ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN CHRONIC KIDNEY

DISEASE
Nita Syamsiah
A. Pendahuluan
• Ginjal merupakan organ vital dalam tubuh
manusia
• Kerusakan ginjal akan mengganggu
sistem tubuh secara umum.
• Askep klien CKD perlu mendapatkan
pehatian seksama dari tim keperawatan.
• Insiden Chronic Kidney disease(CKD) /
End Stage Renal Disease (ESRD) terjadi
peningkatan sekitar 8 % tiap tahunnya
dalam 5 th terakhir.
• Di US :
> 280.000 pasien CKD (65 %) th/ HD,
> 120.000 (28%) transplantasi ginjal
> 24.000 (7%)  peritoneal dialysis
• Di Indonesia ???
(United States Renal Data System ( USRDS), 2004 dalam Smeltzer, 2008 p 1527).
Kasus
• Klien Tn. Gagah, 50 th, telah menikah, memiliki
3 anak, beragama Islam.
• Masuk RS 26 Nopember 2009
• Diagnosa CKD.
• Klien mengeluh sesak napas, tidak nafsu
makan, hanya makan buah saja, minum 4 gelas
besar sehari, tidak bisa tidur, bila malam tiba-
tiba terbangun karena sesak dan seperti orang
tenggelam.
Kasus lanjut

• BB (++) sebelum sakit 50 kg sekarang 60

kg (10 kg), tinggi badan 160 cm.
• Buang air kecilnya sedikit, buang air besar
sekali sehari.
• Kulit gatal-gatal, warna kuning sudah lama
sejak kakinya bengkak.
Lanjut kasus
• Berobat kalo lagi sesak saja, obat tidak dimakan
karena bosan minum obat darah tinggi dan
kencing manis terus-terusan sejak 5 th lalu.
• Klien kesadaran CM, ku lemah, TD 180/100
mmHg, N :100x/mt, P:36x/mt, S: 36°C.
Konjungtiva pucat. Mulut bau bawang. Suara
paru ronchi basah (+), Udem pada kaki sedalam
1 cm.
• Kulit kekukningan, terdapat bekas garukan.
Hasil Ro Thorak kesan edema paru.
Laboratorium: Hb 6 mg%, Ureum 300 gr,
Creatinin 12 g%. Natrium 134 mEq/l, kalium 5,5
mEq/l, Cl 100 mEq/l.
B. Anatomi dan Fisiologi
Blood Supply to the Kidneys
Fungsi ginjal:
Ekskresi :
• Membuang sampah metabolisme : ureum
dan kreatinin
• Membuang kelebihan cairan dengan
mengkonsentrasi dan mengencerkan urin,
• Mengatur keseimbangan asam-basa,
• Mengekskresi ion hidrogen dan konservasi
ion bikarbonat
• Meregulasi level elektrolit seperti kalium.
Fungsi Sekresi :
• Regulasi tekanan darah melalui
mekanisme renin – angiotensin
• Regulasi produksi sel darah merah :
eritropoetin
• Regulasi metabolisme callsium : aktivasi
vitamin D
C. Chronic Kidney Disease( CKD )
Chronic Kidney Disease( CKD ) atau End
Stage Renal Disease ( ESRD) adalah
kerusakan fungsi ginjal yang progresif
dan tidak dapat pulih kembali, dimana
tubuh tidak mampu memelihara
metabolisme dan gagal memelihara
keseimbangan cairan dan elektrolit
berakibat peningkatan ureum (Azotemia )
( Smeltzer, 2008 p 1527).
• Rumus perhitungan COCKROFT &GAULT
Creatinin clearence= (140-umur)x BB(kg)
72 x plasma creatinine
Usia : 50 th, BB 60 kg, Cr: 12
= (140-50)x60/ 72x12= 4,63

Jika BB: 50 kg , Cr :10

= (140-50)x50/72x10= 6,25
Hasil < 15  derajat 5
Patofisiologi
• Pada kondisi normal produk akhir
metabolisme protein diekskresikan kedalam
urin
• Pada kondisi fungsi ginjal menurun ,
produk akhir metabolisme protein tertimbun
dalam darah Terjadi uremia dan
mempengaruhi setiap sistem tubuh.
Semakin banyak tertimbun produk sampah,
maka gejala akan semakin berat.
Analogi

Saringan utuh 100%

1 juta nefron
Grade 1: GFR ≥ 90 ml/mt/1,73m² masih dalam
batas normal

10

90
Grade 2: GFR 60-89 ml/mt/1,73m² , penurunan
GFR sedang

11

89

40

60
Grade 3: GFR 30-59 ml/mt/1,73m² , penurunan
GFR moderat

41

59

30

70
Grade 4: GFR 15-29ml/mt/1,73m² , penurunan
GFR berat

29

71

15

85
Grade 5: GFR ≤≤15-29ml/mt/1,73m² , penurunan
GFR berat

15

85
 ALGORITMA GGK
CKD Retensi air: edema, Restriksi air,
hipertensi,HF diuretik
↑Sodium reabsorbsi
Antikonvulsan
GFR ↓
↓Ekskresi sisa metabolik Uremia:kejang,↑BUN,Cr
Hipertrofi sel renal Restriksi K, K
↓Ekskresi kalium Hiperkalemia binding agent
Gg konsentrasi urine ↓Ekskresi phospat Hioerphospatemia P binding agent
↓Fungsi ginjal lanjut ↓Ekskresi H+ Asidosis metabolik NaHCO3
Gg fungsi ekskretori

Gg. Fungsi
non ekskretori
↓Libido & infertil
Gangguan reproduksi

Gangguan imun Infeksi, penyembuhan luka lambat

↓Produksi eritropoetin Anemia, pucat

Gg.Absorbsi calsium Osteodistrofi, hipokalsemia

 Etiologi CKD
• Penyakit sistemik • Gangguan vaskuler
• Diabetes mellitus • Infeksi
• Hipertensi • Efek samping obat dan
• Glomerulonefritis zat toksik
kronik • penyebab akibat
• Pyelonephritis lingkungan dan
• Obstruksi saluran pekerjaan seperti :
kemih timah hitam, cadmium,
mercury, dan chromium
• Lesi herediter
• Penyakit ginjal
polikistik (Smeltzer, 2008 p 1527).
FIGURE 1. Pathophysiologic
Changes in Chronic Kidney Disease,
result of :
•vascular injury
•glomerulosclerosis,
• tubulointerstitial injury
•Decreased blood flow
• inflammatory changes in the
glomeruli
• thickening of the capillary walls lead
to a loss of selective permeability and
a reduced glomerular filtration rate.
•As the disease progresses, more
nephrons are destroyed and kidney
function continues to decline
•(Copyright ©2008 Wolters Kluwer Health |
Lippincott Williams & Wilkins. All rights
reserved.)
 Perjalanan HT CKD
Berlangsung Perubahan Termasuk
Hipertensi arteriol arteriol ginjal
lama

Ginjal: Penyempitan
arterioskerosis pemb. darah

Kerusakan
glomerulus Nefron rusak
atropi tubulus
 Perjalanan DM CKD
Kebocoran
Kadar Respon ginjal
DM gula darah ↑
glukosa
LFG ↑& pembesaran
di glomerulus
ukuran

Berlangsung Jumlah nefron

Nefropati
lama berkurang
Nefron yang ada Nefron ikut
bekerja keras rusak & mati Kegagalan
ginjal
• TANDA DAN GEJALA CKD
– Gastrointestinal : anoreksia, mual,
muntah, cegukan , napas bau amonia,
perdarahan mulut dan gastrointestinal.
– Kardiovaskuler : hiprtensi, edem
pulmoner, perikarditis, pitting edema,
edem periorbital, pembesaran vena
jugularis.
Derajat edema
• Kelebihan cairan
• BB sebelum sakit 50 kg
• BB setelah sakit 60 kg
• Kelebihan cairan : 60-50/50x100% : 20%
Kelebihan cairan
Ringan : 4 %
Sedang : 8 %
Berat : > 8 %
Lanjutan tanda dan gejala
– Pulmoner : krekels, napas dangkal, kusmoul,
sputum kental dan liat.
– Kulit : gatal-gatal, kristal urea,warna abu-abu,
kering, bersisik.
– Neuromuskuler : perubahan tingkat
kesadaran, tidak mampu konsentrasi,
kedutan otot,kram, kejang.
– Reproduksi : Amenore, Atrofi testikuler
• Komplikasi
Potensial komplikasi menjadi perhatian
perawat untuk tindakan kolaborasi :
– Hiperkalemia adanya penurunan ekskresi,
asidosis metabolik, katabolisme dan intake
berlebihan ( diet, obat dan air)
– Perikarditis , effuse pleura, dan pericardial
tamponade, oleh karena retensi ureum dan
dialysis yang tidak adekwat.
Lanjutan Komplikasi
– Hipertensi karena retensi sodium dan air dan
malfungsi system rennin-angiotensin-
aldosteron.
– Anemia oleh karena penurunan produksi
eritropoetin, penurunan masa hidup sel darah
merah, peradahan di saluran cerna akibat dari
iritasi zat toksisk dan ulcer, kehilangan darah
melalui hemodialisis
– Penyakit tulang dan metastase dan kalsifikasi
vascular oleh karena retensi phosphor,
rendahnya serum calsium, metabolisme
vitamin D yang tidak normal, peningkatan
aluminium.
E. Penatalaksanaan
• Tujuan Penatalaksanaan adalah untuk
mempertahankan fungsi ginjal dan
homeostaisi selama mungkin.
• Seluruh faktor yang berperan pada gagal
ginjal tahap akhir dan factor yang dapat
dipulihkan ( missal obstruktif )
diidentifikasi dan ditangani.
• Komplikasi dapat dicegah atau dihambat
dengan pemberian : antihipertensi,
eritropoetin, suplemen zat besi, agen
pengikat fosfat dan suplemen kalsium.
Penatalaksanaan (lanjutan)
• Obat: agen phosphorus binders,
suplemen calsium, antihipertensi, abat lain
dan eritropoetin.
• Diet
• Terapi pengganti: Dialysis, Transplantasi
ginjal
Diet
• Rendah protein CKD dg LFG 70ml/mt:
Tanpa penurunan progresif 1-1,2 gr/kg BB/har.
Penurunan progresif & moderat (LFG 25-70) :
0,5-0,6gr/kg BB/har.
• Restriksi : garam, cairan, potassium(kalium),
phospor
Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik menurut
Suwitra (2006) :
• Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
• Pencegahan terhadap kondisi komorbid
• Memperlambat perburukan fungsi ginjal
• Pencegahan dan terapi terhadap penyakit
kardiovaskuler
• Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
• Terapi pengganti ginjal berupa dialysis atau
transplantasi ginjal.
 Terapi pengganti

Peritoneal dialisis
• Terapi pengganti

Transplantasi ginjal Hemodialisis

 Pemeriksaan diagnosis
Laboratorium:
• Urine , CCT
• Hemopoesis : Hb, Ht , faktor pembekuan
• Elektrolit , AGD
Radiologi:
• Foto polos abdomen
• USG , renogram
• Pielografi retrograd
F. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian keperawatan
• Neurologi : kelelahan dan kelemahan, konfulsi, tidak
mampu konsentrasi, disorientasi, tremor, seizures,
asterixis, restessnes leg, rasa terbakar, perubahan
tingkah laku.
• Integument : kulit kering, perubahan warna kulit,
gatal-gatal, ekimosis, purpura, kulit tipis, kuku
rapuh, kuit kasar, rambut tipis.
• Kardiovaskuler: hipertensi, edem piting( di kaki,
tangan, dan sacrum), edem periorbital, pericardial
friksi rub, peningkatan vena di leher, perikarditis,
efusi pericardial, tamponade pericardial,
hiperkalemia, hiperlipidemia.
• Pulmonary: krekles, sputum kental ,
nyeri pleura, napas pendek, takipnu,
pernapasan kusmoul, uremik
pneumonitis
• Gastrointestinal: napas bau amoniak,
rasa tembaga, ulserasi d mulut dan
perdarahan mulut, anoreksia, mual,
muntah, hiccup/ cegukan, konstipasi
atau diare, perdarahan saluran cerna.
• Hematology: anemia, trombositopenia.
• Reproduksi; amenore, atropi testis, infertile,
penurunan libido.
• Musculoskeletal: kram otot, penurunan
kekuatan otot, renal osteodistropi, nyeri
tulang, patah tulang, foot drop.
• Pengkajian hasil pemeriksaan : urinalisis,
CCT, ureum-kreatinin, darah lengkap,
elektrolit, hasil pememriksaan radiologi
( foto thoraks, USG ginjal, renogram, IVP )
Rencana Asuhan Keperawatan
a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
penurunan pengeluaran urin, pemasukan cairan
berlebih, retensi air dan garam.
Tujuan : berat badan ideal tanpa kelebihan cairan
Intervensi keperawatan :
– Kaji status cairan :
• Berat badan setiap hari
• Balans cairan ; intake-output
• Turgor kulit dan edem
• Distensi vena jugularis
• Tekanan darah, nadi
• Pernapasan dan usaha napas
Lanjutan a.
– Batasi pemasukan cairan
– Identifikasi potensial penambahan cairan dari :
pengobatan dan infus yang digunakan untuk
pemberian obat oral dan intravena dan dari
makanan
– Jelaskan pada klien dan keluarga tentang
pembatasan cairan
– Bantu klien mengatasi ketidaknyamanan akibat
pembatasan caira
– Beri atau dorong untuk kebersihan mulut secara
teratur.
b. Ketidak seimbang nutrisi : kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah,
pembatasan diet, dan perubahan membran
mukosa mulut.
Tujuan : pemenuhan nutrisi yang adekwat
Intervensi :
- Kaji status nutrisi : berat badan, hasil
laboratorium ( elektrolit serum, ureum, kreatinin,
protein, transferin, dan kadar zat besi )
- Kaji diet klien : riwayat diet, pilihan makanan ,
jumlah kalori.
Lanjut b.
– Kaji faktor yang mempengaruhi perubahan
pemasukan nutrisi :
• Anoreksia, mual atau muntah
• Diet tidak menyenangkan klien
• Depresi
• Kurang pengetahuan pada pembatasan diet
• Stomatitis
– Berikan pilihan makanan dengan pembatasan diet
– Intake nutrisi : protein nilai biologi tinggi: telur, daging
– Dorong makan tinggi kalori, rendah protein, rendah
garam, dan rendah kalium.
Lanjut b.
– Atur pemberian obat , tidak diberikan
menjelang sebelum makan
– Jelaskan rasional pembatasan diet dan
hubungannya dengan penyakit ginjal dan
peningkatan ureum , kreatinin.kan
– Berikan daftar catatan makanan yang
diperbolehkan dan membantu meningkatkan
cita rasa tanpa penggunaan garam
– Berikan waktu yang nyaman untuk makan
– Timbang berat badan setiap hari
– Kaji data ketidakadekwatan pemasukan
protein : edem, penyembuhan yang terlambat,
penurunan albumin serum.
c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan
kondisi kesehatan dan penatalaksanaan

Tujuan : peningkatan pengetahuan terkait kondisi dan

penatalaksanaan
Intervensi :
• Kaji pengetahuan klien : penyebab gagal ginjal,
konsekwensi gagal ginjal dan penatalaksanaan:
– Penyebab gagal ginjal pada klien
– Pengetahuan fungsi ginjal
– Hubungan cairan dan pembatasan diet pada gagal ginjal
– Rasional penatalaksanaan ( hemodialisis, peritoneal dialisis,
transplantasi)
Lanjut c
– Berikan penjelasan fungsi ginjal dan konsekwensi
dari gangguan ginjal sesuai tingkat pemahaman
klien dan tuntun untuk membaca dan belajar.
– Bantu klien untuk mengidentifikasi solusi untuk
perubahan terkait penyakit dan gaya hidup.
– Berikan informasi perlisan atau tulisan terkait
dengan : fungsi ginjal dan gangguan ginjal, cairan
dan pembatasan diet, pengobatan, pelaporan
masalah, tanda dan gejala. Follow-up rencana,
sumber daya yang ada di masyarakat dan pilihan
pengobatan.
c. Tidak toleran terhadap aktivitas berhubungan dengan
kelemahan, anemia, retensi zat sisa.
Tujuan : berpartisipasi dalam aktivitas sesuai toleransi.

Intervensi :
• Kaji faktor-faktor yang berkontribusi dalam aktivitas
yang tidak toleran : kelemahan, anemia,
keseimbangan cairan dan elektrolit, retensi sisa
produk, dan depresi.
• Tingkatkan ketidaktergantungan dalam perawatan diri
sesuai telansi dan bantu bila lemah.
• Berikan dorongan untuk melakukan alternative
aktivitas dengan istirahat.
• Dorong klien untuk istirahat setelah menjalani terapi
dialisis
• Risiko terjadi harga diri rendah berhubungan dengan adanya
ketergantungan, perubahan peran, perubahan bodi image, dan
perubahan fungsi seksual.
• Tujuan : peningkatan harga diri
• Intervensi :
– Kaji respon klien dan keluarga terhadap penyakit dan
pengobatan.
– Kaji hubungan klien dengan keluarga
– Kaji koping klien dan keluarga
– Dorong klien untuk diskusi secara terbuka terkait
prosedur tindakan dan penatalaksanaan terkait :
perubahan peran, perubahan gaya hidup, perubahan
pekerjaan, perubahan seksual, ketergantungan pada tim
kesehatan.
– Eksplorasi alternative untuk melakukan seks dengan
cara lain.
– Diskusikan peran memberi dan menerima cinta,
pemanasan dan perasaan cinta
Sumber bacaan:
• Carpernito,L.J.(2000). Nursing Diagnosis. Application to clinical
practice. Philadelphia; by J.B. lippincott Company.
• Compton, Provenzano, & Johnson. (2007). The nephrology nurses
role in improved. Nephrology Nursing Journal (August, 2002).
• Price,S.A.& Wilson, L.M.(1995). Pathophysiology. Clinical concepts
of disease processes. Philadelphia: by Mosby Year Booc Inc.
• Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., & Cheever, K.H. ( 2008).
Textbook of medical surgical nursing. 12 ed. Philadelphia :
Lippincott Williams & Wilkins.
• Suwitra, K. (2006). Penyakit ginjal kronik. Dalam Sudoyo, dkk. Buku
ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.