KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN

Asuhan Keperawatan
Kegawatdaruratan
Pasien Dengan Trauma
Kepala

PRESENTED BY KELOMPOK 4

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
Kelompok 4

01
Attin Nur Hidayah (NH0117015)

02 Ayu Ashari (NH0117016)

03 Ayu Sasmita (NH0117017)

04 Ayuni Kurnia (NH0117018)

05Bik Billi Banin (NH0117019)

KONSEP MEDIS
A. Pengertian Trauma Kepala
(Cedera Kepala)
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatic dari
fungsi otak yang disertai atau tanpa perdarahan
interstial dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas otak (Wijaya, 2013).
Kerusakan neurologis yang diakibatkan oleh suatu
benda atau serpihan tulang yang menenmbus atau
merobek suatu jaringan otak oleh suatu pengaruh
kekuatan atau energy yang diteruskan ke otak dan
akhirnya oleh efek percepatan perlambatan pada otak
yang terbatas pada kompartemen yang kaku (Wijaya,
2013).
Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa
penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis
pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan
(accelerasi-decelerasi) yang merupakan perubahan
bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan
pada percepatan factor dan penurunan kecepatan,
serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirsakan
juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada
tindakan pencegahan (Musliha, 2010).
B. Etiologi
a. Trauma Tajam
Trauma oleh benda tajam : menyebabkan
cedera setempat dan menimbulkan cedera
local. Meliputi Contusio Serebral, hematom
serebral, kerusakan otak sekunder yang
disebabkan perluasan masa lesi,
pergeseran otak atau hernia (Wijaya,
2013).

b. Trauma Tumpul
Trauma oleh benda tumpul dan
menyebabkan cedera : menyeluruh
(difusi) : kerusakannya menyebar secara
luas dan terjadi dalam 4 bentuk : cedera
akson, kerusakan otak hipoksia,
pembengakakan otak menyebar, hemoragi
kecil multiple pada otak, koma terjadi
karena cedera menyebar pada hemisfer
cerebral, batang otak atau kedua-duanya
(Putri, 2013).
C. Patofisiologi
Kebanyakan cedera otak bukan berasal dari cedera langsung
terhadap otak, tetapi terjadi akibat benturan terhadap tulang
tengkorak atau akibat gerakan otak di dalam tengkorak. Pada
trauma jenis deselerasi biasanya kepala mengenai obyek,
misalnya kaca depan mobil. Menyebabkan gerakan
perlambatan yang tiba-tiba dari tengkorak, sementara itu
otak bergerak ke depan, dan benturan pertama terjadi
dengan tulang sisi yang berlawanan di permukaan dalam dari
tengkorak. Sehingga cedera otak dapat terjadi pada otak dia
area/ tempat trauma itu sendiri (coup), atau pada sisi yang
berlawanan (“Countrecoup”) dan trauma (Saleh, 2014).
Permukaan tengkorak bagian dalam kasar gerakan otak yang
mengenai daerah ini dapat menyebabkan trauma dengan
derajat yang berbeda pada jaringan otak atau pada jaringan
pembuluh darah otak. Hal yang pertama kali terjadi pada
laserasi/cedera otak adalah edema. Laserasi menyebabkan
vasodilatasi dengan peningkatan aliran darah ke daerah
trauma sedemikian rupa sehingga akumulasi darah yang
menekan tempat cedera menyebabkan tekanan pada
jaringan otak disekitarnya. Tidak ada ruang ekstra di dalam
tengkorak sehingga edema tersebut menekan daerah
sekitarnya akibatnya menurunkan aliran darah ke daerah
yang tidak cedera, peningkatan cairan serebral (edema) tidak
langsung terjadi tapi baru terjadi dalam 24-48 jam setelah
 D. Klasifikasi
a. Berdasarkan keparahan cedera (Wijaya, 2013):
1). Cedera kepala ringan (CKR)
 Tidak ada fraktur tengkorak
 Tidak ada kontusio serebri,
hematom
 Dapat terjadi kehilangan
kesadaran tapi < 30 menit
2). Cedera kepala sedang (CKS)
 Kehilangan kesadaran (amnesia) >30
menit tapi < 24 jam
 Muntah
 GCS 9-12
 Dapat mengalami fraktur tengkorak,
disorientasi ringan (bingung)
3). Cedera kepala berat (CKB)
 GCS 3-8
 Hilang kesadaran > 24 jam
 Adanya Kontusio serebri,
laserasi/hematoma intracranial
b. Menurut jenis cedera
1).Cedera kepala terbuka dapat
menyebabkan fraktur pada tulang
tengkorak dan jaringan otak.
2).Cedera kepala tertutup dapat
disamakan dengan keluhan geger
otak ringan dan oedem serebral
yang luas. (Wijaya, 2013).
 E.Manifestasi Klinis
). Cedera kepala ringan-sedang 2). Cedera kepala sedang-bera
 Disorientasi ringan  Oedema pulmonal
 Amnesia post traumatic  Kejang
 Hilang memori sesaat  Infeksi
 Sakit kepala  Tanda herniasi otak
 Mual dan muntah  Hemiparese
 Vertigo dalam perubahan  Gangguan akibat
posisi saraf kranial (Wijaya,
 Gangguan pendengaran 2013)
 F. Komplikasi

a
i Pasc
i l eps
p
a . E ma
01 Tra
u
b. A
f asia

02
sia
pr a k
nesia
c. A Am
03 gn osi a dan

d. A
04
 G. Penatalaksanaan e.Tentukan cara transport
dan intervensi bila terjadi
keadaan kritis.
c. Nilai pernapasan
b. Bebaskan jalan napas,
stabilisasi tulang leher
dan nilai tingkat
kesadaran.
a. Lakukan pemeriksaan dan
E
Option
penilaiaan yang menyeluruh
terhadap keadaan penderita. D
Option
C
Option
B
Option
g. Lakukan penilaian ulang
A
Option

f. Lakukan survey sekunder

We Create
Quality Professional
PPT Presentation

Asuhan Keperawatan
Kegawatdaruratan
 “Asuhan Keperawatan Pada Tn”A” Dengan
Gangguan Sistem Neurologi: Cedera Kepala Berat di
IGD RSUD Haji Makassar Tahun 2020”
Contoh Kasus
Seorang pria berusia 65 tahun dibawah ke IGD Rumah Sakit Haji Makassar
karena tidak sadarkan diri akibat kecelakaan lalu lintas. Keluarga klien
mengatakan , klien tidak sadarkan diri ± 2 jam sebelum masuk rumah
sakit karena kecelakaan lalu lintas ditabrak oleh motor di jalan raya.
keluarga mengatakan keadaan klien muntah-muntah dengan
mengeluarkan cairan darah konsistensi cair pekat. Pasien mengalami
penurunan kesadaran dan langsung masuk ke ruangan perawatan
Prioritas 1 (Triage Merah) dan dilakukan tindakan membersihkan jalan
nafas dan memasang ETT serta alat bantu nafas ventilator pada tanggal
29 Februari 2020 jam 9.00 WITA. Pada tanggal 29 Februari 2020 pukul
09:30 di lakukan pengkajian kasus keperawatan dan didapatkan hasil klien
mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 3 (E1V1M1), terpasang
ventilator, terpasang monitor EKG, terpasang IVFD Ringerfundin gtt
20x/menit, terpasang kateter, TD= 100/60 mmHg , RR= 30x/menit, T=
37,50C, HR= 65x/menit, adanya jejas di daerah mata, pipi, luka di bagian
kepala belakang sebelah kanan berukuran 3cm dan terdapat darah dari
A.
Pengkajia 2. Identits penanggung jawab

n
1. Identitas pasien

Nama : Tn.A Nama : Ny.B

Tanggal masuk RS : 29 Februari 2020
Umur : 60 tahun
Tanggal pengkajian : 29 Februari 2020

No Register pasien : 511248 Jenis kelamin : Perempuan

Ruangan / Bagian : IGD/Resusitasi
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Umur : 65 tahun

Agama : Islam Hubungan dengan pasien : Istri Pasien

Pendidikan : SMA
Alamat : Jl.Dg.Ngeppe No.103
Pekerjaan : Buruh

Status pernikahan : Sudah Menikah

Diagnose medis : Trauma capitis / Cedera kepala berat GCS 3

Alamat : Jl.Dg.Ngeppe No.103

Warna Triage : Merah

 A. PRIMARY SURVEY :

Airway : Hidung / Mulut

- Bebas √ Tersumbat
Breathing : Respirasi: 30x/Menit
- Sputum √ Adanya Darah - Teratur - Tidak Teratur
- Apnea - Dispnea
- Spasme - Benda Asing
- Bradipnea √ Takipnea
- Pangkal lidah jatuh - √ Retraksi dada √ Pernapasan Cuping Hidung

Suara Napas √ Pernapasan - Kusmaul / Chyne Stokes

dada/perut
- Normal √ Stridor Suara Napas
√ Gurgling - Wheezhing - Normal √ Stridor
√ Gurgling - Wheezhing
- Ronchi - Lain-lain
- Ronchi - Lain -lain

Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Masalah Keperawatan:

Ketidakefektifan pola nafas

 Disability : Tingkat Kesadaran:
GCS: 3
Circulation : √ Pucat - Sianosis Pupil
- Perdarahan - Luka Bakar - Isokor - Miosis
√ Anisokor - Midriasis
- Jumlah: - Lokasi:
- Muntah Proyektil - Riwayat kejang
cc Grade : Fungsi Bicara
Nadi - Normal - Afasia
- Pelo - Mulut Mencong
√ Teraba √ Frekuensi : 65x/M
- Tidak Teraba - Irama Tidak Teratur Kekutan otot
√ Irama teratur 0 0
0 0
Ket:
TD: 100/60 mmHg S: 37,5oC 0: Tidak dapat berkontraksi
Capillary Refill Time 1: Hanya dapat berkontraksi
2: Ada pergerakan tidak mamu melawan gaya gravitasi
√ <2 detik - > 2 detik
3: Adapergerakan hanya dapat mengatasi gaya gravitasi
Akral 4: Mampu melawan gaya gravitasi dan melawan sedikit
√ Hangat - Dingin - Edema tahanan
5: Mampu melawan gravitasi dan melawan tahanan yang
Turgor
maksimal
√ Normal - Sedang - Kurang Sensabilitas
- Normal √ Gangguan Menelan
air
√ Gangguan Menelan Air dan
Masalah Keperawatan: Makanan
Tidak Ada Masalah Keperawatan
Masalah Keperawatan:

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Exposure : Trauma :
Jejas : Terdapat jejas di daerah mata dan pipi sebelah
kanan,

Luas : Luka 3 cm di kepala belakang sebelah kanan

Kedalaman :-
B. SECONDARY
SURVEY
1.Wawancara
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran post KLL
Riwayat Penyakit : Keluarga klien mengatakan , klien tidak sadarkan diri
Sekarang ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit karena
kecelakaan lalu lintas ditabrak oleh motor di jalan Riwayat : Keluarga mengatakan Klien dulunya
raya, keluarga mengatakan keadaan klien muntah- Penyakit belum pernah mengalami
muntah dengan mengeluarkan cairan darah Dahulu kecelakaan berat seperti sekarang
konsistensi cair pekat. Lalu klien segera dibawa ke ini dan juga tidak ada riwayat
RSUD Haji Makassar untuk mendapatkan penyakit kronis dan akut
pertolongan. Sesampainya di RSUD klien dengan sebelumnya seperti hipertensi dan
penurunan kesadaran GCS 3 (E1M1V1) langsung DM
masuk ke ruangan perawatan Prioritas 1 (Triage Riwayat : Keluarga klien mengatakan tidak ada
Merah) dan dilakukan tindakan membersihkan jalan Keluarga riwayat penyakit berbahaya di
nafas dan memasang ETT serta alat bantu nafas keluarganya.
ventilator pada tanggal 29 Februari 2020 jam 09.00 Riwayat Alergi : Tidak ada
WIB. Pada tanggal 29 Februari 2020 pukul 09:30 di
Riwayat : Keluarga klien mengatakan klien
lakukan pengkajian kasus keperawatan dan
Merokok perokok aktif
didapatkan hasil klien mengalami penurunan
 
kesadaran dengan GCS 3 (E1V1M1), terpasang
ventilator, terpasang monitor EKG, terpasang IVFD
Ringerfundin gtt 20x/menit, terpasang kateter, TD=
100/60 mmHg , RR= 30x/menit, T= 37,5 0C, HR=
65x/menit, adanya jejas di daerah mata, pipi, luka di
bagian kepala belakang sebelah kanan berukuran
a. Pemeriksaan Fisik 4 Mata
1. Keadaan Umum : Penurunan kesadaran
: TD: 100/60 mmHg
√ Kebiruan (Lingkaran mata)
2. Tanda Vital
N : 65x/m
- Perdarahan mata, Ruptur: - Lokasi: -
3 Kepala

- Simetris √ Asimetris √ Perdarahan

- Anemia √ Ananemia - Ikterik

√ Bengkak - Depresi tulang tengkorak Respon pupil: - Isokor √ Anisokor

√ Echymosis - Nyeri tekan
- RC - Midriasis - Miosis
- Kelainan bentuk tulang
s
e nt
√ Luka, ukuran: 3 cm, Lokasi: kepala kanan bagian belakang
ont
C
- Lain-lain: Tidak ada - Lain-lain : Tidak ada

6 Hidung 8 Dada/Paru

- Cairan, Warna: - jumlah: - √ Simetris - Asimetris - Bengkak

√ Lecet/kemerahan/laserasi - Ekspansi dinding dada meningkat/turun

- Benda asing, berupa: - - Luka tusuk Ukuran: - Lokasi : -

- Lain-lain : - RR: 30 x/menit Tidak teratur

 10 Genetalia
9 Abdomen
√ Simetris - Asimetris
Dinding abd: √ Simetris - Tidak simetris
- Benjolan, ukuran: - lokasi: -
- Perdarahan/bengkak √ Laserasi/jejas/lecet
- Darah pd rektum, BAB: tidak BAB saat dikaji
- Luka tusuk - Luka sayat Ukuran: …………
- Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
- Distensi abdomen - Teraba keras & tegang

Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 BAK : Terpasang kateter

11 Ekstremitas 12 Kulit

- Kelainan bentuk √ Perdarahan √ Bengkak √ Ada luka Lokasi : Ekstremitas sebelah kanan

√ Jejas/luka/laserasi, Lokasi: ekstremitas sebelah kanan √ Echymosis - Ptechie

- Jari-jari hilang √ Keterbatasan gerak - Gatal-gatal/pruritus

- Fraktur, Lokasi: - - Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………

- Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

 Analisa
Data Analisa Data Keperawatan
2 DS : tidak dapat dinilai Ketidak
No DATA ETIOLOGI MASALAH Cidera kepala
DO : efektifan
1 DS : tidak dapat dinilai Ketidakefektifan
Cidera kepala 1. Ku:penurunan perfusi
DO : bersihan jalan Cidera otak primer
kesadaran jaringan
1. Ku:penurunan nafas 2. Kesadaran: coma serebral
Cidera otak primer Kerusakan Sel otak 
kesadaran 3. GCS: 3 (E1V1M1)
2. Kesadaran: coma 4. Terpasang
Kerusakan Sel otak  Gangguan autoregulasi
3. Terpasang Ventilator,
Ventilator, 5. RR: 30x/m,
 rangsangan simpatis Aliran darah keotak 
4. RR: 30x/m, N : 65x/M
T : 37,50C
N : 65x/M
O2 
 tahanan vaskuler TD: 100/60 mmHg
T : 37,50C
Sistemik & TD  6. Pupil anisokor
TD: 100/60 mmHg gangguan
7. Kebiruan sekitar
5. Terdapat secret di metabolisme
 tek. Pemb.darah mata (jejas)
selang ETT dan Pulmonal
8. Kepala bengkak
mulut Asam laktat 
dan asimetris
6. Suara nafas  tek. Hidrostatik
tambahan stridor Asam laktat 

kebocoran cairan kapiler

Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral
oedema paru

Penumpukan cairan/secret

Difusi O2 terhambat

Ketidakefektif bersihan
jalan napas
3 DS : tidak dapat dinilai Ketidak
Kecelakaan lalu lintas
DO : efektifan Pola
1. Ku:penurunan Cidera kepala Nafas
kesadaran
2. Kesadaran: coma Cidera otak primer
3. Terpasang
Ventilator,
4. RR: 30x/m, Kerusakan sel otak
N : 65x/M
T : 37,50C Rangsangan simpatis
TD: 100/70 mmHg
5. Suara nafas
Kebocoran cairan
tambahan stridor
kapiler

Oedema paru

Penumpukan cairan /
secret

Ketidak efektifan Pola

Nafas
B. Diagnosa Keperawatan
a) Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas b/d obtruksi jalan
nafas
b) Ketidakefektifan pola nafas
b/d Gangguan neurologis
c) Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral b/d trauma
C. Intervensi
Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWTAN
NOC NIC
1 Ketidakefektifan bersihan jalan NOC: Status Pernapasan: Kepatenan NIC: manajemen jalan napas
nafas b/d obtruksi jalan nafas jalan nafas
1. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24
2. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
DS : tidak dapat dinilai jam status pernafasan klien tidak
atau jaw thrust
DO : terganggu dengan kriteria hasil:
3. Identifikasi kebutuhan aktual/ potensial
1. Ku: Penurunan kesadaran
untuk memasukkan alat membuka jalan
2. Kesadaran: coma No Skala Awal Akhir
nafas
3. GCS: E1V1M1, 1 Suara nafas 2 5
4. Masukkan alat nasopharingeal airway
4. Terpasang Ventilator, tambahan
(NPA) atau oroharingeal airway (OPA)
5. RR: 30x/m, 2 Pernapasan cuping 4 5
5. Posisikan klien untuk memaksimalkan
N : 65x/M hidung
ventilasi
T : 37,50C 3 Akumulasi 3 5
6. Lakukan penyedotan melalui endotrakea
TD: 100/60 mmHg sputum
dan nasotrakea
6. Terdapat secret di selang 4 Frekuensi 3 5
7. kelola nebulizer ultrasonik
ETT dan mulut pernafasan
8. posisikan untuk meringankan sesak napas
7. Suara nafas stridor Indikator:
9. auskultasi suara nafas, catat area yang
1. Sangat berat
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
2. berat
adanya suara tambahan
3. sedang
10. Edukasi keluarga klien tentang keadaan
4. ringan
klien.
5. tidak ada
11. Kolaborasi dengan tim dokter dala
pemberian obat
2 Ketidakefektifan pola nafas b/d NOC: Status Pernapasan: Kepatenan NIC: manajemen jalan napas
gangguan neurologis ditandai jalan nafas
1. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
dengan Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24
2. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
DS : tidak dapat dinilai jam status pernafasan klien tidak
atau jaw thrust
DO : terganggu dengan kriteria hasil:
3. Identifikasi kebutuhan aktual/ potensial
1. Ku: Penurunan kesadaran
untuk memasukkan alat membuka jalan
2. Kesadaran: coma No Skala Awal Akhir
nafas
3. GCS: E1V1M1, 1 Suara nafas 2 4
4. Masukkan alat nasopharingeal airway
4. Terpasang Ventlator, tambahan
(NPA) atau oropharingeal airway (OPA)
5. RR: 30x/m, 2 Pernapasan cuping 4 5
5. Posisikan klien untuk memaksimalkan
N : 65x/M hidung
ventilasi
T : 37,50C 3 Akumulasi 3 5
6. Lakukan penyedotan melalui endotrakea
TD: 100/60 mmHg sputum
dan nasotrakea
6. Terdapat secret di selang 4 Freuensi 3 5
7. kelola nebulizer ultrasonik
ETT dan mulut pernafasan
8. posisikan untuk meringankan sesak napas
7. Suara nafas stridor Indikator:
9. auskultasi suara nafas, catat area yang
1. Sangat berat
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
2. berat
adnaya suara tambahan
3. sedang
10. Edukasi keluarga klien tentang keadaan
4. ringan
klien.
5. tidak ada
11. Kolaborasi dengan timdokter dala
pemberian obat
3 Ketidakefektian perfusi jaringan NOC: perfusi jaringan: cerebral NIC: Monitor tekanan intra kranial
serebral b/d trauma Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 1. Monitor status neorologis
DS : tidak dapat dinilai jam perfusi jaringan serebral klien tidak 2. Monitor intake dan ouput
DO : ada masalah dengan kriteria hasil: 3. Monitor tekanan aliran darah ke otak
1. Ku: penurunan kesadaran No Skala Awal Akhir 4. Monitor tingkat CO2 dan pertahankan
2. Kesadaran: coma 1 Muntah 4 5 dalam parameter yang ditentukan
3. GCS: E1V1M1, 2 Demam 4 5 5. Periksa klien terkait adanya tanda kaku
4. Terpasang Ventilator, 3 Kognisi terganggu 1 5 kuduk
5. RR: 30x/m, 4 Penurunan tingkat 1 5 6. Sesuaikan kepala tempat tidur untuk
N : 65x/M kesadaran mengoptimalkan perfusi jaringan serebral
T : 37,50C 5 Refleks saraf 1 5 7. Berikan informasi kepada keluarga/
TD: 100/60 mmHg terganggu orang penting lainnya
6. Pupil anisokor Indikator: 8. Beritahu dokter untuk peningkatan TIK
7. Kebiruan sekitar mata 1. Berat yang tidak bereaksi sesuai peraturan
(jejas) 2. Besar perawatan.
8. Kepala bengkak dan 3. Sedang 9. Kolaborasi dengan tim dokter dalam
asimetris 4. Ringan pemberian obat

5. Tidak ada
D. Intervensi dan Evaluasi
Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Hari/ Tindakan keperawtan Evaluasi
Tanggal
1 Ketidak efektifan bersihan Sabtu, 1. Memonitor status pernafasan dan oksigenisasi Sabtu 29-02-2020
jalan nafas b/d obtruksi 29-02- R/: Respirasi : 28x/menit Spo2 : 80% S: -
jalan nafas ditandai dengan 2020 2. Memposisikan klien untuk memaksimalkan O:
DS : tidak dapat dinilai 09:40 ventilasi 1. Ku: Penurunan Kesadaran
DO : Wib R/: Posisi klien semi fowler 2. Kesadaran: Coma
1. Ku: Penurunan 3. Melakukan penyedotan (suction) melalui 3. GCS: E1V1M1
kesadaran 09:45 endotrakea 4. Terpasang Ventilator
2. Kesadaran: coma Wib R/: Penumpukan secret di jalan nafas klien 5. RR: 30 x/m,
3. GCS: E1V1M1, berkurang setelah di suction N : 65 x/M
0
4. Terpasang 4. Memposisikan untuk meringankan sesak napas T : 37,5 C
Ventilator, 09:50 R/: Posisi tempat tidur klien di tinggi kan (semi TD: 100/60 mmHg
5. RR: 30x/m, Wib fowler) A: Ketidakefektifan bersihan jalan
N : 65x/M 5. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang nafas belum teratasi
0
T : 37,5 C ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya P: Intervensi di lanjutkan
TD:100/60mmHg 09:55 suara tambahan
6. Terdapat secret Wib R/: suara nafas tambahan stridor
ditenggorokan dan 6. Mengedukasi keluarga klien tentang keadaan
mulut klien.
7. Suara nafas gargling R/: keluarga klien menerima keadaan apapun
09: 57 yang terjadi pada klien karena klien sudah kritis
Wib 7. Berkolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian obat
a) Ceftriaxone
b) Omeprazole
c) Paracetamol
10:00 d) Ringer Fundin
Wib e) Dobutamin
2 Ketidakefektifan pola nafas b/d Sabtu, 29-02-
gangguan neurologis ditandai dengan 2020 1. Memonitor status pernafasan dan oksigenisasi
DS : tidak dapat dinilai 10.05 Wib R/: Respirasi : 28x/menit Spo2 : 80%
DO : 2. Memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
1. Ku: Penurunan kesadaran R/: Posisi klien semi fowler
2. Kesadaran: coma 10.10 3. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau
3. GCS: E1V1M1, Wib tidak ada dan adanya suara tambahan
4. Terpasang Ventilator, R/: suara nafas tambahan stridor
5. RR: 30x/m, 4. Mengedukasi keluarga klien tentang keadaan klien.
N : 65x/M 10.15 R/: keluarga klien menerima keadaan apapun yang terjadi pada klien
T : 37,50C Wib karena klien sudah kritis
TD: 100/60 mmHg 5. Berkolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat
6. Terdapat secret di selang ETT a) Ceftriaxone
dan mulut b) Omeprazole
7. Suara nafas stridor 10:20 Wib c) Paracetamol
d) Ringe Fundin
e) Dobutamin
3 Ketidak efektipan perfusi Kamis, 1. Memonitor status neorologis Kamis, 11-5-2017
jaringan serebral b/d 29-02- R/: GCS :3 E:1 V:1 M:1 S:-
trauma 2020 O:
Di tandai dengan 10.30 2. Menyesuaikan kepala tempat tidur untuk 1. Ku: Penurunan Kesadaran
DS : tidak dapat dinilai Wib mengoptimalkan perfusi jaringan serebral 2. Kesadaran: Coma
DO : R/: posisi klien terlentang 3. GCS: E1V1M1
1. Ku: penurunan 4. Terpasang Ventlator,
kesadaran 10.40 3. Memberikan informasi kepada keluarga/ orang 5. RR: 30 x/m,
2. Kesadaran: coma Wib penting lainnya keadaan klien N : 65 x/M
3. GCS: E1V1M1, R/: Keluarga klien menerima dan pasrah dengan T : 37,5 0C
4. Terpasang keadaan klien yang semakin kritis TD: 100/60 mmHg
Ventlator, A: Ketidakefektifan perfusi jaringan
5. RR: 30x/m, 10:45 4. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian serebral belum teratasi
N : 65x/M Wib obat P : Intervensi dilanjutkan
T : 37,50C a) Ceftriaxone
TD: 100/60 mmHg b) Omperazole
6. Pupil anisokor c) Paracetamol
7. Kebiruan sekitar d) Ringe Fundin
mata (jejas) e) Dobutamin
8. Kepala bengkak dan
asimetris
Thank You