HEMATEMESIS DAN MELENA

PADA PASIEN SIROSIS HEPATIS.

 BAB 1
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
 Sirosis hepatis adalah penyakit hepar menahun
difus yang ditandai dengan adanya pembentukan
jaringan ikat disertai nodul yang mengelilingi
parenkim hepar.
 Gejala klinis dari sirosis hepatis sangat bervariasi
 Hematemesis dan melena merupakan keadaan
yang diakibatkan oleh perdarahan saluran cerna
bagian atas (upper gastrointestinal tract).
 Kebanyakan kasus hematemesis adalah keadaan
gawat di rumah sakit yang menimbulkan kematian
di rumah sakit.
 Ari F Syam (2005) dalam penelitiannya di RSCM
Jakarta menyebutkan kebanyakan penderita
perdarahan saluran cerna atas disebabkan oleh
varises esofagus (33,5%).
 Tingginya angka penderita variss esofagus
dikarenakan adanya hubungan antara varises
esofagus dengan penyakit hepatitis B dan C di
Indonesia.
 Penelitian Nasrul Zubir dan Julius (1992) di RSU
Dr. M. Djamil Padang, jenis kelainan yang
ditemukan pada pemeriksaan endoskopi yang
terbanyak adalah varises esofagus sebanyak 196
penderita (23,17%).
 BATASAN MASALAH

 Dalam referat ini akan dibahas mengenai

manajemen tatalaksana hematemesis dan melena
pada pasien sirosis hepatis
 TUJUAN PENULISAN

 Mengetahui manajemen tatalaksana hematemesis

dan melena pada pasien sirosis hepatis.
 METODE PENULISAN

 Metode penulisan referat ini adalah tinjauan

kepustakaan dengan merujuk berbagai literatur.
 MANFAAT PENULISAN

 Tulisan ini diharapkan dapat memberikan

tambahan pengetahuan bagi dokter muda forensik
tentang manajemen tatalaksana hematemesis dan
melena pada pasien sirosis hepatis.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
SIROSIS HEPATIS
 Insidens dan epidemiologi
 Insidensi sirosis hepatis di Amerika diperkirakan
360 per 100.000 penduduk.
 Di Indonesia data prevalensi sirosis hepatis belum
ada, hanya laporan-laporan dari beberapa pusat
pendidikan saja.
 Penderita sirosis hepatis lebih banyak dijumpai
pada laki-laki jika dibandingkan dengan wanita
sekitar 1,6 : 1
 umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30-
59 tahun dengan puncaknya sekitar 40-49 tahun.
 Etiologi
 Di negara barat penyebab dari sirosis hepatis
yang tersering akibat infeksi virus hepatitis B
maupun C.
 Hasil penelitian di Indonesia menyebutkan
penyebab terbanyak dari sirosis hepatis adalah
virus hepatitis B (30-40%), virus hepatitis C (30-
40%), dan penyebab yang tidak diketahui (10-
20%)
 Anatomi Hepar

 Hepar adalah organ intestinal terbesar dengan

berat antara 1,2-1,8 kg atau kurang lebih 25%
berat badan
 Merupakan pusat metabolisme tubuh dengan
fungsi yang sangat kompleks.5
 Hepar menempati daerah hipokondrium kanan
tetapi lobus kiri dari hepar meluas sampai ke
epigastrium
 Hepar secara anatomis terdiri dari lobus kanan
yang berukuran lebih besar dan lobus kiri yang
berukuran lebih kecil.
 Lobus kanan dan kiri dipisahkan oleh ligamentum
falsiforme.
 Lobus kanan dibagi menjadi segmen anterior dan
posterior oleh fisura segmentalis kanan yang tidak
terlihat dari luar.
 Lobus kiri dibagi menjadi segmen medial dan
lateral oleh ligamnetum falsiformis.
 Hepar memiliki dua sumber suplai darah, dari
saluran cerna dan limpa melalui vena porta
hepatica dan dari aorta melalui arteri hepatika
 Vena porta membawa darah yang kaya dengan
bahan makanan dari saluran cerna, dan arteri
hepatika membawa darah yang kaya oksigen dari
sistem arteri.
 Arteri dan vena hepatika ini bercabang menjadi
pembuluh-pembuluh yang lebih kecil membentuk
kapiler di antara sel-sel hepar yang membentuk
lamina hepatika
 Fisiologi Hepar
 Hepar adalah suatu organ besar, dapat meluas, dan
organ venosa yang mampu bekerja sebagai tempat
penampungan darah yang bermakna disaat volume
darah berlebihan dan mampu menyuplai darah ekstra
di saat kekurangan volume darah.
 Selain itu, hepar juga merupakan suatu kumpulan
besar sel reaktan kimia dengan laju metabolisme yang
tinggi, saling memberikan substrat dan energi dari satu
sistem metabolisme ke sistem yang lain, mengolah
dan mensintesis berbagai zat yang diangkut ke daerah
tubuh lainnya, dan melakukan berbagai fungsi
metabolisme lain.
 Fungsi metabolisme yang dilakukan oleh
hepar adalah
 Metabolisme karbohidrat
 Metabolisme lemak
 Metabolisme protein.
 Hepar merupakan tempat penyimpanan vitamin
 Hepar menyimpan besi dalam bentuk ferritin.
Patofisiologi
 Infeksi virus hepatitis B dan C  septa pasif mengalami
kolaps dan kemudian berubah bentuk jadi jaringan parut 
daerah porta yang satu dengan lainnya atau porta dengan
sentral (Bridging necrosis).
 kerusakan parenkim dan peradangan pada sel duktulus,
sinusoid dan sel-sel retikuloendotelial memacu terjadinya
fibrogenesis menimbulkan septa aktif-->Septa aktif ini
akan menjalar menuju ke dalam parenkim hati dan berakhir
di daerah portal.
 nekrosis jaringan parenkim memacu pula proses
regenerasi sel-sel hatimengganggu pula pembentukan
susunan jaringan ikat  susunan hati yang dapat dilihat
pada sirosis hepatis.
KLASIFIKASI
Berdasarkan morfologi, Sherlock membagi sirosis
hepatis atas 3 jenis, yaitu :
 Mikronodular
 Makronodular
 Campuran
Secara fungsional, sirosis hepatis terbagi atas :

1. Sirosis Hepatis Kompensata

Sering disebut dengan latent cirrhosis hepar.
Pada stadium kompensata ini belum terlihat
gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini
ditemukan pada saat pemeriksaan screening.
2. Sirosis Hepatis Dekompensata
Dikenal dengan active cirrhosis hepar, dan
stadium ini biasanya gejala-gejala sudah jelas,
misalnya ; asites, edema dan ikterus.
Diagnosis
1.Gambaran Klinik
Stadium awal
 perasaan mudah lelah dan lemah
 selera makan berkurang
 perasaaan perut kembung
 mual
 berat badan menurun
 pada laki-laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, dan
hilangnya dorongan seksualitas.
Stadium lanjut (sirosis dekompensata),
 hilangnya rambut badan
 gangguan tidur
 demam tidak begitu tinggi
 adanya gangguan pembekuan darah, pendarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus
haid, ikterus dengan air kemih berwarna seperti teh pekat, muntah darah atau melena,
serta perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi,
sampai koma.
2.Pemeriksaan Penunjang

 SGOT (serum glutamil oksalo asetat) atau AST (aspartat aminotransferase)

dan SGPT (serum glutamil piruvat transferase) atau ALT (alanin

aminotransferase) meningkat tapi tidak begitu tinggi. AST lebih meningkat

disbanding ALT. Namun, bila enzim ini normal, tidak mengeyampingkan adanya

sirosis

 Alkali fosfatase (ALP), meningkat kurang dari 2-3 kali batas normal atas.

Konsentrasi yang tinggi bisa ditemukan pada pasien kolangitis sklerosis primer

dan sirosis bilier primer.

 Gamma Glutamil Transpeptidase (GGT), meningkat sama dengan ALP.

Namun, pada penyakit hati alkoholik kronik, konsentrasinya meninggi karena

alcohol dapat menginduksi mikrosomal hepatic dan menyebabkan bocornya

GGT dari hepatosit.

 Bilirubin, konsentrasinya bisa normal pada sirosis
kompensata dan meningkat pada sirosis yang lebih
lanjut (dekompensata)
 Globulin, konsentrasinya meningkat akibat sekunder
dari pintasan, antigen bakteri dari sistem porta masuk
ke jaringan limfoid yang selanjutnya menginduksi
immunoglobulin.
 Waktu protrombin memanjang karena disfungsi
sintesis factor koagulan akibat sirosis
 Na serum menurun, terutama pada sirosis dengan
asites, dikaitkan dengan ketidakmampuan ekskresi
air bebas.
 Pansitopenia dapat terjadi akibat splenomegali
kongestif berkaitan dengan hipertensi porta sehingga
terjadi hipersplenisme
Komplikasi
 Hipertensi Portal
 Asites
 Peritonitis Bakterial Spontan
 Varises esophagus dan hemoroid.
 Ensefalopati Hepatik.
 Sindroma Hepatorenal. Pada sindrom hepatorenal,
terjadi gangguan fungsi ginjal akut berupa oligouri,
peningkatan ureum, kreatinin, tanpa adanya
kelainan organic ginjal. Kerusakan hati lanjut
menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang
berakibat pada penurunan filtrasi glomerulus.
 HEMATEMESIS DAN
MELENA PADA SIROSIS
HEPATIS
Definisi
 Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari
mulut, darah bisa dalam bentuk segar (bekuan/
gumpalan/ cairan warna merah cerah) atau
berubah karena enzim dan asam lambung
menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran
kopi.
 Melena yaitu keluarnya tinja yang lengket dan
hitam seperti aspal (ter) dengan bau khas yang
menunjukkan perdarahan saluran cerna atas serta
dicernanya darah pada usus halus.
Etiologi
 Penyebab terbanyak terjadinya hematemesis dan
melena pada pasien dengan sirosis hepatis adalah
pecahnya varises esofagus.
 Perdarahan varises secara khas terjadi mendadak
dan masif, kehilangan darah gastrointestinal kronik
jarang ditemukan.
 Perdarahan varises esofagus atau lambung
biasanya disebabkan oleh hipertensi portal yang
terjadi sekunder akibat sirosis hepatis.
 Angka kejadian pecahnya varises esofagus yang
menyebabkan perdarahan cukup tinggi yaitu 54,8%.
Patofisiologi
 Varises esofagus merupakan akibat langsung hipertensi porta
karena peningkatan tahanan aliran porta dan peningkatan aliran
darah yang asuk ke vena porta. Hal tersebut sejalan dengan hukum
Ohm yang menyebutkan bahwa tekanan vena porta adalah hasil
dari tahanan vaskular (R) dan aliran darah (Q) pada bagian porta
(P=QxR).
 Peningkatan tahanan (R) terjadi melalui dua cara : mekanik dan
dinamik. Tahanan mekanik disebabkan oleh gangguan struktur
vaskular hati akibat fibrosis, nodul regenratif dan deposisi kolagen di
ruang disse, sedangkan tahanan dinamik dikarenakan peningkatan
tonus vaskular hati yang dimodulasi oleh vasokonstriksi endogen
seperti norepinefrin, endotelin I, angitensin II, leukotrien dan
tromboksan A2. Peningkatan vasokonstriktor endogen diakibatkan
oelh disfungsi endotel serta penurunan bioavaibilitas nitrit oksida.
 Penyebab peningkatan aliran darah (Q) adalah peningkatan
curah jantung dan penurunan tahanan vaskuler sistemik.
Hal tersebut mengakibatkan sirkulasi meningkat dengan
vasodilatasi arteri sistemik dan splanknik, yang semakin
memperburuk hipertensi porta. Selain itu, sebagai usaha
mendekompensasi sistem vena porta, faktor-faktor
angiogenik akan membentuk pembuluh darah kolateral
sehingga terjadi hubungan antar sirkulasi sistemik dengan
porta. Hal tersebut justru menambah aliran darah yang
akan memperburuk hipertensi porta.
 Peningkatan tekanan porta (hipertensi porta) menyebabkan
dilatasi pembuluh darah terutama yang berasal dari vena
azygos, yang kemudian menyebab varises. Varises terjadi
jika terdapat peningkatan perbedaan tekanan antara vena
porta dan vena hepatika lebih dari 10 mmHg. Varises akan
semakin berkembang akibat peningkatan aliran darah ke
tempat varises dan terjadi ruptur.
MANAJEMEN TATALAKSANA HEMATEMESIS DAN MELENA
PADA SIROSIS HEPATIS

1. Tatalaksana Umum
 Tindakan umum terhadap pasien diutamakan airway-breathing-
circulation (ABC). Terhadap pasien yang stabil setelah
pemeriksaan memadai, segera dirawat untuk terapi lanjutan
atau persiapan endoskopi. Untuk pasien risiko tinggi perlu
tindakan lebih agresif seperti

Dalam melaksanakan tindakan umum ini, pasien dapat

diberikan terapi :
 Transfusi darah
 Pemberian Vitamin K
 Terapi lain sesuai komorbid
 2. Tatalaksana Khusus
 Terapi medikamentosa dengan obat
vasoaktif:Glipressin ( Vasopressin),Somastostatin
 Terapi mekanik dengan balon Sengstaken
Blackmore atau Minesota
 Terapi endoskopi :Ligasi ,Skleroterapi
 Terapi radiologi : pemasangan Transjugular
Intrahepatic Portosystemic Shunting (TIPS) dan
perkutaneus obliterasi spleno-porta
 Terapi pembedahan:Transeksi esofagus +
devaskularisasi
Algoritma 1. Tatalaksana perdarahan akut varises
esofagus
Algoritma 2. Tata cara pemberian ‘Sandostatin’
 BAB 3
PENUTUP
Kesimpulan
 Penyakit sirosis hepatis mempunyai berbagai macam klinis
dan komplikasi. Salah satu komplikasi yang terbanyak yaitu
hematemesis dan melena. Penyebabnya dikarenakan fibrosis
pada hati yang menyebabkan hipertensi porta yang nantinya
akan berefek terhadap vena-vena di esofagus melebar yang
disebut varises esofagus. Hal ini jika dibiarkan akan
menyebabkan pecah sehingga akan terjadi perdarahan yang
sangat hebat dan bahkan bisa menimbulkan kematian.
 Tatalaksana hematemesis dan melena pada pasien sirosis
hepatis tidaklah gampang, hal ini perlu ketelitian obat dan
manejemen yang baik karena jika tidak dikelola dengan baik
bisa menyebabkan perdarahan berulang. Tatalaksananya
meliputi tatalaksana umum dan tatalaksana khusus.
TERIMA KASIH