PERAN DOKTER PADA TINDAKAN KECURANGAN

(FRAUD)
DI ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Kelompok :
Sri Mugirahayu, dr (2019.06.2.0014)
Jaufan Fata. A, dr (2019.06.2.0029)
 PENDAHULUAN

• UU No 40 Tahun 2004 Tentang SJSN merupakan perwujudan hak

konstitusi untuk memenuhi hak setiap warga negara agar dapat hidup
layak dan bermartabat menuju tingkat kesejahteraan yang di
harapkan.
• Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di implementasikan secara
komprehensif sesuai dengan kebutuhan medis meliputi : promotif,
preventif,kuratif dan rebilitatif. Pelayanan dilaksanakan di Fasilitas
Kesehatan yaitu FKTP dan FKRTL
• Dalam implementasi JKN tidak terlepas dari tindakan kecurangan
(fraud) yang di lakukan oleh pihak-pihak yang terlibat di dalamnya.
• Kecurangan (fraud) : adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja
untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan
Kesehatan dalam Sistem Jaminan Kesehatan Nasional melalui
perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan (Permenkes no 16, 2019)
• Tindakan kecurangan (fraud) oleh dokter dengan sengaja untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari program JKN adalah termasuk
pelanggaran KODE ETIK KEDOKTERAN INDONESIA (KODEKI)
• Keterkaitan Kecurangan (fraud) oleh dokter melanggar KODEKI
(KODEKI, 2012) Pasal 3 (Kemandirian Profesi), Pasal 8
(Profesionalisme), Pasal 9 (Kejujuran dan Kebajikan Sejawat), Pasal 10
( Penghormatan Hak-Hak Pasien dan sejawat), Pasal 12 (Pelayanan
Kesehatan Holistik), Pasal 13 (Kerjasama)
• Indikasi Kecurangan (fraud) : terdapat unsur kesengajaan, tidak sesuai
dengan ketentuan, mendapatkan keuntungan, dan merugikan pihak
tertentu (Edward,2018)
• Berdasarkan laporan RTTN Association of Certified Fraud Examiners
(ACFE) 2018 kerugian pada pelayanan kesehatan mencapai 5% dari
total pembiayaan pelayanan kesehatan.
• Di USA kecurangan (fraud) dalam pelayanan kesehatan mencapai 29%
dari klaim asuransi (Poonam,2018)
 RUMUSAN MASALAH
1. Apa sajakah jenis kecurangan (fraud) dan siapakah yang berperan
pada kecurangan (fraud) dalam program JKN ?
2. Bagaimanakah peran dokter pada kecurangan (fraud) dalam
program JKN?
 PEMBAHASAN
• Agar program JKN di selenggarakan secara cost-effective, rasional dan
sesuai kebutuhan peserta maka perlu upaya kendali mutu dan kendali
biaya
• Kecurangan (fraud) dalam program JKN dapat dilakukan oleh :
1. Peserta
2. BPJS Kesehatan
3. Penyedia obat dan alat kesehatan
4. Pemangku Kepentingan lainnya
5. Fasilitas Kesehatan atau Pemberi Pelayanan Kesehatan
Kecurangan (fraud) oleh Peserta
a. Memalsukan data / identitas peserta
b. Meminjam / menyewakan / memperjualbelikan identitas peserta
c. Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu
(Unneccesary Services)
d. Memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan dalam rangka
memperoleh pelayanan kesehatan
e. Memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang tidak sesuai
dengan ketentuan untuk di jual kembali dengan maksud
mendapatkan keuntungan
Kecurangan (fraud) oleh BPJS Kesehatan
a. Melakukan kerjasama dengan peserta untuk menerbitkan identitas
peserta yang tidak sesuai dengan ketentuan
b. Melakukan kerjasama dengan peserta atau faskes untuk mengajukan
klaim yang tidak sesuai dengan ketentuan
c. Menyetujui/membiarkan/memanipulasi manfaat yang tidak bisa dijamin
d. Memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan, dan/atau
memiliki benturan kepentingan yang mempengaruhi pengambilan
keputusan sesuai dengan kewenangannya
e. Menggunakan Dana Jaminan Kesehatan untuk kepentingan pribadi
f. Menarik besaran iuran tidak sesuai dengan ketentuan
g. Menerima titipan pembayaran iuran namun tidak disetorkan
Kecurangan (fraud) oleh Penyedia Obat dan Alkes
a. Penyedia obat atau alat kesehatan yang terdaftar di E-Katalog
menolak pesanan tanpa alasan
b. Penyedia obat atau alat kesehatan memperlambat waktu
pengiriman tanpa alasan
c. Penyedia alat kesehatan menganjurkan kepada Faskes untuk
membeli alat yang tidak sesuai dengan kebutuhan atau tingkat
keterampilan/keahlian tenaga kesehatannya
d. Memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait
dengan program JKN
 Kecurangan (fraud) oleh Pemangku kepentingan
lainnya
a. Kecurangan (fraud) oleh pemberi kerja yang bukan termasuk
penyelenggara negara (swasta)
b. Misal : Memanipulasi data kepegawaian, jumlah dan upah pegawai
tidak dilaporkan secara riil, perbuatan memneri dan/atau menerima
suap dan/atau imbalan yang terkait program JKN
 Kecurangan (fraud) oleh fasilitas kesehatan atau
pemberi pelayanan kesehatan
• Dokter adalah termasuk pemberi pelayanan kesehatan
• Pemberi pelayanan kesehatan dalam era JKN dapat di kelompokan dalam
jenis layanan yaitu:
1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
2. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)
• Kecurangan (fraud) pelayanan kesehatan dapat terjadi di FKTP maupun di
FKRTL (Rumah Sakit)
• Dokter dapat berperan besar dalam tindakan kecurangan (fraud) baik dokter
di FKTP maupun dokter di FKRTL
• Peran dokter pada kecurangan (fraud) di FKRTL lebih besar dan dominan di
bandingkan di FKTP
 Peran Dokter Pada Kecurangan (fraud) dalam
pelayanan kesehatan JKN
 Kecurangan (fraud) oleh dokter di FKTP
a. Penyalahgunaan dana kapitasi dan/atau non kapitasi FKTP milik
pemerintah
b. Menarik biaya dari Peserta yang tidak sesuai dengan ketentuan
c. Memanipulasi klaim non kapitasi (phantom billing, prolonged length
of stay, cloning, repeat billing)
d. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan ketentuan
e. Memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan
f. Memalsukan SIP dan SIO
 Kecurangan (fraud) oleh dokter di FKRTL (RS)
a. Memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan
b. Penjiplakan klaim pasien lain (cloning)
c. Klaim palsu (phantom billing)
d. Penggelembungan tagihan (inflated bills)
e. Pemecahan episode pelayanan sesuai indikasi medis tetapi tidak
sesuai dengan ketentuan
f. Pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi
medis (fragmentasi)
g. Rujukan semu (self-referals)
h. Repeat Billing
i.Prolonged length of stay
j.Memanipulasi kelas perawatan
k.Menagihkan tindakan yang tidak dilakukan
l.Melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis
m.Readmisi
n.Menarik biaya dari peserta tidak sesuai dengan ketentuan
o.Memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait JKN
p. Memalsukan SIP dan SIO
Berdasarkan pengalaman jenis Kecurangan (fraud) terbanyak di RS adalah:
Upcoding, Fragmentation or service unbundling, Memalsukan SIP,
Phantom billing, Manipulation of room change, dan Inflated bills.
 UPAYA PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)
• Perlu adanya optimalisasi upaya pencegahan dan penanganan
kecurangan (fraud) baik di FKTP dan FKRTL.
• Permenkes Nomor 16 Tahun 2019 perlu terus menerus di
sosialisasikan dan di optimalkan pelaksanaannya untuk
meminimalkan kecurangan (fraud) dalam program JKN.
• Seluruh FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, Dinas
Kesehatan dan BPJS Kesehatan harus mempunyai Tim Pencegahan
Kecurangan (Fraud) yang di tetapkan dengan Surat Keputusan (SK
Tim) yang di tanda tangani oleh pimpinan
• Meng optimalkan peran Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) di
instansi dan level masing-masing
 KESIMPULAN
 Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja
untuk mendapatkan keuntungan finansial melalui perbuatan curang
yang tidak sesuai dengan ketentuan
 Kecurangan (fraud) dalam program JKN dapat dilakukan oleh : peserta,
BPJS Kesehatan, Penyedia obat dan alkes, Pemangku kepentingan
lainnya yakni pemberi kerja dari bukan penyelenggara negara, dan
fasilitas kesehatan atau pemberi pelayanan kesehatan (dokter)
 Dokter yang berperan dalam Kecurangan (fraud) pada program JKN
adalah tindakan melanggar KODEKI pasal 3, pasal 8, pasal 9, pasal 10,
pasal 12, pasal 13
 Kecurangan (fraud) oleh dokter cenderung lebih besar potensi
kejadiannya di FKRTL di bandingkan kejadian di FKTP
 SARAN
• Mengoptimalkan Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) yang ada di
seluruh FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan di BPJS Kesehatan agar Tim ini dapat
melaksanakan peran dan fungsinya dengan baik sehingga Kecurangan
(fraud) pelayanan kesehatan di program JKN menjadi minimal.
• Mengoptimalkan sosialisasi kepada seluruh dokter baik dokter di
pelayanan FKTP maupun di pelayanan FKRTL agar mereka paham dan
dapat mencegah terjadinya Kecurangan (fraud) dalam pelayanan
kesehatan program JKN.
SEKIAN & TERIMAKASIH