
mencegah
terjadinya
adverse outcomes
sebagai akibat
tindakan yang
tidak aman”
atau “kondisi
PRASYARAT DASAR PROGRAM
PATIENT SAFETY

Tujuh prinsip
menuju
keselamatan pasien
rumah sakit
Tujuh Prinsip Menuju Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

1. Kesadaran (awareness) 2.Komitmen memberikan

tentang nilai keselamatan pelayanan kesehatan
pasien rumah sakit. berorientasi patient safety.

3. Kemampuan
4. Kepatuhan pelaporan
mengidentifikasi faktor
insiden terkait patient
risiko penyebab insiden
safety.
terkait patient safety
5. Kemampuan
berkomunikasi yang efektif 6. Kemampuan
dengan pasien tentang mengdentifikasi akar
faktor risiko penyebab masalah penyebab insiden
insiden terkait patient terkait patient safety
safety 7. Kemampuan
memanfaatkan informasi
tentang kejadian yang terjadi
untuk mencegah kejadian
berulang
Enam Standar Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit

2.Peningkatan komunikasi
1. Ketepatan Identifikasi yang efektif: Komunikasi
pasien Terapeutik (SBAR, TBAK,
CABAK)

4. Ketepatan Tepat lokasi,

3. Peningkatan keamanan
tepat prosedur dan tepat
obat yanng perlu diwapadai
pasien operasi.

5. Pengurangan risiko 6. Pengurangan risiko

infeksi terkait pelayanan pasien jatuh
kesehatan
SELAMAT
BELAJAR.
SEMOGA
SUKSES…