IMPLEMENTASI

STANDAR :
SKP, HPK,
PPI
SESUAI SNARS

dr. RR.Siti Hatati Surjantini PKK, MKes,AIFO-K

 TUJUAN
UMUM

Setelah mengikuti sesi ini, diharapkan peserta mampu

mengimplementasikan Standar SKP, HPK dan PPI dalam
pelayanan pasien di RS
SKP : Sasaran Keselamatan Pasien
HPK : Hak Pasien dan Keluarga
PPI : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
 TUJUAN
KHUSUS
Memahami perubahan Standar
SKP, HPK, PPI

Memahami implementasi
standar SKP

Memahami implementasi standar

HPK

Memahami implementasi
standar PPI
SK
P
 6 SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
• Memastikan benar
• Identifikasi lokasi operasi,
Sasara pasien dengan Sasara benar prosedur,
n tepat n dan benar pasien
1. 4.

• Mengurangi Resiko
• Meningkatkan infeksi terkait
Sasara komunikasi Sasara
dengan pelayanan
n efektif n kesehatan
2. 5.
• Meningkatkan
• Mengurangi resiko
keamanan obat-obat
cidera akibat
Sasara dengan Sasara
pasien jatuh
n kewaspadaan tinggi n
3. 6.
 MAKSUD & TUJUAN
SKP 1

1 2
Elemen Penilaian SKP.1
1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan
identifikasi pasien.(R)
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal
2 (dua) identitas, tidak boleh menggunakan nomor kamar
pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai regulasi rumah sakit
(D,O,W)
3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan
tindakan, prosedur diagnostik dan terapetik. (W,O,S)
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah,
produk darah, pengambilan specimen dan pemberian diet.
(W,O,S) (lihat juga PAP.4; AP.5.7)
5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
radioterapi,menerima cairan intravenous, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur
radiologi diagnostik dan identifikasi terhadap pasien
koma. (W,O,S)
 KAPAN IDENTIFIKASI
PASIEN DILAKUKAN

1 2 3
Identifikasi sebelum
tranfusi
KAPAN SKP 1 DILAKUKAN

3
4
 Sebelum
Intervensi:

• memberikan radioterapi,
• memberikan cairan intravena,
• hemodialisis,
• pengambilan darah atau pengambilan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,
• katerisasi jantung,
• prosedur radiologi diagnostik, dan
• identifikasi terhadap pasien koma
 CARA IDENTIFIKASI
PASIEN
Petemuan seorang petugas dengan pasien:
1. Secara verbal: Tanyakan nama pasien, tanggal
lahir
2. Secara visual: Lihat ke gelang pasien/
barcode (identitas pasien)

Cek dua identitas dari tiga

identitas cocokkan
dengan perintah dokter

Sutoto.KARS 13
 BERBAGAI KEADAAN YANG DAPAT
MEMBUAT IDENTIFIKASI TIDAK
1. BENAR
Pasien Dalam Keadaan Terbius,
2. Mengalami Disorientasi,
3. Tidak Sepenuhnya Sadar,
4. Dalam Keadaan Koma,
5. Saat Pasien Berpindah Tempat Tidur,
6. Berpindah Kamar Tidur,
7. Berpindah Lokasi Di Dalam Lingkungan RS
8. Terjadi Disfungsi Sensoris,
9. Lupa Identitas Diri,
10. DLL
SKP 2
MENINGKATKAN KOMUNIKASI
EFEKTIF
Standar SKP. 2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan
proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal
dan atau komunikasi melalui telpon antar PPA.

Standar SKP.2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
proses pelaporan hasil pemeriksaaan
diagnostik kritis.

Standar SKP.2.2
Rumah sakit menetapkan dan melakanakan
proses komunikasi “Serah Terima” (hand over).
Elemen Penilaian SKP.2
1. Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional
pemberi asuhan. (lihat juga TKRS.3.2) (R)
2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesional
pemberi asuhan. (D,W) (lihat juga
3. Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP.5.3.1,
Maksud dan Tujuan) (D,W,S)
4. Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara
verbal ditulis lengkap, dibaca ulang dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara
lengkap (D,W,S)
 Perintah lisan/ lewat telepon
• Write back/ Write
• DOWN
Read Khusus instruksi berupa Obat
LASA/NORUM, harus dilakukan
Back SPELLING dengan NATO
ALPHABET
• Confirm
Elemen Penilaian SKP.2.1
1. Rumah sakit menetapkan besaran nilai
kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
hasil diagnostik kritis. (R) (lihat juga
AP.5.3.2)
2. Rumah sakit menetapkan siapa yang
harus melaporkan dan siapa yang harus
menerima nilai kritis hasil pemeriksaan
diagnostik dan dicatat di rekam medis.
(W,S) (lihat juga AP.5.3.2 EP 2)
NILAI KRITIS PEMERKI SAAN ST-Elevasi
ELEKTROKARDO I GRAFI (≥ 1 mm
Ventricular diminimal 2
Tachycardia sadapan yang
(VT) berpasangan)
Non-
Sustaine
d (<30
detik)
Ventricular
Tachycardia
Sustained
(>30 detik)
Ventricular
fibrillation Blok AV grade II
tipe II

Sine Wave
(pada
Hiperkal Blok AV Total
emia)

Supraventricular
Tachycardia

SINUS PAUSE
≥ 6000 ms
tanpa keluhan
atau
≥ 3000 ms
dengan keluhan
bradikardia
Elemen Penilaian SKP.2.2

1. Ada bukti catatan tentang hal- kritikal

hal dikomunikasikan diantara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima pasien
(hand over). (D,W) (lihat juga MKE.5)
2. Formulir, alat, metode ditetapkan untuk mendukung
proses serah terima pasien (hand over) bila
mungkin melibatkan pasien. (D,W)
3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan
komunikasi yang terjadi waktu serah terima pasien
(hand over) untuk memperbaiki proses. (D,W)
 SERAH TERIMA
Sesama praktisi kesehatan

Antar tingkat perawatan yang berbeda di

dalam rumah sakit

Dari ruang perawatan pasien ke departemen

lain untuk tindakan diagnostik atau terapeutik

Antar staf dan pasien/keluarga, misal

saat pemulangan
PERANGKAT SERAH TERIMA

 CAP Serah Terima

 Formulir alih ruang
 Formulir Alih Rawat
Formulir resume pasien
pulang
Form transportasi
 MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)

Standar SKP
3
Rumah sakit menetapkan
regulasi untuk melaksanakan
proses meningkatkan
keamanan terhadap obat-obat
yang perlu diwaspadai.
Elemen Penilaian SKP.3
1. Ada regulasi tentang penyediaan,
penyimpanan, penataan, penyiapan, dan
penggunaan obat yang perlu diwaspadai.(R)
2. Rumah sakit mengimplementasikan regulasi
yang telah dibuat (D,W)
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat
yang perlu diwaspadai, yang disusun
berdasar data spesifik sesuai regulasi.
(D,O,W)
4. Tempat penyimpanan, pelabelan,
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai,
termasuk obat NORUM diatur di tempat aman.
(D,O,W)
 OBAT HIGH
ALERT
Apa yang harus dilakukan ?
Label per kemasan terkecil
Tempat penyimpanan terpisah
Double check

HIGH
ALER
T
LaSa OBAT
LASA
A pa yang harus dilakukan
Lafalkan saat komunikasi
verbal (Nato Phonetic
Alphabet)
Label pd tempat penyimpanan
Ditempatkan tidak
bersebelahan dg obat
padanannya
Double check
 7 benar pemberian
obat
• Benar obat
• Benar dosis
• Benar cara
• Benar waktu
• Benar pasien
• Benar informasi
• Benar
dokumentasi
 KAPAN ED OBAT MULTIDOSE VIAL
YANG SUDAH DIBUKA ?
Perhatikan ED masing2 obat setelah
obat dibuka pertama kali
Beri label tanggal dibuka dan tanggal ED
saat pertama kali membuka vial
Disimpan pada suhu sesuai dengan
syarat penyimpanan obat tersebut

Buka
Elemen Penilaian SKP 3.1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melaksanakan proses
mencegah kekurang hati-hatian
dalam mengelola elektrolit konsentrat
(R)
2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia di
unit kerja / instalasi farmasi atau
depo farmasi. (D,O,W)
 Standar SKP
4
Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melaksanakan proses
memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur dan Tepat -Pasien yang
menjalani tindakan dan
prosedur.
Maksud dan tujuan SKP 4

Rumah sakit diminta untuk menetapkan

prosedur yang seragam sebagai berikut :
1. Beri tanda di tempat operasi
2. Dilakukan verifikasi pra-operasi
3. Melakukan Time Out sebelum
insisi kulit dimulai
4. Melakukan verifikasi pasca
operasi
Elemen Penilaian SKP.4
1. Ada regulasi untuk melaksanakan penandaan
lokasi operasi atau tindakan invasif (site
marking). (R)
2. Ada bukti rumah sakit menggunakan satu
tanda ditempat sayatan operasi pertama atau
tindakan invasif yang segera dapat dikenali
dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan rumah sakit (D,O)
3. Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi
atau tindakan invasif (site marking) dilakukan
oleh staf medis yang melakukan operasi
atau tindakan invasif dengan melibatkan
pasien. (D,O,W)
Standar SKP
4.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses Time-out yang dijalankan
di kamar operasi sebelum operasi dimulai,
dilakukan untuk memastikan Tepat -Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat -Pasien yang menjalani tindakan dan
prosedur.
Elemen Penilaian SKP.4.1.
1. Ada regulasi untuk prosedur bedah aman dengan menggunakan
“surgical check list ” (Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety
2009). (R)
2. Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, rumah sakit
menyediakan “check list” atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap, apakah Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien sudah teridentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan
lengkap dan berfungsi dengan baik. (D,O)
3. Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out terdiri dari identifikasi
Tepat-Pasien,Tepat Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap
dilakukan sebelum melakukan irisan. (D,O,W,S).
4. Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur,Tepat-Pasien, jika operasi dilakukan diluar
kamar operasi termasuk prosedur tindakan medis dan gigi. (D,O,W)
 3 ( tiga ) Elemen
penting dalam
SPO
• Penandaan lokasi pembedahan (√ )
• Checklist verifikasi pre operasi
• Checklist keselamatan Pasien
operasi
 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor
R Regulasi tentang prosedur 10 TL
1. Ada regulasi untukprosedur bedah Time-Out
aman dengan menggunakan “surgical
safety 0 TT
check list ’’(surgical safety
checklist dari WHO patient 2009). (R)

D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

2. Sebelum operasi atau tindakan form check list atau 5 T
invasif dilakukan, rumah sakit proses lain untuk 0 S
menyediakan “check list” atau proses mencatat T
lain untuk mencatat, apakah informed T
consent sudah benar, apakah Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien O Lihat form check list atau
sudah teridentifikasi, apakah semua proses lain untuk
dokumen dan peralatan yang pencatatan
dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O)
 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor
D Bukti tentang hasil 10 TL
3. Rumah sakit menggunakan
pelaksanaan Time-out
Komponen Time-Out terdiri dari
5 T
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
O Lihat pelaksanaan Time - 0 S
Prosedur dan tepat Lokasi, bahwa
Out T
proses verifikasi sudah lengkap
W - DPJP T
dilakukan. (D,O,W,S)
- Staf klinis

S Peragaan proses time-

out
4. Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan Time-Out 10 TL
ketentuan yang sama tentang di luar kamar operasi
Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, 5 T
Tepat-Pasien, Jika operasi O Lihat form terkait Tepat-
dilakukan, termasuk prosedur Lokasi, Tepat-Prosedur, 0
S
tindakan medis dan gigi, diluar Tepat-Pasien
kamar operasi. (D,O,W) w DpjP T

T
Standar SKP
5
Rumah sakit menetapkan
regulasi untuk menggunakan
dan
melaksanakan "evidence-based
hand hygiene guidelines" untuk
menurunkan risiko infeksi terkait
layanan kesehatan.
Elemen Penilaian SKP. 5
1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan
(hand hygiene) yang mengacu pada standar
WHO terkini. (R) (lihat juga PPI.9. EP 2, EP 6)
2. Rumah sakit melaksanakan program kebersihan
tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
sesuai regulasi (D,W)
3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai
prosedur (W,O,S) (lihat juga PPI.9 EP 6)
4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan.
(W,O,S)
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan
sesuai
regulasi. (W,O,S) (lihat juga PPI.9 EP 2, EP 5, dan
EP 6)
6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi
terhadap upaya menurunkan angka infeksi
Standar SKP 6
MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA
PASIEN JATUH
Elemen Penilaian SKP.6
1. Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah
pasien cedera karena jatuh. (R) (lihat juga AP.1.2.1
EP 2)
2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen
terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan
dengan kondisi, diagnosis, lokasi terindikasi berisiko
tinggi jatuh sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
3. Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal,
asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien
rawat inap yang berdasar catatan teridentifikasi
risiko jatuh. (D,O,W) (Lihat juga AP.2 EP 1)
4. Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko
jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang
menyebabkan pasien jatuh.(D,O,W) (lihat juga
AP.1.2.1 EP 3)
 Alur Pencegahan Jatuh di Rawat Jalan
Skrening
Pasie Risti Pasang
Satpam/esc Edukas
n ort jatu Pita i
Rajal h kuning
Tidak risti
Pendaftaran
jatuh

Eduka
Pendaftara Poli klinik si
n
Kunjungan
Asesmen pertama Assesmen
Risiko jatuh
Dokumenta rajal: intervensi
si
Kunjungan ulang
SOAP RAJAL
 Alur Pencegahan Jatuh di Rawat Inap
1. Pasang Stiker Fall
Pasie
Asesme Risti Risk
Triase Primer n
n jatu 2. Pasang Penanda
Jatuh h jatuh pada TT

Rawat
Jalan
Rawat Inap Edukas
i

Asesme Risik Instruksi Intervensi

Pencegahan Edukas
n o Pencegaha
jatuh pd n Jatuh i
Jatuh Jatuh CPPT
Asesmen
ulang Form
Risiko Eduka
jatuh si
Bayi baru lahir meninggal terseret kursi
roda
HP
K
 HAKPASIEN DAN
KELUARGA
KARS 2012 SNARS ed 1
 11STANDAR • 27 Standar
 98 EP • 96 EP
• HPK 1 : Tanggung Jawab Rumah Sakit
Terhadap HPK
• HPK 1.1 : Rumah Sakit Menghargai
Agama, Keyakinan Dan Nilai-nilai Pribadi
• HPK 1.2 : Rumah Sakit
Menyimpan Kerahasiaan Informasi
• HPK 1.3 : Perlindungan Terhadap
Harta Benda Milik Pasien
• HPK 1.4 : Identifikasi Dan Perlindungan
Pasien Berisiko Terhadap Kekerasan
Fisik
• HPK 2 : Partisipasi Pasien Dan Keluarga Dalam
Proses Asuhan
• HPK 2.1 : Hak Pasien Mendapat Informasi Tentang
Semua Aspek Asuhan Medis Dan Tindakan
• HPK 2.2 : Hak Mendapat Informasi Tentang Diagnosa,
Rencana Tindakan, Dpjp Dan Ppa LainnYA
• HPK 2.3 : Hak Untuk Penolakan Dan Tidak Melanjutkan
Pengobatan
• HPK 2.4 : Hak Untuk Menolak/Menunda Atau Melepas
Bantuan Hidup Dasar
• HPK 2.5 : Hak Terhadap Asesmen Dan Manajemen
• HPK 2.6 Nyeri
: Hak Mendapat Pelayanan Penuh Hormat
• HPK 3 Pada Akhir Kehidupan
: Hak Untuk Menyampaikan Keluhan
• HPK 4 : Hak Mendapat Informasi Tentang Hak
Dan Kewajiban Pasien Dengan Bahasa Yang
Mudah Dimengerti

• HPK 5 : Persetujuan Umum (General Consent)

• HPK 5.1-5.3 : Persetujuan Khusus (Informed Consent)

• HPK 6-6.1 : Penelitian, Perlindunganthd Subyek Penelitian

• HPK 6.2 : Uji Klinis Yang Melibatkan Manusia Sebagai
Subyek Penelitian
• HPK 6.3 : Perlindungan Terhadap Pasien Sebagai Subyek
Klinis
• HPK 6.4 : Informed Consent Penelitian
• HPK 7 : Komite Etik Penelitian
• HPK 8 : Donasi Organ, Informasi
Bagaimana Memilih Untuk
Mendonorkan Organ Dan Jaringan
Lainnya
• HPK 8.1: Pengawasan Terhadap Proses
Donasi, Kemungkinan Terjadinya Jual Beli
Organ
• HPK 8.2: Pengawasan Terhadap
Pengambilan Transplantasi Organ Dan
Jaringan
 HPK
1. Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan
keluarga. (lihat juga 1
TKRS.12.1 EP 1 dan TKRS.12.2
EP 2) (R).
2. Pimpinan rumah sakit memahami hak dan kewajiban
pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan dalam
peraturan perundang-undangan (W)
3. Rumah sakit menghormati hak dan kewajiban pasien
dan dalam kondisi tertentu terhadap keluarga pasien
bahwa pasien memiliki hak untuk menentukan
informasi apa saja yang dapat disampaikan pada
keluarga dan pihak lain. (D,W).
4. Semua staf memperoleh edukasi dan memahami
tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga serta
dapat menjelaskan tanggungjawabnya melindungi
hak pasien. (D,W).
Standar HPK
1.1
RS memberikan asuhan dengan
menghargai agama, keyakinan dan
nilai-nilai pribadi pasien serta
merespon permintaan yang
berkaitan dengan bimbingan
kerohanian.
 Elemen penilaian HPK 1.1 Telusur Skor
1. Agama, keyakinan dan nilai- D Bukti dalam RM tentang 10 T
nilai pribadi pasien teridentifikasi identifikasi agama, keyakinan 5 P
(D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) dan nilai-nilaipribadi pasien 0 TS
T
W T
• Staf rekam medis
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
2. Staf memberikan asuhan D Bukti pelaksanaan asuhan yang 10 T
dengan cara menghormati menghormati agama, 5 P
agama, keyakinan dan nilai-nilai keyakinan dan nilai-nilai pribadi 0 TS
pribadi pasien (lihat juga W pasien T
MKE.8 EP 2). (D,W) • Staf klinis T
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menanggapi D 1. Bukti kerja sama 10 T
permintaan rutin, termasuk dengan rohaniawan 5 P
permintaan kompleks terkait 2. Bukti permintaan 0 TS
dukungan agama atau pelayanan T
bimbingan kerokhanian (D,W,S). rohani T
3. Bukti pelaksanaan pelayanan
W rohani
Staf klinis, Pasien/keluarga
Standar HPK 1.2

Informasi tentang pasien

adalah rahasia dan RS diminta
menjaga kerahasiaan informasi
pasien serta menghormati
kebutuhan privasinya.
Elemen Penilaian HPK.1.2
1. Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien
dan menghormati kebutuhan privasi pasien. (R)
2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala informasi
tentang kesehatan pasien adalah rahasia dan kerahasiaan
itu akan dijaga sesuai peraturan perundang-undangan
(D,W).
3. Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan informasi
yang tidak tercakup dalam peraturan perundang-undangan.
(D,W).
4. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi
kesehatan pasien. (D,W).
5. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi
selama
pelayanan dan pengobatan. (D,O,W)
6. Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi dihormati
saat wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur,
pengobatan dan transfer pasien. (O,W)
Standar HPK 1.3

RS menetapkan ketentuan
untuk melindungi harta benda
milik pasien dari kehilangan
atau pencurian.
Elemen Penilaian
1. Ada regulasi tentang penyimpanan barang
HPK.1.3
milik pasien yang dititipkan dan barang milik
pasien dimana pasiennya tidak dapat menjaga
harta miliknya. Rumah sakit memastikan
barang tersebut aman dan menetapkan
tingkat tanggung jawabnya atas barang milik
pasien tersebut. (R)
2. Pasien menerima informasi tentang tanggung
jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
pasien. (D,W).
Standar HPK 1.4

Pasien yang rentan terhadap

kekerasan fisik dan kelompok
pasien yang berisiko
diidentifikasi dan dilindungi.
Maksud dan Tujuan HPK 1.4
Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:
a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti
area parkir, rawat jalan dan penunjang pelayanan,
b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa
dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan
pakaian tertentu misalnya kamar operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada
saat - saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain,
misalnya rawat inap pada saat jam berkunjung
menjadi area terbuka tetapi diluar jam berkunjung
menjadi area tertutup untuk itu pengunjung diluar
jam berkunjung harus diatur, diidentifikasi dan
menggunakan identitas pengunjung.
Elemen Penilaian HPK.1.4
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat
juga PP.3.1 s/d 3.9) (R)
2. Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan
terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
dimonitor. (lihat juga MFK 4) (O,W)
3. Staf rumah sakit memahami peran mereka
dalam tanggung jawabnya dalam
melaksanakan proses perlindungan. (D,O,W)
Standar HPK
2
Rumah sakit menetapkan
regulasi dan proses untuk
mendukung partisipasi pasien
dan keluarga di dalam proses
asuhan
Elemen Penilaian
1. Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong
HPK.2
partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa khawatir
akan mempengaruhi proses asuhannya. (lihat
juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4 dan
MKE.9 EP 5) (R)
2. Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi
dan
perannya dalam mendukung hak pasien
keluarga untuk dan dalam
berpartisipasi pelayanannya. proses
(D,W,S)
Standar HPK 2.1

Pasien diberitahu tentang

semua aspek asuhan medis
dan tindakan.
Elemen Penilaian
1. Ada regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan informasi tentang kondisi,
HPK.2.1
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk kemungkinan hasil yang
tidak terduga. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang kondisi medis mereka dan diagnosis pasti. (D,W)
( lihat juga MKE.9 EP 1)
3. Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan
dan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. (lihat juga AP.1 EP 4 dan MKE.9 EP
1) (D,W)
4. Pasien diberi tahu bilamana “persetujuan tindakan” (informed consent)
diperlukan dan bagaimana proses memberikan persetujuan. (lihat juga HPK.5.1; AP.6;
AP.5.11 EP 2; PAP.3.3; PAB.3; PAB.4; PAB.7 dan MKE.9 EP 4). (D,W)
5. Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang diharapkan dari proses
asuhan
dan pengobatan. (D,W) (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan PAP.2.4)
6. Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi kemungkinan hasil yang tidak terduga.
(D,W) (lihat juga PAP.2.4 EP 2)
7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami tentang haknya dalam berpartisipasi
membuat keputusan terkait asuhan jika diinginkan (lihat juga AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4
dan MKE.9 EP 5). (W)
Standar HPK
2.2
Pasien dan keluarga menerima
informasi tentang penyakit, rencana
tindakan, dan DPJP serta para
PPA lainnya agar mereka dapat
memutuskan tentang
asuhannya
Maksud dan Tujuan HPK 2.2
Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan
kepada pasien dan keluarga.
Informasi yang diberikan memuat elemen:
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar
diagnosis

b) kondisi pasien
c) tindakan yang diusulkan

d) tata cara dan tujuan tindakan

e) manfaat dan risiko tindakan

f) nama orang mengerjakan tindakan

g) kemungkinan alternatif dari tindakan

h) prognosis dari tindakan

i) kemungkinan hasil yang tidak terduga

j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan (lihat juga HPK.5.2)

Elemen Penilaian
1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses
HPK.2.2
untuk menjawab pertanyaan informasi
kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R) (lihat
juga KKS.9; KKS.13 dan KKS.16)
2. Pasien diberi informasi tentang elemen
sampai a)
rencan j)tindakan
yang relevan
(D,W) dengan
(lihat juga
kondisi
a .6; AP.5.11
AP dan
HPK.5.1;
EP 2; PAP.3.3; PAB.3; PAB.4; PAB.7
dan MKE.9 EP 4)
3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus
memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
pasien. (W,S)
Standar HPK
2.3
Rumah sakit memberitahu pasien
dan keluarganya tentang hak dan
tanggung jawab mereka yang
berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan
Elemen Penilaian HPK.2.3
1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
juga ARK.4.4, EP 1)
2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).
3. Rumah sakit memberitahukan pasien
keluarganya tentang tanggung dan merek
berkaitan
jawab dengan keputusan tersebut. a
4. (D,W)
Rumah sakit memberitahukan pasien
keluarganya tentang tersedianya dan alternati
pelayanan dan pengobatan. f
(D,W)
Standar HPK
2.4
Rumah sakit menghormati keinginan
dan pilihan pasien untuk menolak
pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar (do not
resucitate/DNR)
Maksud dan Tujuan HPK 2.4
Rumah sakit diminta membuat
pedoman yang berisi:
a) rumah sakit harus mematuhi
peraturan perundang-undangan yang
terkait
b) rumah sakit harus memastikan
sesuai dengan norma agama dan
budaya
c) mencakup situasi dimana
keputusan tersebut berubah
Maksud dan Tujuan HPK 2.4
d) memandu PPA melalui isu hukum dan
etika dalam melaksanakan menunda atau
melepas bantuan hidup dasar
e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan
prosedur melalui suatu proses yang
melibatkan banyak profesi dari berbagai sudut
pandang
f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab
masing-masing pihak dan
pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien
Elemen Penilaian
1.Ada regulasi rumah sakit
HPK.2.4. saa
pada
pasien menolak pelayanan resusitasi,
t
menunda atau melepas bantuan hidup
dasar sesuai peraturan perundang-
undangan, norma agama dan budaya
masyarakat. (R)
2.Pelaksanaan dengan
sesuai
tersebut. regulasi
(D,W)
Standar HPK 2.5

Rumah sakit mendukung hak

pasien terhadap asesmen
dan manajemen nyeri yang
tepat.
Elemen Penilaian HPK.2.5
1. Ada regulasi tentang asesmen dan
manajemen nyeri. (R)
2. Rumah sakit menghormati dan mendukung
hak pasien dengan melakukan asesmen
dan manajemen nyeri yang sesuai. (lihat
juga PAP.7.1 EP 1). (D,W)
3. Staf rumah sakit memahami pengaruh
pribadi, budaya, sosial dan spiritual tentang
hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri,
serta asesmen dan manajemen nyeri secara
akurat. (D,W)
Standar HPK
2.6
Rumah sakit mendukung hak
pasien untuk mendapatkan
pelayanan yang penuh hormat
dan penuh kasih savang pada
akhir kehidupannya.
Elemen Penilaian
1. Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada
HPK.2.6.
akhir kehidupan (R)
2. Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi
pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan yang unik. (D,W)
3. Staf rumah sakit menghormati hak pasien
yang sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan
dan di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga
MIRM.13 EP 2)
 Standar HPK
3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang adanya proses
untuk menerima, menanggapi dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan
keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.
Elemen Penilaian
1. Ada regulasi yang mendukung konsistensi
HPK.3.
pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik
atau beda pendapat. (R)
2. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan
keluhan, konflik atau perbedaan pendapat. (D,W)
3. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat ditelaah
dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit serta
didokumentasikan. (D,W)
4. Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam
proses penyelesaian. (D,W)
Standar HPK
4
Semua pasien diberi tahu tentang
hak dan kewajiban dengan
metode dan bahasa yang mudah
dimengerti.
Elemen Penilaian
HPK.4 regulasi bahwa setiap pasien dan
1.Ada
keluarga mendapatkan informasi
tentang hak dan kewajiban pasien. (R)
2.Ada bukti bahwa informasi tentang hak
dan kewajiban pasien diberikan tertulis
kepada pasien, terpampang atau
tersedia sepanjang waktu. (D,O,W)
3.Rumah sakit menetapkan proses
pemberian informasi hak dan kewajiban
pasien jika komunikasi tidak efektif atau
tidak tepat. (W,S)
Standar HPK
5
Pada saat pasien diterima waktu
mendaftar rawat jalan dan setiap
rawat inap, diminta menandatangani
persetujuan umum (general
consent), persetujuan umum (general
consent) harus menjelaskan cakupan
dan batasannya.
Elemen Penilaian
1. Ada regulasi tentang persetujuan umum
HPK.5
dan pendokumentasiannya dalam rekam
pasien tindakan medis
diluar khusus yang
(informed
membutuhkan
persetujuan consent)
2. tersendiri.
Persetujuan(R)umum (general consent) diminta
saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
setiap masuk rawat inap. (D,W)
3. Pasien dan atau keluarga diminta untuk
membaca dan kemudian menandatangani
persetujuan umum (general consent). (D,W)
Standar HPK
5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi
pelaksanaan persetujuan khusus
(informed consent) oleh DPJP dan
dapat dibantu oleh staf yang terlatih
dengan bahasa yang dapat dimengerti
sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian HPK.5.1
1. Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai
persetujuan khusus (informed consent). (R)
2. DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan
diambil dan bila perlu dapat dibantu staf terlatih.
(D,W)
3. Pasien memahami informasi tentang tindakan yang
memerlukan persetujuan khusus (informed consent)
melalui dan bahasa yang dimengerti
cara pasien.
Pasie oleh dapat
memberikan/
persetujuann (informed
menolak
consent)
khusus (lihat juga HPK.2.1;
(D,W) tersebut.
AP.6; AP.5.11 EP
2; PAP.3.3; PAB.3.3; PAB.4; PAB.7 dan MKE.9 EP 4)
 Standar HPK
5.2
Persetujuan khusus (informed consent)
diberikan sebelum operasi, anestesi
(termasuk sedasi), pemakaian darah dan
produk darah, tindakan dan prosedur
serta pengobatan lain dengan risiko
tinggi
yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit
Elemen Penilaian
1. Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed consent)
HPK.5.2
yang harus diperoleh sebelum operasi atau prosedur
invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian
darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
lainnya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus
(informed consent) yang harus diperoleh sebelum operasi
atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko
tinggi lainnya. (D, W)
3. Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan /
tindakan
/ prosedur yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent). (D,W)
4. Identitas DPJP dan orang yang membantu memberikan
informasi kepada pasien dan keluarga dicatat di rekam
medik pasien. (D,W)
Standar HPK
5.3
Rumah sakit menetapkan proses,
dalam konteks peraturan perundang-
undangan, siapa pengganti pasien
yang dapat memberikan persetujuan
dalam persetujuan khusus
(informed consent) bila pasien tidak
kompeten.
 Standar HPK
6
Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab untuk
melindungi manusia/pasien
sebagai subjek penelitian.
Standar HPK
6.1
Rumah sakit mematuhi
semua peraturan dan
persyaratan
penelitian/kode etik profesi
serta kode
etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar
program penelitian dapat berjalan
dengan efektif.
Standar HPK
6.2
Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan akses
ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang melibatkan
manusia sebagai subjek.
 Standar HPK
6.3 sakit memberikan penjelasan
Rumah
kepada pasien dan keluarganya
tentang bagaimana pasien yang ikut
berpartisipasi dalam penelitian/ uji
klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.
Standar HPK
6.4
Persetujuan khusus (informed
consent) penelitian diperoleh
sebelum pasien berpartisipasi
dalam penelitian / uji klinis
(clinical trial).
Standar HPK
7
Rumah sakit mempunyai
sebuah komite etik penelitian
untuk
melakukan pengawasan atas
semua
penelitian dirumah sakit tersebut
yang melibatkan
manusia/pasien sebagai
subjeknya.
Standar HPK
8
Rumah sakit memberi informasi
pada pasien dan keluarga tentang
bagaimana memilih untuk
mendonorkan organ dan jaringan
lainnya
Standar HPK
8.1
Rumah sakit menetapkan
kebijakan dan prosedur untuk
melakukan pengawasan terhadap
proses kemungkinan terjadinya
jual beli organ dan jaringan.
 Standar HPK
8.2
Rumah sakit menyediakan
pengawasan terhadap
pengambilan, transplantasi organ
dan jaringan.
PPI
 *
Dihapus karena duplikasi dng PPI
PPI 1.1
1, EP 3 di PPI 1.1 menjadi EP 3 di
(edisi Pitselnas)
PP11

PPI 5 EP 4
* Dihapus karena duplikasi dng EP 2

*
Dihapus karena duplikasi dng PPI
PPI 8.1 EP 4 8.2 EP 5

*
Dihapus karena duplikasi dng PPI
PPI 8.2 EP 4 8.1 EP 3

PPI 8.2 EP 6 * Dihapus karena duplikasi dng PPI

8.1 EP 5
KAR
S
KAR
S
 METODOLOGI SURVEI PPI
• Wawancara program PPI --> 30 - 60 menit.
• Telusur :
- individu/pasien--> implementasi PPI ke pasien
- Sistem PPI --> Struktur - Proses
kegiatan - Output/ Outcome
 PP
I
9 FOKUS
AREA
107
29
ELEMEN
STANDAR
edit 1 Juni
PENILAIAN 107
2017
 FOKUS AREA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1. \
• Kepemimpinan dan Tata Kelola (PPI 1; 2)
J

\ / 2. \
• Sumberdaya (PPI 3; 4)
J

3. \
• Tujuan Program PPI (PPI 5; 6; 6.1; 6.2 )
J

4. \
• Peralatan Medis dan Alat Kesehatan Habis Pakai ( PPI
7; 7.1;7.2;7.2.1;7.2.2;7.3;7.3.1)
_J

5. \
• Limbah Infeksius (PPI 7.4; 7.4.1;7.5)
Edit 29 Juni 2017
J
Edit 29 Juni 2017
PPI 1 Komite PPI

PPI 2 IPCN

PPI 3 IPCLN

PPI 4 Sumber daya untuk program

PPI
PPI 5 Program PPI & Kesehatan kerja

PPI 6 Program Surveilans

PPI 6.1
Risiko infeksi, tingkat infeksi
dan kecenderungan infeksi
PPI 6.2 ICRA infeksi
17 januari 2018
PPI 7
ICRA prosedur dan proses asuhan
invasif yg berisiko infeksi
PPI 7.1
ICRA prosedur dan kegiatan penunjang
pelayanan yg berisiko infeksi
PPI 7.2 Sterilisasi peralatan

PPI 7.2.1
Perbekalan farmasi habis pakai,
kadaluwarsa dan single use - re use
PPI 7.3 Linen/Londri

PPI 7.3.1 Linen dan Londri sesuai prinsip-2 PPI

17 januari 2018
PPI 7.4 Pengelolaan limbah infeksius yg benar

PPI 7.4.1
Pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah
mayat
PPI 7.5 Pengelolaan limbah benda tajam dan jarum

PPI 7.6 Penyelenggaraan makanan

PPI 7.7 Mechanical dan enginering control

PPI 7.7.1 ICRA Renovasi

PPI 8 Kewaspadaan isolasi

17 januari 2018
PPI 8.1 Penempatan pasien dan transfer pasien
dng
airborne disease
PPI 8.2 Penempatan pasien dng airborne disease
dalam waktu singkat

PPI 8.3 Penanganan Outbreak

PPI 9 Hand Hygiene

PPI.9.1 APD

PPI 10 Integrasi PPI dengan PMKP

PPI 11 Edukasi/diklat PPI

1/ januan 201 8
Struktur Organisasi Komite
PPI

17 januari 2018
 DIREKTUR RS

KOORDINASI
KRITERIA KETUA KOMITE PPI

1. Dokter yang mempunyai minat dalam PPI.

2. Pernah mengikuti pelatihan dasar PPI.

17 januari 2018
KRITERIA SEKRETARIS KOMITE PPI

1. Dokter / IPCN / tenaga kesehatan lain

yang mempunyai minat dalam PPI.
2. Pernah mengikuti pelatihan dasar
PPI.

3. Purna waktu.

17 januari 2018
ANGGOTA KOMITE PPI
• IPCN/Perawat PPI

• IPCD/Dokter PPI :
• Dokter wakil dari tiap KSM (Kelompok Staf
Medik).
• Dokter ahli epidemiologi.
• Dokter Mikrobiologi.
• Dokter Patologi Klinik.

17 januari 2018
3. Anggota Komite lainnya :
a. Tim DOTS e. Instalasi
Pemeliharaan Sarana
b. Tim HIV
Rumah Sakit (IPSRS).
c. Laboratorium.
f. sanitasi lingkungan
d. Farmasi. g. pengelola makanan
e. sterilisasi
h. Kesehatan dan
f. Laundri Keselamatan Kerja
(K3).
i. Kamar jenazah.
17 januari 2018
 URAIAN TUGAS KOMITE PPI
(PMK 27 TAHUN 2017

1. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakanPPI.

2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPI, agar kebijakan dapat

dipahami dan dilaksanakan oleh petugas kesehatan.
3. Membuat SPO PPI.

4. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan

tersebut. program
5. Dst.......

17 januari 2018
Standar PPI 2

Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention

and Control nurse) yang memiliki kompetensi
untuk mengawasi serta supervisi semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Elemen Penilaian
PPI.2
1. Rumah sakit menetapkan Perawat PPI /
IPCN (Infection Prevention and Control nurse
) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
dengan regulasi. (R )

2. Ada bukti perawat PPI/ IPCN me laksana

kan pengawasan dan supervisi semua
kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi. .(D,W )

3. Ada bukti terlaksananya pelaporan

Perawat
PPI/ IPCN ke ketua organisasi PPI . (D,W)
 Kriteria
IPCN :
1. Perawat dengan pendidikan minimal Diploma III
Keperawatan
2. Mempunyai minat dalam PPI.

3. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI dan IPCN.

4. Memiliki pengalaman sebagai Kepala Ruangan atau setara.

5. Memiliki kemampuan leadership dan inovatif.

6. Bekerja purnawaktu.
Standar PPI 3

Rumah sakit mempunyai perawat penghubung

PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control
Link Nurse) yang jumlah dan kualifikasinya

sesuai dengan peraturan perundang-

undangan.
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan
sumber daya untuk mendukung
pelaksanaan program PPI.
Standar PPI 5

Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang
berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada
pasien, staf klinis, dan nonklinis.
Maksud dan Tujuan PPI 5

Program PPI antara lain meliputi :

a. Kebersihan tangan
b. Surveilans risiko infeksi
c. investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
d. meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara
aman;
e. asesmen berkala terhadap risiko;
f. menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
g. mengukur dan me-review risiko infeksi.
 Standar PPI 6

Program surveilans rumah sakit

menggunakan pendekatan berdasar atas
risiko dalam menetapkan fokus program
terkait dengan pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI
6.2
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai
infeks dan lokasinya yg relevan sebagai berikut :
a. Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi,
bantuan ventilasi mekanik, trakeostomi, dan lain lain
b. Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain

c. Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central,

dan lain lain
d. Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dll
e. Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik,
seperti multi drug resistant organism, infeksi yang virulen
f. Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat
Standar PPI 6.1

Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,

tingkat infeksi, dan kecenderungan dari
infeksi terkait layanan kesehatan untuk
menurunkan angka infeksi tersebut.
Standar PPI 6.2

Rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko
infeksi tersebut.
 Elemen penilaian PPI 6.2 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit D Bukti tentang asesmen risiko 10 TL
infeksi (ICRA) setahun 5 T
secara proaktif melakukan
0 S
sekali berupa daftar risiko
asesmen risiko infeksi yang W • Komite/Tim PPI TT
• Komite/Tim PMKP
dapat terjadi paling sedikit • IPCN
setahun sekali. (D,W) • IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
2. Ada bukti rumah sakit D Bukti penyusunan 10 T
strategi
menyusun strategi untuk penurunan infeksi (tata 5 L
kelola penurunan infeksi) sebagai 0
menurunkan risiko infeksi W tindak T
tersebut. (D,W lanjut dari EP 1
• Komite/Tim PPI S
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN T

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 70 T

Standar PPI 7

Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.
Elemen Penilaian PPI. 7

1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur

dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta
strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (R) ICRA
pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi
cairan, punksi lumbal.

2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif

dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi . (D,W)

3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

menurunkan risiko infeksipada prosedur dan proses
asuhan invasif yang berisiko infeksi. (D,O,W,S)

4. Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan

pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di dalam
proses -proses kegiatan tersebut. (D,W)
Standar PPI 7.1

Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang
pelayanan yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menurunkan
risiko infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 7.1

Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap

kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti
prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi
serta melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko
infeksi, namun tidak terbatas pada
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
Standar PPI 7.2

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan

melakukan pembersihan dan sterilisasi
peralatan
Elemen Penilaian PPI. 7.2

1. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan sterilisasi sesuai peraturan perundang

2. -undangan . (R) dekontaminasi , pre-cleaning, cleaning,

Ada bukti alur
dan sterilisasi peralatan medis di pusat sudah
disinfeksi, sesuai dengan prinsip prinsip PPI.
sterilisasi

3. (D,O,W)
Rumah sakit mengkoordinasikan pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi. (D,O,W)

4. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di

luar pusat sterilisasi seragam . (D,O,W)
Standar PPI 7.2.1

Rumah sakit mengidentifikasi dan

menerapkan proses untuk mengelola
perbekalan farmasi habis pakai (supplies)
yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan
ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan
oleh peraturan perundang-undangan.
Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
pada pengelolaan linen/londri dengan
benar sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Maksud dan tujuan PPI 7.3 : Lihat SNARS I

Standar PPI 7.3.1

Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai

dengan prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI).
 Standar PPI 7.4

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi

melalui pengelolaan limbah infeksius dengan
benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.4

Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan

limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko
infeksi melalui kegiatan sebagai berikut:
a. pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b. penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah;
c. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d. pengelolaan limbah cair;
e. pelaporan pajanan limbah infeksius.
Standar PPI 7.4.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan
kamar mayat dan kamar bedah mayat
sesuai peraturan perundang-undangan

Maksud dan tujuan PPI 7.4.1 : Lihat

SNARS 1
Standar PPI 7.5

Rumah sakit menetapkan pengelolaan

limbah benda tajam dan jarum secara
aman.
Standar PPI 7.6

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi

terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Standar PPI 7.7

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada

fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan
enginering controls)
Rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering controls)
fasilitas yang antara lain meliputi

a. Sistem ventilasi bertekanan positif;

b. biological safety cabinet;
c. laminary airflow hood;
d. termostat di lemari pendingin;
e. pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
Standar PPI 7.7.1

• RS menurunkan risiko infeksi pada saat

melakukan pembongkaran, kontruksi dan
renovasi gedung
Standar PPI 8

Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung,

dan staf dari penyakit menular serta melindungi
pasien yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) dari infeksi yang rentan
mereka alami.

Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1,

PPI 8.2, PPI 8.3 Lihat SNARS Edisi 1
Standar PPI 8.1

Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan

proses transfer pasien dengan airborne diseases
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.
 Elemen penilaian PPI 8.1 Telusur Skor
O Lihat penempatan pasien airborne 10 T
1. Penempatan dan transfer
diseases, termasuk di ruang gawat
pasien airborne diseases sesuai darurat dan ruang lainnya dan 5 L
transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1)
dengan peraturan perundang- 0
undangan termasuk di ruang W • Kepala/staf IGD T
• Kepala/staf rawat jalan
gawat darurat dan ruang lainnya.
• Kepala/staf rawat inap
(O,W) • IPCN S
• IPCLN

T
2. Ada bukti pelaksanaan T
supervisi dan monitoring L
D Bukti supervisi:
oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi 10 T
penempatan dan proses
Lihat penempatan dan transfer 5
transfer pasien airborne pasien airborne diseases, termasuk 0 S
di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya
T
 Sko
Elemen penilaian PPI 8.1 Telusur r
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 1 T
1) Bukti form ceklis 0 L
monitoring ruang 2)Bukti pelaksanaan
supervisi 5
tekanan negatif O T
0
dan
Lihat penempatan pasien S
dan hasil monitoring
penempatan pasien secara rutin
T
secara rutin. W
(D,O,W) T
• Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 127
 Standar PPI 8.2

Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air

borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik)
Standar PPI 8.3

Rumah sakit mengembangkan dan

menerapkan sebuah proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi
air borne.
 ALUR PASIEN
PENYAKIT INFEKSI
BERDASARKAN
TRANSMISI
Penyakit infeksi berdasarkan
transmisi
Standar PPI 9

Kebersihan tangan menggunakan sabun dan

desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi.

Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 Lihat SNARS

Edisi 1
Standar PPI 9.1

Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta

alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan
secara tepat apabila disyaratkan.
 JENIS
PERLU
SARU SARUN
KEGIATAN/ N G G
T1NDA KAN TANGA
TANG
A N? N YANG
DIANJURK
AN*
Pengukuran Tidak
Tekanan Darah
Pengukura Tidak
n suhu
 JENIS
PERLU
SARUNG
SARUN
KEGIATAN/ TEND A G TANGAN
KAN YANG
TANGA
N? DLANJURKA
N1
Penanganan limbah, Ya rumah
terkontaminasi
tangga
M e m b ersihkan Ya rumah
darah/cairan tubuh
tangga
Pengambilan Darah Ya Pemeriks
Standar PPI 10

Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP

(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara epidemiologik
penting bagi rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PPI 10 Lihat SNARS Edisi 1

Standar PPI 11

Rumah sakit melakukan edukasi

tentang PPI kepada staf klinis dan
nonklinis, pasien, keluarga pasien,
serta petugas lainnya yang
terlibat dalam pelayanan pasien.
MATUR
NUWUN