MORNING REPORT

IMC

03 Desember2019
• Pasien Perempuan usia 55 tahun datang ke IGD RSUP Prof.
Dr. dr. R. D. Kandou Manado dengan penurunan kesadaran,
dan masuk di ruangan IMC.

• KELUHAN UTAMA :
Penurunan Kesadaran
IDENTITAS PASIEN

Nama :Ny. KD
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pineleng
Agama : Kristen Protestan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien perempuan usia 55 tahun datang dengan keluhan

penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran dialami pasien
sejak 3 hari SMRS, awalnya pasien mengalami mual-mual
namun tidak muntah. Kemudian pasien dibawa oleh keluarga ke
RS Teep, pasien mulai mengantuk dan lebih banyak tidur. Saat
dipanggil pasien sudah tidak ada respon. Sebelumnya pasien
ada BAB cair 1 minggu yang lalu. BAK normal. Batuk(-),
demam(-).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat DM, hipertensi, asam urat, kolesterol disangkal.

- Riwayat merokok (-), alkohol (-)
RIWAYAT KELUARGA

• Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama

disangkal
• RIWAYAT ALERGI
Tidak ada

• RIWAYAT IMUNISASI
Tidak Diketahui
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : sopor
Tanda vital :
TD : 130/70mmHg N : 100x/menit
R : 28x/menit S : 37.7°C SpO2: 98%
Status Generalis
Kepala : KA (-), SI (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Dada :
Cor : iktus cordis tidak terlihat, iktus cordis tidak teraba,
batas jantung normal, BJ I-II regular, bising (-)
Pulmo: sp. Vesikuler ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+) normal, nyeri tekan
epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, edema -/-/-/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Leukosit 10.9 10^3/uL
• Eritosit 4.36 10^6/uL • Ureum darah 5 mg/dL
• Hemoglobin 12.7 g/dL • Kreatinin darah 0.5 mg/dL
• Hematokrit 32.1% • GDS 136mg/dL
• Trombosit 118 10^3 /uL • Chlorida Darah 57.6 mEq/L
• MCH 29.1 pg • Kalium Darah 2.01 mEq/L
• MCHC 39.6 g/dL • Natrium darah 104 mEq/L
• MCV 80.6 fL
N PROBLEM LIST PLAN DX PLAN TX PLAN PLAN
O EDUCATION MONITORING
1 Penurunan kesadaran -NS 3% 10tpm Edukasi ke Monitor vital
secara perlahan, -Kapsul garam keluarga sign
awalnya pasien 3x500 mg PO tentang
keadaan pasien
mengalami mual-mual dan rencana
namun tidak muntah terapi
Lab: Natrium: 104

Dx: Penurunan
kesadaran ec
hiponatremia berat

2 Kalium 2,01 -IVFD NaCl Edukasi ke Monitor vital

0,9% +KCl 50 keluarga sign
meq tentang
Dx: Hipokalemia keadaan pasien
-KSR 3x600 mg dan rencana
PO terapi serta
perjalanan
penyakit
N PROBLEM LIST PLAN DX PLAN TX PLAN PLAN
O EDUCATION MONITORING
3 Terpasang NGT – - Esomeprazol Edukasi ke Monitor vital
keluar cairan coklat bolus 80 mg, keluarga sign, urine
dilanjutkan tentang output
kehitaman aktif keadaan pasien
- IVFD Nacl 0,9% dan rencana Ureum
Dx: Hematemesis ec +Esomeprazol terapi serta Kreatinin
200 mg/24 jam perjalanan berkala
susp. PUB - Sukralfat syr 4x10 penyakit
cc
RESUME
Pasien perempuan 55 tahun masuk dengan penurunan
kesadaran yang dialami pasien sejak 3 hari SMRS.
Pasien tidak memiliki keluhan dengan BAB dan BAK.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, pasien didiagnosis dengan Penurunan
kesadaran ec Hiponatremia berat, Hipokalemia,
hematemesis ec susp. PUB. Pasien ditatalaksana sesuai
dengan problem list dan di edukasi.
PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad Functionam : dubia
Ad Sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH