Case Report

EMBOLI PARU POST PARTUM

DENGAN PREEKLAMPSIA

YOGI HERMAWAN
1711901061

PEMBIMBING
PEMBIMBING:
dr. Reno Muhatiah, Sp.OG
DR. RENO MUHATIAH, SP.OG
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD BANGKINANG
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABDURRAB
2018
DEFINISI

 Emboli bukanlah suatu penyakit melainkan

emboli adalah salah satu komplikasi akibat
terjadinya thrombus pada vena

Ouellette, 2018 (Medscape)

EPIDEMIOLOGI EMBOLI

 Embolism is not a disease

 Embolism can be so fast and acute
 Thromboembolism is a risk for pregnancy post partum
 Pregnancy post partum has 5 time risk than pregnant
woman

Heit, JA, 2008 (Medscape)

PATOFISIOLOGI EMBOLI PARU
TANDA DAN GEJALA

GEJALA KLASIK

DADA TERASA
BERAT
NAFAS PENDEK HYPOXIA
NYERI
PLEURITIK

Ouellete, 2018 (Medscape)

PULMONARY EDEMA

 Edema paru
merupakan
suatu
peningkatan
tekanan
hidrostatik pada
kapiler yang
disebabkan
karena
beberapa faktor
risiko seperti
hipertensi

EDEMA PARU
Sovari, Ali 2018 (Medscape)
TANDA DAN GEJALA

 - Pasien selalu ingin duduk karena

sesak
 - air hunger
 - tachypnea
 - tachycardia

Sovari Ali, 2018 (Medscape)

EDEMA PARU
PREEKLAMPSIA

 Preeklampsia merupakan suatu kelainan pembuluh darah

akibat terjadi disfungsi endotel sehingga terjadi
vasospasme pembuluh darah pada usia kehamilan 20
minggu.

Lim, HK, 2018 (Medscape)

EPIDEMIOLOGI

KEMATIAN IBU

HIPERTENSI
PERDARAHAN
DALAM INFEKSI
POST PARTUM
KEHAMILAN

30% 25% 12%

Pub. Healths of PE Development Country, 2011

 EPIDEMIOLOGI

 - Prevalensi PE di negara maju 1,3 – 6 %

 - Prevalensi PE di negara berkembang 1,8 – 18 %

128.273 kasus /
tahun

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA Statistics country for PE, 2011
EPIDEMIOLOGI

Chuningham, ed 25
ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Banyak ditemukan pada:

 Primigravida atau primipaternitas

 Hiperplasentosis (gemeli, mola hidatidosa,
makrosomia)
 Umur yang ekstrim
 Riwayat keluarga preeklampsia/eklampsia
 Obesitas

Text book Sarwono, 2016

Textbook William obs & gyn ed 25
PATOFISIOLOGI
ENDHOTELIAL DAMAGE 
PREECLAMPSIA

Textbook William obs & gyn ed 25

Textbook William obs & gyn ed 25
Textbook William obs & gyn ed 25
 Textbook Sarwono, 2016

PATOFISIOLOGI

 1. Implantasi plasenta dengan invasi trofoblastik yang abnormal

 2. Maladaptif toleransi imunologis antara maternal, paternal, dan jaringan janin
 3. Maladaptasi maternal pada perubahan kardiovaskular dan inflamasi pada
kehamilan normal
PERUBAHAN SISTEM DAN ORGAN

Textbook William and obstetric 24 ed

 Textbook Sarwono, 2016

TANDA DAN GEJALA

 FAKTOR RISIKO

 Nullipara
 Riwayat preeklampsia keluarga
 Hamil umur muda
 Primigravida
 Pasien >35 tahun
 Obesitas
 Hipertensi

Textbook Sarwono, 2016

Textbook William obs & gyn ed 25
 IMPENDING EKLAMPSIA

 Impending eclampsia merupakan suatu gejala klinis pada

pre eclampsia berat sebelum menjadi stadium EKLAMPSIA

 Ditandai dengan gejala :

 - Sakit kepala
 - penurunan Visus
 - Nyeri Epigastrium
 - Muntah-Muntah
 - Kenaikan Tekanan darah yang progresif

Textbook Sarwono, 2016

 EKLAMPSIA

 Eclampsia merupakan kasus akut pada penderita

preeklampsia, yang disertai dengan kejang menyeluruh dan
koma.

Textbook Sarwono, 2016

TANDA DAN GEJALA

 Tekanan darah yang meningkat

 Diawali dengan kejang pada otot-otot wajah
 Diteruskan kejang ke otot-otot tubuh
 Kejang menjadi kejang tonik klonik
 Terkadang penafasan tidak teratur
 Sampai terjadi koma pada pasien

Textbook Sarwono, 2016

DIAGNOSIS BANDING

Perdarahan Otak
Epilepsi pada kehamilan
 HOW TO TREAT ?

Textbook William obs & gyn ed 25

PENATALAKSANAAN

 Magnesium sulfat
 Dosis loading MgSO4 4 g, IV, selama 5-10 menit
 Dosis maintenance 1-2 g/jam selama 24 jam post
partum/setelah kejang terakhir
 Antihipertensi
 Nifedipin, dosis 10 mg PO dapat diulang 15-30 menit, dosis
maksimal 30 mg.
 Nikardipin, dosis 5mg/jam (maks. 10mg/jam)
 Alternatif  metildopa, dosis 2 x 250-500 mg PO (maks.
2000mg/hari)
DANGEROUS COMPLICATION OF PREECLAMPSIA

Textbook William obs & gyn ed 25

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. UK
 Umur : 24 Tahun
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : Suka Maju RT 001
 Suku : Batak
 No. RM : 16-36-97
 Tanggal masuk : 15 Oktober 2018
KELUHAN UTAMA

 Pasien datang dengan keluhan nyeri

pada pinggang yang menjalar ke ari-ari
yang dirasakan hilang timbul.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Sebelumnya pasien datang ke bidan desa karena ada

keluhan nyeri pinggang yang hilang timbul. Bidan desa lalu
merujuk pasien ke puskesmas tapung hilir, dan didapatkan
TD pasien 170/100 mmHg, pasien mengatakan sudah BAK
sebelumnya di puskesmas dan di cek protein urin di
puskesmas +2. Pasien lalu dibawa ke VK IGD RSUD
Bangkinang tanpa infus dan cateter urin.
 Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian perut atas
 Keluarga memberikan antasida sirup karena mengira
bahwa itu adalah nyeri ulu hati akibat sakit mag
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Sakit kepala (-), pandangan kabur (-)

 Keluar air-air dari kemaluan (-)
 Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
 Pasien hanya sekali memeriksakan kehamilan pada usia
kehamilan 30-31 minggu dan diketahui memiliki tekanan
darah tinggi sejak usia kehamilan 30-31 minggu tersebut,
setelah itu pasien tidak pernah memeriksakan kehamilan
lagi.
Riwayat Hamil Muda: Mual (+), muntah (+), pusing (-)
Riwayat Hamil Tua : -
ANC : tidak pernah memeriksakan kehamilan rutin
Riwayat Makan Obat : Tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Hipertensi dalam kehamilan (+)
 Riwayat Kejang Sebelum hamil (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat asma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat Hipertensi (+)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat asma (-)

Riwayat Haid
 Haid teratur dan 2-3 kali ganti pembalut sehari,
siklus 28 hari
 , nyeri berlebihan saat menstruasi (-).

Riwayat Perkawinan
 Pernikahan pertama
 Pasien menikah diusia 17 tahun
Riwayat kehamilan
 Pasien sedang hamil anak pertama
 Belum pernah abortus sebelumnya
Riwayat Pemakaian Kontrasepsi
 Tidak pernah memakai kontrasepsi

Riwayat Operasi Sebelumnya

 Tidak pernah

Riwayat kebiasaan
 Pasien seorang ibu rumah tangga, tidak merokok, dan tidak
mengkonsumsi alkohol.
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis
 Vital sign :
 TD : 158/117 mmHg
 RR : 26x/menit
 HR : 88x/menit
 T : 36,1 oC
Pemeriksaan Abdomen: Status Obstetrikus
Pemeriksaan Genitalia: Status Obstetrikus
Pemeriksaan Ekstremitas
 Ekstremitas atas : Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2
detik.
 Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema (+++/+++),
CRT < 2 detik.
STATUS OBSTETRIKUS
Muka : Dalam batas normal, tidak ada cloasma gravidarum
Mammae : Dalam batas normal, simetris kiri dan kanan, tidak
ada nipple discharge
Abdomen :
 Inspeksi : Tampak membuncit, bekas operasi (-)
 Palpasi :
 Leopold I :
 - TFU : 30 cm
 - FUT : 3 Jari dibawah processus xyphoideus
 - TBJ : 2945 gr
 - His : (-)
 Leopold II : Punggung Kanan
 Leopold III : teraba masa keras, bulat dan terpiksir
 Leopold IV : Sudah Masuk PAP
Genitalia Eksterna:
 Inspeksi/Palpasi : V/U tenang.

Genitalia Interna:
 Inspekulo : tidak dilakukan
 VT/Bimanual Palpasi : pembukaan 1 jari sempit, PS =3, kepala
hodge 1
PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI
- Golongan Darah + Rhesus = O
Rh(+)

HEMOSTASIS
- Masa Pembekuan (CT) =8
menit
- Masa Perdarahan (BT) =2
menit

DIABETES
Gula Darah (Stick) = 70 mg/dl

PROTEIN URIN (DIBAKAR) = +4

DIAGNOSIS:
 G1P0A0H0 gravid aterm 37-38 minggu + PEB
 Janin hidup tunggal intrauterine letak kepala

 PENATALAKSANAAN
 Control KU, TTV, HIS, DJJ, tanda-tanda impending eklampsia
 IVFD RL + DRIP MgSO4 28 TPM
 HARI / TANGGAL VITAL SIGN
Pasien masuk RS PUKUL 10.00

S : pasien merasakan nyeri pada bagian

pinggang menjalar ke ari-ari hilang-
timbul
O:
- TD : 158/117 mmHg
- HR : 88x/menit
SENIN, 15 OKTOBER - RR : 26x/menit
2018 - T : 36C
- DJJ : 138x/menit
A : G1P0A0 Gravid aterm + PEB
P:
- IVFD RL + Drip MgSO4 28 Tpm
- Terminasi Kehamilan
- Konsul anestesi
- Persiapkan SC Cito
 PERKEMBANGAN PASIEN
(PASIEN MASUK OK-PASIEN MENINGGAL)
 JAM KETERANGAN
12.00 Preinduksi
TD : 150/80 mmHg
12.35 Premedikasi
- Inj Ondansentron 4mg (Resty)
- Inj Dexamethason 10 mg ( Resty)
12.40 TD : 90/50 mmHg
12.45 TD : 100/40 mmHg
12.50 TD : 90/50 mmHg
12.55 TD : 120/70 mmHg DURANTE OPERASI
13.00 TD : 100/60 mmHg (SECTIO CESSARIA)

13.05 TD : 100/60 mmHg

13.10 TD : 100/60 mmHg
13.15 TD : 110/70 mmHg
13.20 TD : 110/70 mmHg
13.25 TD : 100/60 mmHg
Karena urine (-) di urine bag  injeksi Lasix ½ amp pada
13.35 TD : 170/80 mmHg
TaKa : oksitosin habis post OK (KOLF ?) dan digantikan
dengan tramadol HCL 20 Tpm
TaKi : RL kosong 10 Tpm
13.45 TD : 160/80 mmHg
- SpO2  98%
- Diberi O2 Nasal Canul 3L  SpO2 100%

13.55 TD : 160/60 mmHg

Pasien menggigil pasca op sewaktu di RR dan diselimuti oleh
koas anestesi (DM Nidya) dan menggigil tidak ada lagi
14.05 TD : 150/70 mmHg
Pasien masih bisa mengobrol dengan koas anestesi dan
ditanya mengenai apakah ada pusing, mual muntah, dan
nyeri ulu hati tetapi pasien menyanggah semua itu
14.15 TD : 140/80 mmHg
Pasien merasakan dada agak berat tetapi tidak ada
gangguan pernafasan (sesak nafas)
14.25 TD : 140/80 mmHg
14.35 TD : 130/80 mmHg
14.40 Bagian ruangan OK menghubungi ruangan rawat ALI untuk
mentransfer pasien dari OK ke ruangan rawat inap ALI
15.00 Pasien dijemput dari ruangan OK dengan menggunakan
brankar oleh perawat LINA tanpa ada keluhan sesak nafas,
dan oksigen dilepaskan sehingga operan pasien hingga
keruangan tidak menggunakan oksigen
 RUANG RAWATAN INAP (ALI)
15.03 Pasien dibawa oleh perawat LINA menuju lift ke lantai 3
(ALI). Didalam lift pasien mengatakan pada perawat dadanya
berat, sulit bernafas, dan mulai batuk. Lalu oleh perawat
dinaikkan kepala bed pasien.

15.09 Pasien sudah tiba di ruangan ALI dan masih sesak. Petugas
menelpon dr jaga (dr. Yuni).
15.15 Pasien diperiksa dokter jaga
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 28x/menit
- Paru: rhonki (+)

15.24 Pasien semakin sesak dan pasien kelihatan menggunakan

usaha untuk bernafas (menghirup udara dalam-dalam)
- TD : 120/80 mmHg
- HR 112x/menit
- RR : 28x/menit
15.30 dr. Yuni konsul kepada dokter obgyn (dr. Reno, Sp.OG)
melapor bahwa pasien semakin sesak
- TD : 120/80 mmHg
- HR : 112X/menit
- RR : 30x/menit
- Urine 500cc
Instruksi dr. Reno, Sp.OG kepada dr. Yuni :
- Konsul anestesi cito
- Ro thorax cito (jika memungkinkan)
- Konsul dokter interna cito
- Inj. Lasix 1 amp
- Pindah ICU
- Inform consent keluarga
TTV :
- Kesadaran : komposmentis
- TD : 120/80 mmHg
- HR : 112x/menit
- RR : 30X/menit
15.40 Bidan ruangan menghubungi ICU tetapi ICU tidak
mengangkat telepon
16.00 Pasien didorong ke ICU
16.03 Keluar busa dari mulut dan hidung pasien yang becampur air
tidak berwarna dan tidak bercampur darah
16.17 Pasien semakin sesak, kesadaran delirium (meracau) :
- TD : 198/77 mmHg
- RR : 36x/menit
- SpO2 : 82%
Terdapat rhonki seluruh lapang paru
- Follow up TTV ketat
- Balance cairan
- Pasang monitor ICU
- NRM O2  12 liter

Advist dr. Inva Sp.PD

- Inj Lasix 2 amp extra
- Drip Lasix 4 amp dalam 50 cc NaCl habis dalam 24 jam
(syringe pump)
- Diovan 80 mg tab 1x1
- Amlodipin 10 mg tab 1x1
- IVFD RL 10 Tpm
16.26 Sesak nafas semakin meningkat
- Kesadaran : delirium
- TD : 198/77 mmHg
- HR : 145x/menit
- RR : 30x/menit
- spO2 : 69 %

16.40 Advist dr. Flora, Sp.AN

- Inj Lasix 1 amp extra
- Drip nicardipine 0.1 mg
- Posisi semipolar
- Pasang CPAP Fio2 100 PEEP 7

16.48 Advist dr. Reno, Sp.OG

- Terapi cairan sesuai TS dr. Inva, Sp.PD
- Cek lab SGOT, SGPT, Ur, Cr
TTV :
- TD : 182X104 mmHg
- HR : 133x/menit
- RR : 18x/menit
17.00 Kesadaran pasien menurun :
- GCS : 3
- HR : 35x/menit
- RR : 6x/menit
- Inj SA 2 amp IV
- Dilakukan RJP 3 siklus
- TD : Tidak terukur
- HR : Tidak teraba
- RR : Tidak teraba
- RC : (-/-)
- Pupil dilatasi maksimal
17.30 Pasien dinyatakan meninggal didepan keluarga pasien oleh
dokter jaga

D/: Exit ec Emboli Paru pada P1H1 post SC ai PEB

DD/: edema paru
 DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien wanita 23

tahun datang ke VK IGD RSUD bangkinang
pada tanggal 15 oktober 2018 pukul 10.00
WIB, rujukan dari Puskesmas koto Kampar
dengan diagnosa PEB. Pasien awalnya
dipantau di kamar bersalin bagian kebidanan
lalu direncanakan untuk terminasi kehamilan.
Dalam perawatan kamar bersalin kondisi
pasien baik-baik saja pasien dalam keadaan
komposmentis kooperatif. Pasien sebelumnya
hanya mengeluhkan sakit pada pinggang yang
menjalar ke ari-ari.
PERMASALAHAN PADA PASIEN INI ADALAH ?

1. Apakah diagnosis dari pasien sudah

tepat ?
2. Apakah tindakan dan terapi yang
diambil sudah tepat ?
3. Apakah penyebab kematian pada
pasien ini ?
APAKAH DIAGNOSIS PADA PASIEN INI SUDAH
TEPAT ?

Diagnosis pada pasien ini saat awal

masuk IGD rujukan dari puskesmas
adalah G1P0A0H0 + PEB. Setelah
dilakukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik serta pemeriksaan laboratorium
ditegakkan diagnose G1P0A0H0 +
Gravid aterm 37-38 minggu + PEB, janin
hidup tunggal intrauterine.
PEB pada pasien ini ditegakkan berdasarkan
tekanan darah pasien masuk dengan tekanan
darah 187/115 mmHg serta pemeriksaan
sederhana yaitu untuk melihat protein pada
urin dengan cara dibakar dan didapatkan urin
yang mengendap pada tabung reaksi berwarna
putih dan berpasir maka dapat ditarik
kesimpulan urin +4. selain itu didaatkan
melalui pemeriksaan fisik bahwa pada
ekstremitas bawah pasien terdapat edema kiri
dan kanan.
Berdasarkan literatur, dari
pemeriksaan tekanan darah
didapatkan 187/115 mmHg artinya
tekanan darah >160/90 mmHg serta
proteinuria positif maka dapat
dikatakan bahwa diagnose PEB dapat
ditegakkan (Chuningham, ed24)
Pada pemeriksaan laboratorium, yang
diperiksa slah satunya adalah
proteinuria dimana didapatkan hasil +3,
artinya telah terjadi endapan protein
didalam urin akibat keterlibatan
gangguan filtrasi ginjal, pada hamil
normal maka tidak didapatkan protein
dalam urin (proteinuria -)
APAKAH TINDAKAN DAN TERAPI YANG
DIAMBIL SUDAH TEPAT ?
Pasien pada saat masuk ke ruangan VK IGD
dengan keadaan komposmentis kooperatif hanya
pasien mengalami sedikit sesak nafas tetapi
pasien masih bisa untuk beraktivitas seperti biasa,
pasien berjalan sendiri tanpa dibantu oleh
siapapun untuk membuang air kecil di toilet VK
IGD., karena pasien di puskesmas mengaku sudah
kencing maka pada saat urin di VK IGD hanya
cukup untuk dilakukan peeriksaan laboratorium.
Dan setelah dibakar tampakurin keruh dan
berpasir, maka langsung konsul anestesi untuk
segera melakukan terminasi kehamilan (section
caesaria).
C. APAKAH PENYEBAB KEMATIAN PADA
PASIEN INI ?

  emboli paru dikarenakan terjadi lonjatan

tekanan darah yang terlalu tinggi pada saat
beberapa menit setelah operasi yang
mengakibatkan cederanya endotel dan
menyebabkan terlepas thrombus sehingga
menyumbat pembuluh darah di jantung.
  Edema paru terjadi setelah dilaukannya
SC yang ditegakkan melalui adanya rhonki
basah pada seluruh lapang paru dikarenakan
banyaknya cairan yang masuk pada pasien.
TERIMAKASIH