Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat JURNAL

Fakultas Kedokteran September 2019

Universitas Pattimura

TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK SEBAGAI

PENGOBATAN ULKUS KAKI DIABETIK

Disusun oleh :
Devana Maelissa (2013-83-049)
Brenda F. Katihara (NIM. 2013-83 056)
Indirawati Tidore (NIM. 2012-83-016)

Fakultas Kedokteran
Universitas Pattimura Ambon
2019
 PENGANTAR

Terapi oksigen hiperbarik (HBO) telah di armamentarium dari

manajemen kaki diabetik selama hampir 50 tahun.

HBO telah digunakan oleh para penipu untuk mempromosikan

penyembuhan dari hampir semua penyakit, dan bukti yang mendukung
kegunaan HBO dalam penyembuhan ulkus kaki diabetes telah terbatas

Dua uji double-blinded randomized controlled (RCT) : efek

menguntungkan dari HBO dalam hal penyembuhan luka dan yang
berhubungan dengan kesehatan kualitas hidup.
 DEFENISI

HBO (terapi inhalasi dan difusi oksigen dosis tinggi jangka pendek, diberikan
secara sistemik melalui saluran udara dan darah, dicapai dengan meminta
pasien bernapas dan menghirup oksigen pekat pada tekanan lebih tinggi dari 1
absolut atmosphere (ATA).

Dalam praktik klinis, ruang hiperbarik digunakan untuk mencapai ini.

Bernafas dalam konsentrasi oksigen dosis tinggi pada tingkat permukaan

dan topical pajanan pada konsentrasi oksigen dosis tinggi tidak termasuk
dalam definisi HBO.
 Mekanisme Aksi

Terapi oksigen hiperbarik memberikan efek terapeutik oleh

empat mekanisme : efek mekanis, efek bakteriostatik,
hiperoksigenasi untuk pengobatan monoksida dan keracunan
sianida, dan akhirnya, pengobatan yang bertujuan untuk
pemulihan dari hipoksia.
mekanisme

Prinsip-prinsip untuk penggunaan HBO : Hukum Boyle, Hukum

Dalton, dan Hukum Hendri

Dalam kondisi perfusi normal, jaringan dalam kondisi istirahat

sekitar 50 mL oksigen per liter darah, sebagian besar yang
dibawa oleh hemoglobin.
 Cont
Tekanan normobarik, hemoglobin jenuh (97%)
ketika meninggalkan sirkulasi paru sekitar 3 mL o2/L
darah.

Setelah transportasi ke kapiler, oksigen tergantung pada

difusi untuk mencapai sel dan ruang intraseluler. Tingkat
pengiriman oksigen berbanding terbalik ke jarak kuadrat
dan berbanding lurus dengan pO2 pada titik awal di kapiler

Jika 100% o2 diberikan, volume oksigen terlarut meningkat

menjadi 15 ml/L darah, dan selama HBO 2,5 ATA, hampir 60
mL o2 dilarutkan dalam setiap L darah.
Jarak interkapiler bervariasi antara jaringan yang berbeda sangat
dipengaruhi oleh metabolisme. (ex : tendon, fasia, dan subkutis.)

Diabetik merupakan penyakit mikrovaskular, fungsi kapiler

menurun dan jarak antara kapiler meningkat.

Menghindari hipoksia penyakit mikrovaskular, oksigen perlu

meredakan jarak yang lebih jauh, sehingga membutuhkan lebih
tinggi level pO2 di tepi kapiler.

Selisih dalam pO2 pada kondisi hiperbarik terapeutik

menciptakan potensi augmentasi 3x lipat dalam jarak difusi
Rasional HBO Dalam Penyembuhan
Luka

Terapi oksigen hiperbarik telah terbukti memperbaiki fungsi leukosit,

merangsang vaskularisasi, dan meningkatkan pembentukan jaringan
granulasi

Pada luka, mekanisme tunggal bakterisida adalah produksi

oksidan, dan pO2

HBO memfasilitasi peroksidase yang bergantung pada oksigen sistem

dalam leukosit, meningkatkan oksigen dari radikal bebas dan dengan
demikian meningkatkan oksidasi protein dan membran lipid, dan
menghambat fungsi metabolisme bakteri.
 Cont ..

Pada jaringan HBO lingkungan

iskemik, restorasi meningkatkan menjadi kurang
pO2 jaringan transportasi cocok untuk
membangun oksigen dari bakteri anaerob
kembali fungsi antibiotik tertentu karena pO2
fagositik di dinding sel meningkat dalam
makrofag. bakteri. jaringan.
 Cont..

Neovaskularisasi terjadi melalui dua mekanisme, angiogenesis dan

vasculogenesis.

HBO meningkatkan produksi faktor pertumbuhan seperti vascular faktor

pertumbuhan endotel, yang paling spesifik faktor pertumbuhan untuk
neovaskularisasi.

Aktivitas nitrat oksida sintase 3 diperlukan untuk SPC dari sumsum tulang.
Mobilisasi SPC terganggu pada pasien dengan diabetes

HBO memobilisasi SPC pada orang dengan dan tanpa diabetes dengan
merangsang sintesis NO di sumsum tulang.
 Cont ..

Selanjutnya,
replikasi fibroblast
Koreksi dari kedua paling optimal
vasokonstriksi dan pada kadar pO2
hipoksemia dapat jaringan 40-60
Pada hewan meningkatkan mmHg.
eksperimen, endapan kolagen
deposisi kolagen sepuluh kali lipat.
dalam lingkungan
Langkah- hiperoksik telah
langkah terbukti tiga kali
enzimatik lipat dalam
dimana hipoksia
prokolagen lingkungan Hidup.
Konsentrasi dikonversi
laktat yang menjadi kolagen
tinggi pada dan
luka pembentukan
merangsang matriks kolagen
sintesis bergantung
prokolagen. pada oksigen.
 Pengaturan Klinis HBO

Ada dua jenis ruang hiperbarik, ruang sendiri (monoplace) dan

berganda (multiplace).

Untuk alasan keamanan (bahaya kebakaran), gas lingkungan atau

ambient ditekan dengan udara dan pasien menghirup oksigen melalui
sungkup atau masker.

Kurangnya bukti yang kuat untuk pemilihan rejimen pengobatan yang

mengarah pada manfaat terapi yang optimal (yaitu: tingkat tekanan
hiperbarik, durasi sesi pengobatan, jumlah sesi HBO, dan waktu
pemberian HBO).
 Cont ..
Pasien dengan ulkus kaki diabetik biasanya dirawat sekali sehari pada tekanan
2,0-2,5 ATA. Selama sesi pengobatan, pasien biasanya menghirup oksigen
selama 80-90 menit.

Untuk yang lainnya berkisar antara 5-10 menit per sesi umumnya diperlukan
untuk kompresi dan dekompresi.

Untuk meminimalkan resiko keracunan oksigen – yang merupakan suatu

komplikasi HBO yang jarang tetapi parah - kita dapat memisahkan periode
pernapasan 100% oksigen pada satu atau dua interval 5 menit panjang
pernapasan.

Protokol pengobatan khas terdiri dari 30-40 sesi pengobatan.

 Kontraindikasi

kontraindikasi absolut pneumotoraks yang tidak diobati,

pengobatan berkelanjutan dengan beberapa agen kemoterapi,
dan riwayat pengobatan dengan bleomycin.

Kontraindikasi relatif termasuk sinusitis, PPOK yang parah,

riwayat pneumotoraks atau pembedahan toraks, demam tinggi
yang tidak terkontrol, claustrophobia,ISPA, dan ketidakmampuan
untuk menyamakan tekanan di telinga tengah.

Barotrauma, yang dapat diperburuk oleh emfisema atau

ketidakmampuan untuk menyamakan tekanan telinga tengah,
dan kejang yang demamnya yang tidak terkontrol dapat menjadi
faktor predisposisi.
Bukti Klinis Penggunaan HBO

Studi pertama yang menunjukan data tentang hasil

ulkus diabetik setelah HBO diterbitkan pada tahun
1979 oleh Hart et al.,

Studi terkontrol pertama pada tahun 1987 oleh Baroni

et al., Dan RCT pertama 5 tahun kemudian oleh
Doctor et al.

Lima RCT lain yang mengevaluasi efek HBO pada

pasien dengan ulkus diabetik telah diterbitkan serta
beberapa seri kasus dan nonrandomized controlled
studies (Tabel 1).
TABEL 1
TABEL 2
 Cont..

Efek HBO telah mengidentifikasi beberapa keterbatasan dalam desain dan

metodologi penelitian, termasuk kurangnya informasi yang terbatas
tentang pengacakan, prosedur penelitian, klasifikasi luka, dan penggunaan
terapi sham yang spesifik

Hanya dua studi yang mencetak semua 5 poin pada skala Jaded (Tabel
2).

Secara keseluruhan, dalam controlled trials yang dipublikasikan dengan waktu

tindak lanjut antara 3 bulan dan 3 tahun, penyembuhan ulcerasi lambung telah
dievaluasi pada 108 pasien dalam RCT double-blind dan pada 208 pasien
dalam nonrandomized controlled studies.
 Cont…
Tingkat penyembuhan secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang diobati dengan
HBO tambahan dibandingkan dengan plasebo atau perawatan luka secara rutin saja
dalam RCT (54% berbanding 24%) serta dalam nonrandomized controlled studies (77%
berbanding 25%).

Penilaian untuk amputasi mayor dilaporkan dalam empat dari RCT ini dan tiga dari
controlled nonrandomized trials.

Amputasi mayor telah dilakukan pada 5% (n = 61) pasien yang diobati dengan HBO dan
24% (n = 57) pasien yang tidak diobati dengan HBO tanpa RCT dibandingkan dengan 8%
(n = 107) dan 19% (n = 104) dalam RCT.

Namun, tingkat amputasi pada kelompok kontrol penelitian ini secara signifikan lebih
tinggi pada RCT yang sebelumnya nonblinded (36% berbanding 4%).
 Cont …

Ini mungkin mencerminkan perubahan indikasi untuk

amputasi mayor, karena tanpa penyembuhan ulkus kronis
dapat menjadi indikasi amputasi mayor pada keadaan
sebelumnya tetapi tidak pada penelitian selanjutnya.

Penelitian oleh Duzgun et al. tidak dimasukkan dalam analisis

ini karena amputasi mayor dan minor didefinisikan secara
berbeda.

Beberapa penelitian, termasuk dua RCT double-blind,

menunjukkan peningkatan kualitas hidup terkait kesehatan
pada pasien yang menerima HBO.
 Komplikasi

Barotrauma dapat terjadi pada setiap jaringan dan gas di

dalam tubuh. lebih sering terjadi barotrauma telinga
tengah

Organ terpenting yang mungkin terpengaruh adalah

paru-paru.
Dalam serangkaian kasus 11.376 sesi pengobatan, 17%
dari semua pasien melaporkan sakit telinga atau
gangguan selama kompresi.
Namun, cedera persisten yang terlihat dalam telinga secara
mikroskopis lebih jarang terjadi, dengan insiden yang
dilaporkan antara 0,5% dan 3,8%.

Namun, karena barotrauma dapat menyebabkan gangguan

pendengaran yang persisten atau vertigo, timpanostomi dengan
penempatan tabung harus dipertimbangkan ketika pasien memiliki
masalah menyamakan tekanan.
 Cont …
Selama dekompresi, volume gas intrapulmoner meningkat, dan
jika volume gas tambahan ini tidak bisa dihembuskan, paru-paru
mungkin robek karena tekanan berlebih, menyebabkan
pneumotoraks, emfisema, atau dalam skenario terburuk, embolus
udara.

Katarak bukan masalah klinis selama

seri pengobatan normal tetapi
Barotrauma paru jarang terjadi,
tampaknya persisten dan sangat
dengan insidensi 1 dalam 50.000
sering setelah seri pengobatan yang
hingga 60.000 pengobatan.
berkepanjangan (> 150 sesi
perawatan).

Miopia reversibel, karena toksisitas oksigen pada lensa, adalah

efek samping umum yang mempengaruhi hingga setiap lima
pasien.
 Cont..

Pasien dengan diabetes mellitus, terutama mereka yang

menggunakan terapi insulin, berada pada peningkatan risiko
hipoglikemia, biasanya terjadi dalam 2 sampai 6 jam dari sesi HBO.

Kejang oksigen adalah komplikasi yang jarang dan sembuh sendiri

tanpa implikasi jangka panjang. Paparan oksigen yang
berkepanjangan dapat menyebabkan pneumonia dan alveolitis,
tetapi konsekuensi toksisitas oksigen paru ini tidak menjadi masalah
dalam penggunaan klinis HBO.

Komplikasi fatal yang paling umum dikaitkan dengan api di dalam

ruangan. Setidaknya 88 kematian manusia dalam 36 kebakaran
ruang hiperbarik terpisah telah dilaporkan. Peningkatan risiko
kebakaran berlaku terutama untuk ruang bertekanan dengan
oksigen.
 Ekonomi Kesehatan

Hanya beberapa analisis ekonomi kesehatan yang

mengevaluasi keefektifan biaya HBO dalam pengobatan
ulkus kaki diabetik telah dipublikasikan, dan dibatasi oleh
data klinis primer yang kurang

penelitian ini menunjukkan potensi efektivitas biaya HBO,

misalnya, analisis kasar RCT double-blind oleh Abidia et al.
hanya memperhitungkan HBO dan biaya ganti rugi
menunjukkan penghematan £ 2960 per pasien selama
tahun pertama masa follow up.

Biaya perawatan HBO full-course untuk ulkus kaki diabetik

bervariasi dari satu tempat ke tempat lain, dan beberapa
faktor termasuk biaya pengaturan, biaya berkelanjutan,
sistem penggantian, dan jumlah pasien yang dirawat per
pusat berdampak pada biaya.
 Kesimpulan

Penggunaan HBO sebagai pengobatan ulkus kaki diabetik telah ditemukan

pada bukti yang lemah, meskipun konsistensi dalam hasil penelitian
sebelumnya mendukung kerangka teoritis HBO membalikkan patologi yang
diinduksi hipoksia

Dalam beberapa tahun terakhir, dua penelitian yang dirancang dengan baik,
acak, double-blind, dan terkontrol plasebo telah menempatkan HBO lebih kuat
sebagai pengobatan pasien diabetes dengan ulkus kronis pada kaki.

Namun, kriteria inklusi dalam penelitian ini harus diakui (yaitu, hanya
pasien tanpa kebutuhan atau kemungkinan intervensi bedah vaskular
dimasukkan dalam salah satu dari ini), dan hasil positif perlu dikonfirmasi
dalam setidaknya RCT double-blind lainnya.
Cont...

Sebagai kesimpulan, HBO hanya diindikasikan sebagai terapi tambahan

pada kelompok pasien tertentu dengan ulkus kaki diabetik kronis yang
tidak menanggapi pengobatan optimal dalam pendekatan multidisiplin.
Beberapa masalah masih harus diatasi, seperti efektivitas biaya,
mengembangkan kriteria yang kuat untuk meningkatkan protokol
pengobatan, menentukan pasien mana yang mungkin mendapatkan
manfaat, dan kapan memulai dan menghentikan pengobatan.
Thank you!