Uji a n K a s u s

Bronkopneumonia + Kejang Demam Sederhan

a + Gizi Kurang
Pembimbing : dr. Vivi Septriani, Sp. A

Oleh
M. Haldian Hakir
G1A218091

Kepaniteraan Klinik Senior

Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Raden Mattaher
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Jambi

1
Add an image Add an image Add an image Add an image Add an image

Laporan Kasus
Add an image Add an image Add an image Add an image Add an image
 Identitas Pasien

Nama : An. K
Umur : 2 tahun 9 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Bahar
MRS : 12 Juli 2020

Keluhan utama : Sesak nafas yang memberat

sejak 1 hari SMRS
 Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke rumah sakit di bawa oleh orang tuanya dengan keluhan
Menurut ayah pasien sebelumnya pasien dirasakan demam
pasien mengalami sesak nafas sejak 1 hari SMRS yang semakin lama
sejak 1 hari yang lalu secara terus menerus, sebelumnya demam
semakin memberat. Sesak tanpa kebiruan, menganggu keseharian pasien dan
tidak terlalu tinggi dan semakin lama semakin tinggi, orang tua
sulit tidur, pasien kesulitan untuk makan dan minum disertai gelisah. Suara
pasien tidak mengetahui suhunya namun badannya terasa
nafas terdengar seperti terdapat dahak namun tidak keluar. Pasien baru
panas, orang tua pasien tidak memberikan obat, pada malam
pertama kali mengeluh sesak seperti ini, sesak tidak dipengaruhi dengan
harinya pasien mengalami kejang seluruh tubuh selama 5
perubahan cuaca, dan debu. Batuk juga di alami pasien sejak 2 hari SMRS
menit, setelah kejang pasien sadar, kejang baru pertama kali
hanya sesekali, batuk dirasakan berdahak namun sulit untuk keluar. Pasien
dialami pasien, kejang tidak berulang dalam 24 jam.
tidak memiliki riwayat berpegian atau kontak dengan pasien yang
terkomfirmasi COVID-19

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 n a n Pe n
Pe r j al a
y ak i t

Selain itu pasien juga mengeluh muntah sebanyak 1x seb

elum dibawa rumah sakit, muntah berisi susu, dan makan
an. Buang air besar dan buang air kecil tidak mengalami
kelainan. Pasien belum pernah minum obat untuk menga
tasi keluhan pada pasien tersebut, pada keluarga pasien t
idak ada yang sedang dalam pengobatan penyakit paru s
elama 6 bulan.

5
 e n y a k i t
Riwayat P
Peny a k i t D a h u l u
• Keluhan sesak sebelumnya (-)
• Keluhan kejang (-)
• Riwayat alergi (-)
Keluarga
• Keluhan sesak nafas di keluarga (-)
• Riwayat kejang (-)
• Riwayat pengobatan 6 bulan (-)
So s i a l E k o n o m i
• Ayah pasien seorang perokok
• Ibu pasien seorang ibu rumah ta
ngga
6
 Anamnesis

Riwayat Pribadi
• Riwayat kelahiran pasien : Lahir di klinik ditolong oleh bidan pada tanggal 17
September 2017. BBL 3000 gram.
• Riwayat Imunisasi antara lain :
BCG 1 x, usia 1 bulan, scar (+)
Hepatitis B 4 x , 12 jam setelah lahir dan usia 2,3,4 bulan
Polio 4x , usia 0,2,3,4 bulan
campak 1x
 m e r i k s a a n F i s i k
P e
• Kesan Umum : Tampak sakit sedang
• GCS : E4M6V5 Compos mentis
• Frekuensi nadi : 96x/menit reguler, isi dan tegangan cukup, kuat angkat
• RR : 36x/menit
• Suhu : 37,4oC
• Spo2 : 96%
• BB : 10 kg
• TB : 88 cm
BB/U : - 3 SD sampai dengan < - 2 SD (Gizi kurang)
TB/U : - 2 SD sampai dengan 2 SD (Normal)
Status Gizi BB/TB : - 3 SD sampai dengan < - 2 SD (Kurus)
BB ideal : 13 kg
CDC : 76,92% (Gizi Kurang)
8
PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, pigmentasi (-), ruam (-),
Mata
sianosis (-)
Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-),
pupil isokor, Refleks cahaya (+), mata cekung Kepala
(-) Normocephal, rambut tdk mudah
dicabut, warna hitam
Hidung
Deviasi septum (-),
epistaksis (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga
Nyeri tekan tragus (-)
Leher
Pembesaran KGB (-) Mulut
Faring Bibir kering (-), atrofi papil(-),
Tonsil T1/T1, hiperemis (-) gusi berdarah(-), sianosis (-)

Paru Inspeksi: Simetris, spider naevi (-) Jantung

retraksi subkostal (+) I: Iktus kordis tak terlihat
Palpasi : Nyeri tekan (-) fremitus taktil P :Iktus kordis teraba di ICS
ka=ki V linea midclavicula sinistra
Perkusi: sonor P :Batas jantung dbn
Auskultasi: Vesikuler meningkat (+/+) A : BJ I/II reguler
Rhonki basah halus nyaring di bagian
basal paru (+/+) Wh (-/-)
 Ekstremitas sup
Abdomen
Akral hangat, peteki (-),
Inspeksi : Datar, venektasi (-), ruam
pitting edema (-), CRT <2
kemerahan (-)
detik
Auskultasi : BU (+) 14x/i
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium
(-), defans muscular (-), turgor kembali
cepat
Ekstremitas inf
Perkusi : timpani, ascites (-), nyeri
ketuk epigastrium (-) Akral hangat, peteki (-), pitting
edema (-), CRT <2 detik

PEMERIKSAAN FISIK

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 1 . Pemeriksaan Rangsang Meningeal :
- Kaku kuduk : -
- Brudsinsky 1: -
- Brudsinsky 2: -

Refleks 2. Refleks fisiologis :

- Tendon trisep :+
- Tendon bisep :+
- Tendon patella : +
- Tendon achilles :+

3. Refleks patologis:
- Refleks babinsky :-
- Refleks oppenheim : -
- Refleks gordon : -

11
 Anamnesis
Pem. Fisik

Pem.
Penunjang

Diagnosis Kerja : Bronkopneumonia + Kejang Demam Sederhana + Gizi Kurang

Diagnosa Banding
Bronkiolitis akut
Asma bronkial
Covid-19
 r i k s a a n A n j u r a n
Pem e

1. Darah rutin
2. CRP
3. Foto rontgen thorax AP lateral
4. Rapid test
5. Mikrobiologi sputum dan swab nasopharyng
 TATALAKSANA

Non Medikamentosa Medikamentosa

1 . Bed rest 1 . O2 2-3L nasal kanul

2 . Nutrisi yang adekuat
3 . Memantau tanda-tanda vital (kesa
daran, tekanan darah, nadi, RR, su
hu dan SP02)
2 . IVFD D5 ¼ NS 1000 cc/ 24 jam
3 . Nebu salbutamol 2 cc + NaCl 0,9% 2 cc ti
ap 6 jam
4 . Inj. Ampisilin 250mg/6jam (vial)
5 . Inj. Ondansetron 4mg/2ml jika muntah
6 . Po. Paracetamol syr 5 cc jika suhu > 37,5
c
7 . IVFD paracetamol 100 cc jika suhu > 39
c
8 . Po. Ambroxol syr 3x ½ cth
9 . Inj. Diazepam 2 mg (ampul) jika kejang
 Edukasi

• Menjelaskan kepada keluarga mengenai keadaan pasien

• Edukasi ibu untuk memberikan nutrisi yang cukup untuk anak
• Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai tindakan yang diberikan
• Anak harus dihindarkan dari asap rokok
• Mengajarkan kebersihan tangan dengan sabun kepada keluarga pasien dan memakai
masker
• Mengecek suhu anak dengan termometer, jika > 37,5 C berikan paracetamol
• Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali, dan memberitahukan
cara penanganan kejang.
16
 P r o n o s i s

Quo ad vitam Dubia ad bonam

Quo ad sanationa
Dubia ad bonam
m

Quo ad fungsional Dubia ad bonam

17
THANK YOU!