Dengan Malnutrisi Berat, Kancer Kaheksia,Tumor Intra Abodominal ec Tumor Colon DD Tumor GIST, Anemia Sedang, Hipoalbumin, Hipokalemia

TERAPI GIZI PADA WANITA USIA 53 TAHUN DENGAN

MALNUTRISI BERAT, KANKER KAHEKSIA, MULTIPLE NODUL ASS/
ADENO KARSINOMA, SUSPEK METASTASIS;PNEUMONIA DD/
COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA (CAP),EXTREME RISK REFEEDING
SYNDROME

Presentan:
Rizky Fauzia Ratnasari Surya

Pembimbing:
dr. Febe Christianto, Sp.GK

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
 Nama : Ny. M
Umur : 53 tahun
No CM : C814943
Pendidikan : SMP

IDENTITAS Status : Menikah

Pekerjaan: Tidak bekerja
Ruangan : Rajawali 4B
PASIEN Alamat
DPJP
: Kalikangkung, Tegal
: Eko Adhi P,dr,Sp.PD-KHOM
Pembiayaan : JKN Non PBI
MRS : 18 Mei 2020
Tgl Asses: 22 Mei 2020
 SGA
BB ketika sehat 35kg dalam 2 bulan turun
Penurunan berat badan menjadi 28kg (20% dalam 2 bulan) C
selama 2 bulan ini pasien makan bubur 3 sdm
Perubahan asupan putih telur 3 x sehari dan sayur bayam C
Mual (+) kadang, perut terasa cepat penuh,
Gejala gastrointestinal C
muntah (-), anoreksia (+)
Kapasitas fungsional bedridden C
Diagnosis utama Multiple nodul ass/ adenoca, suspek metastasis
  Pneumonia DD/ CAP
  C
Sifat metabolik penyakit Hipermetabolik
Muscle wasting: (+3)
Pemeriksaan fisik Loss of subcutaneous fat (+3) C
Edema (-), ascites (-)
Tingkat SGA Severely malnourished C

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk dengan keluhan
sesak sejak 2 bulan SMRS, keluhan
dirasakan hilang timbul, sesak
tidak dipengaruhi cuaca dan
emosi, pasien lebih nyaman
miring ke kanan.
Pasien juga mengeluhkan
benjolan diseluruh tubuh sejak 7
bulan yang lalu.
Keluhan lain lemas (+), mual
(-),muntah (-), batuk (-), nyeri
perut (-), BAB dan BAK tak ada
keluhan.pasien merasa nafsu
makan menurun
Keluhan Utama :
Sesak
Pasien sebelumnya pernah
dirawat di RSDK pada tanggal 2
Mei 2020 selama 7 hari dengan
keluhan sama (rujukan dari RS
Slawi setelah dilakukan biopsi
benjolan di pundak kiri dan pantat
di RS Slawi ) kemudian pasien
meminta pulang karena menolak
kemoterapi
Saat Diasses :
Saat ini pasien mengeluh lemas (+),
sesak (-), mual (+) bila makan
banyak, muntah (-), batuk (-), nyeri
perut (-), BAB (+) sedikit-sedikit,
warna kuning, konsistensi lembek
dan BAK tak ada keluhan.
.
 Anamnesis
Riwayat penyakit
Riwayat penyakit dahulu
dahulu ::
Riwayat dirawat
Riwayat dirawat didi RS
RS Slawi
Slawi dilakukan
dilakukan biopsi
biopsi benjolan
benjolan didi pundak
pundak kiri
kiri dan
dan pantat
pantat
Riwayat diambil
Riwayat diambil cairan
cairan di
di paru
paru kanan,
kanan, sebanyak
sebanyak 1,5
1,5 flabot,
flabot, cairan
cairan berwarna
berwarna putih
putih bening
bening
kemerahan.
kemerahan.
Riwayat penyakit
Riwayat penyakit jantung,
jantung, darah
darah tinggi,
tinggi, kencing
kencing manis,
manis, asma,
asma, kanker
kanker dan
dan pengobatan
pengobatan paru
paru
66 bulan
bulan disangkal.
disangkal.

Riwayat kebiasaan:
Konsumsi makanan instan disangkal
Konsumsi jamu-jamuan dan herbal disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, asma, TB dan kanker disangkal.
Riwayat keluarga sakit kanker disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien menikah dan memiliki 3 orang anak (anak terkecil tamatan STM). Pasien tinggal bersama anak
perempuannya sedangkan suami pasien bekerja berjualan nasi goreng keliling di Jakarta. Pasien tamat
SMP. Pembiayaan menggunakan BPJS non PBI.
Kesan pendidikan : kurang ; Kesan ekonomi : kurang ; Kesan status higiene dan sanitasi : kurang.
Anamnesis

Asupan saat sehat : (±1.200-1.500 kkal)

●
Nasi 1 centong 3x sehari, lauk tempe/tahu/ikan/telur digoreng/dibacem 1-2 potong, sayur berkuah 1 centong sayur 1-2x sehari
●
Teh manis, gula 2 sdm, 1 gelas/hari

Asupan saat sakit di rumah (2 bulan) : (300-500kkal)

●
bubur 3 sdm
●
putih telur 3 x sehari
●
sayur bayam 1 centong 1-2x sehari
●
Teh manis, gula 1 sdm

Asupan 4 hari di RSDK : (800kkal)

●
Bubur habis 50%, lauk hewani habis 25%, lauk nabati habis 50%.
●
Susu habis 50%
 Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Muscle wasting mm.zigomatikus (+3),
Keadaan Umum : Lemah mm.temporal (+3)
Kesadaran : Compos Mentis Mata:
Tanda Vital Rongga mata tampak cekung (-)
TD : 120/80 mmHg Loss of subcutaneous fat infraorbita (+3)
RR : 20 kali/menit Edema palpebra (-)
HR : 90 kali/menit Konjungtiva palpebra anemis (-/-)
Suhu : 36.6 oC Sklera ikterik (-/-)
SaO2 : 96% tanpa O2
Leher :
BB 28 kg IMT 12,96 kg/m2 Pembesaran KGB (-), JVP R+0 cm,meningkat (-)
LILA (LLA 15,5 cm) MW (+3/+3) Deviasi trakea (-), Reflek menelan (+)
Muscle wasting supraklavikula (+3), deltoid (+3)
TB 147cm LOSF (+3/+3)
TL (TL41cm)
Input Jml Output Jml Thorax: terdapat multiple nodul ukuran 2x1x1 cm, darah
(ml) (ml) (-), pus (-), nyeri tekan (-)
Infus 1440 Urine 1500 Paru :
Makanan 300 IWL 420 Inspeksi : iga gambang (+), gerakan simetris, retraksi (-)
Minuman 300 BAB 100 Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
Total 2040 Total 2360 Perkusi : hipersonor pada kedua lapang paru
Balans Cairan : +20 ml Auskultasi : vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/-
Diuresis : 2,2 ml/kgBB/jam
 Pemeriksaan Fisik
Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tampak (-)
Palpasi : iktus kordis teraba (-)
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra
Abdomen : : terdapat multiple nodul Kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dx
ukuran 2x1x1 cm, Kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra
darah (-), pus (-), nyeri tekan (-) Kiri bawah: SIC IV linea medioclavicularis sin
Inspeksi : datar, venektasi (-) Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Palpasi : supel (+), hepar dan lien tidak
teraba, nyeri tekan (-), undulasi (-).Ascites (-)
Perkusi : timpani, pekak(-), pekak alih (-) Ekstremitas :
MW : biseps (+3), triseps (+3), kuadriseps (+3),
gastroknemius (+3)
LOSF : biseps (+3), triseps (+3)
Telapak tangan dan kaki: pucat (-), turgor normal, CRT < 3
detik, clubbing finger (-)
Oedem (-)
 Laboratorium dan
Kimia Klinik 18/5/20 Nilai Rujukan Satuan
Patologi Anatomi GDS 117 80 – 160 mg/dL
Nilai SGOT 18 15 – 40 U/L
Hematologi 29/5/20 Satuan
18/5/20 Rujukan SGPT 12 15 – 60 U/L
11,7-15,5
Hemoglobi Albumin 3,9 3,4 – 5,0 g/dL
12,2 11.8 g/dl g/dL
n Ureum 14 15 – 39 mg/dL
32 - 62%
33.5
Hematokrit 35.9 % Creatinin 0,57 0.6 – 1.3 mg/dL
4,4-5,9 90 – 120 mL/min/1.73
Eritrosit 4.27 4.05 juta/uL juta/uL eGFR 106,18
27-32 pg
m2
MCH 28.6 29.1 Pg 136-145mmol/L
76-96 fL Na 129 mmol/L
MCV 84.1 82.7 fL 3,5-5,1 mmol/L
29-36 g/dl K 3,2 mmol/L
MCHC 34 35.2 g/dL 98-107 mmol/L
Leukosit 11.5 11.5
3,6-11 rb/uL
ribu/uL Cl 90 mmol/L
150-400
Trombosit 305 320 rb/uL ribu/uL
11,6-14,8 %
RDW 14.9 14.5 % Hasil PA regio shoulder dan gluteal : poorly diff
4,0-11,0 fL
MPV 8.9 8,8 fL Adeno ca, condong suatu metastasis

Nilai Hasil BTA 19/5/2020 : BTA (-)

Imunoserologi 2/5/20 Satuan Diplococcus gram (+) (+)
Rujukan Lekosit > 25 /lpk .Streptococcus (+)/positif
CEA 2,5 0–5 ng/mL Yeast cell (-)
Kultur = candida non albicans
 Radiologi

Xfoto horax tanggal 6/5

•Cor sulit dinilai
•Konsolidasi disertai air bronkogram di dalamnya
pada lapangan atas paru kanan dan ground glass
opacity disertai bercak pd lap tengah bawah paru
kanan DD/pneumonia type metas, pneumonia
•Hidropneumothorax dengan efusi pleura kanan
perbaikan
ASPEN 2012

KRONIK PASIEN
KARAKTERISTIK
Sedang Berat
Penurunan asupan 60% dlm 2
Penurunan asupan Penurunan asupan
Asupan bulan
<75%; ≥30 hari ≤75%; ≥30 hari
5% : 1 bulan >5% : 1 bulan
7,5% : 3 bulan >7,5% : 3 bulan
BB ↓ 20% dalam 2 bulan
10% : 6 bulan >10% : 6 bulan
20% : 1 tahun >20% : 1 tahun
LOSF Ringan Berat LOSF +3
MW Ringan Berat MW +3
Edema Ringan Berat Edema -, Asites -
Kapasitas
fungsional Normal Berkurang -
(HGS)
Diagnosis Malnutrisi Berat
Diagnosis

•Kanker Kaheksia
•Malnutrisi berat
•Extreme risk refeeding syndrome
•Multiple nodul ass/ adeno.ca, suspek metastasis pro
kemoterapi 1
•Pneumonia DD/ CAP, metastasis
 Terapi Medis
Program :
• Infus nacl 0.9% 20 tpm •Perbaikan KU
•Pro Kemoterapi 1
• Vitamin B komplex 2x1 •Cek Imunihistokomia (IHK)
• Tab MST 10 mg/12 jam (jika nyeri) •Konsul Fisioterapi
• Lactulac 3x1 C
• Omeprazole 40mg/24jam IV
• Sucralfat syr 3xC1
Terapi Gizi

TUJUAN:
 Mempertahankan atau meningkatkan intake makanan
untuk meningkatkan status gizi
 Mengoptimalkan pemulihan dan perbaikan gejala klinis
 Meningkatkan kapasitas fungsional dan aktivitas sehari-
hari, mendukung kemandirian dan meningkatkan kualitas
hidup, serta mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat
penyakit
Terapi Gizi

•Kebutuhan harian :
• Energi : 45 kkal/kgBB  45 x 28 = 1260kkal / hari
• Protein : 1,5 gP/kgBB  1,5 x 28 = 42 gP / hari (13%)
• Karbohidrat : 60% dari kkal= 756kkal = 189 g
• Lemak : 1260 – (756+ 168) kkal = 340 kkal = 38 g (27%)
• Cairan : 30 ml/kg/hari = 840 ml/hari
• Diet diberikan 25kkal/kgBB/hari = 700kkal/22gP dalam
Terapi Gizi ●
bentuk
Lunak lauk utuh (lauk hewani ganti telur 3x) 1300/40
(asumsi 50%)
●
Sonde RS 1x100ml
●
Suplementasi : Vitamin B1 100mg/8jam
●
Usul cek fosfat (extreme risk refeeding syndrome)
●
M/E Hemodinamik, klinis, respon asupan
Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

 Edukasi
Di Rumah Sakit :
• Menjelaskan mengenai status gizi pasien dan pentingnya terapi gizi untuk mendukung pemulihan
pasien
• Menjelaskan bahwa target terapi gizi pada saat ini adalah meningkatkan asupan gizi
• Memberikan informasi bahwa pemberian diet akan diberikan bertahap sesuai kondisi pasien.
• Jika pasien tidak bisa langsung menghabiskan makanan yang disajikan, harap memindahkan ke
wadah milik pasien sendiri dan diulang ½-1 jam kemudian (porsi kecil tapi sering).
• Pada saat makan, posisi pasien duduk/setengah duduk (kepala ditinggikan) untuk mencegah
makanan masuk ke saluran nafas (aspirasi)
• Obat yang diberikan harus diminum sesuai dengan petunjuk dokter
• Lakukan aktivitas yang ringan seperti miring kiri miring kanan, duduk dan jika memungkinkan
berdiri dan berjalan.
Edukasi
Di Rumah :

• Memotivasi pasien untuk makan teratur dan jangan melewatkan jam makan karena pasien membutuhkan
asupan gizi yang adekuat untuk membantu proses pemulihan
• Bila mual, makan dapat diberikan porsi kecil namun sering (6-8 kali/hari)
• Porsi dan pilihan makanan dapat menyesuaikan seperti di RS (tinggi energi dan protein)
• Mengingatkan pasien agar selalu menjaga kebersihan dengan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah
menyiapkan makanan
• Mengkonsumsi cairan yang cukup
• Meminum obat sesuai yang disarankan dokter secara teratur dan kontrol rutin ke dokter
• Lakukan pengobatan radioterapi dan kemoterapi secara teratur
• Lakukan aktivitas ringan secara teratur seperti miring kanan-kiri, duduk, berdiri dan berjalan.
 Follow up
Tgl S O A P
Pasien merasa lemah (+), CM •Kanker kaheksia TEP 45kkal/1,5gP/kgBB/hari
26/5/20
mual (-), Muntah (-), sulit TD 110/70 •Malnutrisi berat = 1260kkal/42gP
(H5) BAB 2 hari, perut terasa N 90 •Extreme risk (13%) 
nyeri, BAK (-) dbn RR 20 refeeding syndrome
SpO2 95% tanpa •Multiple nodul ass/ Diet diberikan sesuai target
Asupan: support  adenoca, suspek dalam bentuk
Lunak lauk utuh (lauk metastasis Lunak lauk utuh (lauk hewani
hewani ganti telur 3x) Lab 25/5/20 •Pneumonia DD/ ganti telur 3x) 1300/40
1300/40 Na 131L, K 4,5, CAP, metastasis (asumsi 75%)
bubur habis 80%, lauk telur Cl 89L Sonde RS 2x150ml
habis 50%, lauk nabati
habis 75% Suplementasi :
Sonde RS 1x100ml habis Vitamin B1 100mg/8jam
100%, snack dapat SKI 1x
habis 100% M/E Hemodinamik, klinis,
total = respon asupan
1250kkal=44kkal/kgBB
 Follow up
Tgl S O A P
Pasien merasa lemah (+), KU : lemah •Kanker kaheksia TE : 35 kkal/kgBB (1540kkal)
29/5/20
mual (+), Muntah (-), BAB (+)Kesadaran : CM •Malnutrisi berat TP : 1,2 gP/kgBB (53gP)
(H6) dbn, perut terasa nyeri, BAK TD: •Extreme risk  
(-) dbn 110/70mmHg refeeding syndrome Diet dinaikkan diberikan
N : 76x/mnt •Multiple nodul ass/ sesuai target dalam bentuk :
Asupan: RR : 20x/mnt adenoca, suspek Tim Lauk Utuh (lauk hewani
Lunak lauk utuh (lauk hewani S : 36,6 oC metastasis ganti telur 3x) 1300 kkal/40gP
ganti telur 3x) 1300/40 Sat.O2 97% •Pneumonia DD/ (asumsi 50%) +
bubur habis 50%, lauk telur tanpa support CAP, metastasis Formula RS 2 x 200 ml+
habis 50%, lauk nabati   Entramix 1x 3sdt (150ml)
habis 50% 27/5/2020: bubuk malam
Sonde RS 2x150ml habis Phosphat
100%, snack dapat SKI 1x Anorganik 3.0 Suplementasi :
habis 100% Vitamin B1 100mg/8jam
total = 950kkal=34kkal/kgBB
  M/E Hemodinamik, klinis,
respon asupan
ANAMNESA :

·Mual hila makan banyak

·Nafsu makan turun ALUR PIKIR
·Bab cair sedikit
Multinoduler
·Perut terasa penuh Adeno Ca

Gejala GI Sitokin pro inflamasi

Lipolisis
Anorexia Hipoalbuminemi REE ↑
Penurunan Asupan Proteolisis

MW, LOSF Kapasitas BMI < 14

penurunan BB fungsional ↓ kg/m2
menurun

Extreme Risk Refeeding Kanker

Malnutrisi Kahexia
Syndrome
 Thank You
Insert the Sub Title of Your Presentation