KOMA NEUROLOGIS

Fakhrurrazy
 Kesadaran

“kesiagaan terhadap lingkungan sekitar dan diri sendiri”

“suatu keadaan bangun dan terjaga”

“ seseorang memiliki kemampuan untuk mengetahui/menyadari apa yang terjadi di
sekitarnya”
“kemampuan untuk memberikan respon yang tepat terhadap suatu rangsangan
tertentu”

komponen kesadaran:

1. rangsangan dan keterjagaan

- fungsi dari ARAS dan proyeksi-proyeksinya

2. isi/kualitas kesadaran
- fungsi dari korteks serebri yang merepresentasikan fungsi
mental kognitif
Struktur yang menyokong sistem kesadaran :

1. Formasio retikularis
2. Kelompok-kelompok nuklear batang otak yang terdefenisi secara neurokem
3. Talamus dan nukleus talamikus
4. Traktus talamokortikal
5. Bagian basal otak depan
6. Area korteks serebri
 Tingkat kesadaran (rangsangan)

• Sistem ARAS, dimulai dari tepi bawah dari

pons hingga ke talamus ventromedial
• Sel-sel pada sistem ini memenuhi area
paramedian batang otak
 Derajat Penurunan Kesadaran:
E. Benarroch, B. Westmoreland, et al: Medical Neurosciences, 3 rd ed.

1. Terjaga

2. Bingung - penurunan fungsi koginitif yang bersifat sementara dengan tingkat rangsang
Penurunan tingkat atensi/perhatian; gangguan dalam kejernihan berpikir

3. Somnolen - pasien dapat menanggapi rangsangan dengan mudah;

respon verbal dan motorik yang tepat terhadap rangsangan sensorik;
ketika ditinggalkan sendirian, pasien masuk ke keadaan tidur

4. Obtundansi (kesadaran yang tumpul)

- keterjagaan berkurang secara ringan hingga sedang; ketika ditinggalka
pasien kembali ke keadaan tidur; ketika dirangsang, menunjukkan respon yan
lambat terhadap berbagai rangsangan

5. Stupor - jumlah pergerakan spontan tingkat sedang, dan dapat dirangsang untuk mer
dapat memberikan respon singkat terhadap pertanyaan atau perintah sederha

6. Koma - keadaan tidak sadar yang lebih lama; tidak dapat dirangsang,
respon terhadap nyeri atau rangsangan noksius yang sedikit atau bahka
 Derajat Penurunan Kesadaran:
M. Victor, A. Ropper: Adams and Victor’s Principles of Neurology, 7 th ed.

1. Terjaga

2. Bingung - “kesadaran yang berkabut”; beberapa derajat inatensi dan disorientasi

bingung ringan
bingung sedang
bingung parah

3. Drowsiness/Mengantuk - ketidakmampuan untuk mempertahankan keadaan bangun tan

Sukar dibedakan dengan keadaan mengantuk biasa

4. Stupor - dapat dirangsang hanya dengan rangsangan yang kuat dan berulang, saat dir
menatap pemeriksa, dan tidak tampak seperti sedang tidak sadar

5. Koma - tidak dapat dirangsang dengan rangsangan eksternal

semi-koma
koma yang dalam
 Derajat Penurunan Kesadaran:
B. Bates: Techniques of Physical Examination, 3 rd ed.

1. Terjaga

2. Bingung - penurunan kesadaran ringan dengan reaksi mental yang melambatwith,

inatensi, persepsi yang tumpul, proses pikir inkoheren,
pasien terdisorientasi

3. Stupor - penurunan aktifitas fisik dan mental yang cukup bermakna,

perlambatan dan penurunan respons terhadap perintah atau rangsangan yang cukup be

4. Koma - kehilangan kesadaran yang lengkap dengan tidak merespon terhadap rangsangan dan
 Derajat Penurunan Kesadaran:
W. Demyer: Techniques of the Neurological Examination, 3 rd ed.

1. Terjaga

2. Somnolen - pasien dapat dirangsang hingga mencapai tingkat kesadaran yang

3. Semikoma - pasien dapat dirangsang hingga mencapai tingkat kesadaran terten

namun tidak dapat mencapai atau mempertahankant tingkat kesadaran y
letargi
stupor

4. Koma - pasien tidak dapat dirangsang

koma parsial
koma dalam
Glasgow Coma Scale

Pembukaan mata
Tidak pernah 1
Terhadap nyeri 2
Terhadap rangsang verbal 3
Spontan 4

Respon verbal terbaik

Tidak ada respon 1
Suara yang tidak beraturan 2
Kata-kata yang tidak pantas 3
Disorientasi 4
Terorientasi penuh 5

Respon motorik terbaik

Tidak ada respon 1
Ekstensi/Deserebrasi 2
Fleksi/Dekortikasi 3
Gerakan fleksi menghindar 4
Melokalisasi nyeri 5
Mengikuti perintah 6
 Pendekatan klinis pada pasien koma

1. Airway-Breathing-Circulation (Saluran napas-Pernapasan-Sirkulasi)

Intubasi endotrakeal/ Pipa orofaringeal

Cairan Intravena
Lakukan: pemeriksaan neurologis yang cepat bersamaan dengan menilai fungsi vita
Lakukan: pemeriksaan luar sistem organ bersamaan dengan penilaian A–B-C

2. Pemeriksaan fisik umum

tanda cedera kepala
temukan tanda rangsang meningeal
 Pendekatan klinis pada pasien koma

3. Pemeriksaan neurologis

Selalu lakukan Inspeksi!

Perhatikan adanya gerakan ekstremitas yang asimetris, posisi kepala dan mata
; ekspresi wajah terhadap rangsang yang diberikan
tingkat responsivitas / tingkat kesadaran / GCS
pergerakan ekstremitas involunter
postur tubuh abnormal

Postur Dekortikasi

Vs

Postur Deserebrasi
• Fleksi ekstremitas
atas dengan
ekstensi
ekstremitas bawah
(respon dekortikasi)
dan ekstensi
ekstremitas atas
dan bawah (respon
deserebrasi)
mengindikasikan
gangguan dan
prognosis yang
lebih parah.
 Pendekatan klinis pada pasien koma

4. Pemeriksaan Neurologis

Inspeksi! Pola pernapasan abnormal

Lokasi lesi:

1. Pernapasan Cheyne-Stokes
- hemisfer serebri

2. CNH (Central Neurogenic Hyperventilation)

- otak tengah

3. Pernapasan apneustik
- Pons bagian atas

4. Pernapasan ataksik
- medula oblongata
 Pendekatan klinis pada pasien koma

5. Pemeriksaan Neurologis

- periksa respon pupil

pin point (mengecil seperti titik)
- perdarahan pons; keracunan opiat
posisi terfiksasi di tengah bilateral
- lesi otak tengah
terfikasi dan terdilatasi secara unilateral atau bilateral
- massa supratentorial dengan herniasi unkal
pupil yang membesar dan bereaksi lambat
- penyebab metabolik

- periksa pergerakan bola mata

lakukan: refleks okulosefalik
refleks okulovestibular

- periksa fundus mata (pemeriksaan funduskopi)

periksa: papil edem; perdarahan subhyaloid
 Diensefalon

Kecil, reakif

Otak tengah

Ukuran sedang, terfiksasi Dilatasi, Terfiksasi

Pons

Dilatasi ipsilateral, kecil, pin-point

Terfiksasi
.
 Panduan dalam pemeriksaan fungsi batang otak/nervus kranial pada pasien koma

Nervus kranial
II dan III Refleks pupil negatif
III, IV, VI, dan VIII Refleks okulosefalik negatif (Doll’s eye maneuver)
mata bergerak secara pasif dengan arah horizontal atau vertikal,
saat kepala digerakkan oleh pemeriksa
V dan VII Refleks kornea negatif
Tidak ada ekspresi wajah terhadap rangsang nyeri yang
dalam terhadap wajah
VIII, III, dan VI Refleks kalori air negatif (respon okulovestibularr)
refleks yang intak menunjukkan pergerakan mata ke arah yang
terstimulasi ketika distimulasi dengan air dingin
IX dan X Refleks muntah negatif
Tidak ada respon batuk atau muntah terhadap rangsangan atau
suction pada faring atau trakea

Tidak adanya usaha napas, bahkan setelah mengoksigenasi pasien secara penuh
untuk meningkatkan pCO2 menjadi 50-60 mmHg (tes apneu)
fig18

AH
Fig 19

AH
Fig 20

AH
Fig 21

AH
Fig 22

AH
Fig 23

AH
 Perubahan kesadaran

“Sementara”
Kehilangan atau perubahan
Kehilangan kesadaran kesadaran episodik

“Persisten/Menetap”
Keadaan koma

Kehilangan kesadaran sementara:

• kejang
• pingsan
• iskemik serebral/iskemik vertebrobasilar
• penyakit sinus karotikus
• jatuh tiba-tiba saat berdiri atau berjalan
• gangguan tidur
• metabolik (hipoglikemia)
 Diagnosis banding kehilangan kesadaran sementara
Kejang Pingsan

•Dapat terjadi pada • biasanya terjadi pada posisi tegak

posisi apa saja dan • gejala prodormal– pusing, mual, telinga berdenging,
kapan saja pandangan kabur, pucat, berkeringat
• hipotensi dan nadi yang lemah
•Dapat didahului oleh • penyembuhan yang relatif cepat
aura

• Terjadi tiba-tiba
Pingsan situasional: Penyebab kardiovaskular:
• Dapat terjadi
inkotinensia urin atau Obstruksi aliran ventrikel kiri
fekal Emosi atau nyeri
atau kanan
• Lidah tergigit Mikturisi/Berkemih
Aritmia
• Kebingungan, Batuk
Kegagalan “pompa”
mengantuk, dan sakit Postural
kepala pasca kejang
 Diagnosis banding kehilangan kesadaran sementara
Gejala Klinis
Iskemik vertebrobasilar Gejala batang otak tambaha (seperti vertigo, diplopia)
Faktor risiko serebrovaskular
Keterlibatan pulsasi nadi perifer
Penyakit sinus karotis Sinkop/pingsan pada saat menggerakkan kepala atau leher atau saat
pemijatan di bagian leher
Hipotensi postural yang terkonfirmasi dengan tes tilt-table
Jatuh tiba-tiba pada saat Wanita lansia
berdiri atau berjalan Tidak ada perubahan tingkat kesadaran
Penyembuhan yang cepat
Episodik
Hasil pemeriksaan normal
Hiperventilasi Kecemasan atau situasional (misalnya. Pada ruangan yang penuh dan
sesak)
Sensasi kesemutan di daerah perioral dan/atau jari, spasme karpopedal,
nyeri dada
Frekuensi napas tinggi, pCO2 rendah, alkalosis metabolik
Gangguan tidur Keinginan untuk tidur yang tidak tepat
• narkolepsi Jatuh saat situasi emosional, misalnya. tertawa
• katapleksi Riwayat serupa pada keluarga

Metabolik (hipoglikemia) Penyakit diabetes yang sedang dalam terapi

Kegagalan fungsi hati
Hipopituitarisme, Penyakit Addison
Insulinemia; Penyakit simpanan glikogen
Konsumsi alkohol berlebih
 Penyebab intrakranial dari penurunan kesadaran yang
persisten/menetap
Penyebab Intrakranial Gejala Klinis
Epilepsi Kejang yang terlihat jelas secara klinis
Dapat terjadi inkontinensia
Lidah yang tergigit dan cedera lainnya dapat terjadi
Cedera kepala
• perdarahan ekstradural Bukti terjadinya cedera kepala atau adanya fraktur basis kranii
atau epidural
• perdarahan subdural Riwayat cedera kepala sebelumnya (beberapa minggu atau bulan)
Pasien lansia dan peminum alkohol memiliki risiko lebih tinggi, misalnya
akibat terjatuh secara tidak sengaja
Penyebab serebrovaskular
•Perdarahan subaraknoid Riwayat sakit kepaa yang tiba-tiba dan tidak tertahankan
Berhubungan dengan kehilangan kesadaran awal (kolaps))
Adanya gejala demam (akibat penyebab sentral)
Kekakuan leher; adanya tanda rangsang meningeal
Defisit neurologis fokal, terutama apabila terjadi perluasan atau
komplikasi intraserebral

• Perdarahan Intraserebral Adanya defisit neurologis fokal yang maksimal pada saat awal gejala
Dapat terjadi sakit kepala, dan penurunan kesadaran yang dalam pada
awal gejala
• Ensefalopati hipertensi Adanya hipertensi, retinopati, kejang
Defisit neurologis difus (bukan fokal) yang tiba-tiba
 Penyebab intrakranial dari penurunan kesadaran yang
persisten/menetap
Penyebab intrakranial Gejala klinis

Infeksi SSP (Sistem Saraf

Sakit kepala yang dominan muncul pada awal gejala; demam; tanda
Pusat) iritasi meningeal
• Meningitis
Kejang (Gejala ensefalitik awal yang dominan); demam; adaanya gejala
• Ensefalitis penurunan kesadaran yang dalam

Onset subakut; dapat terjadi sakit kepala

Ditemukannya defisit neurologis fokal
• Abses serebri Tanda/gejala infeksi yang jelas pada struktur yang berdekatan
 Penyebab ekstrakranial dari penurunan kesadaran yang
persisten/menetap
Penyebab ekstrakranial Beberapa Gejala Klinis yang Jelas
Kolaps sirkulatorik
Penyebab kardiak (aritmia, Hipotensi, takikardi, gangguan ritme; gagal jantung
infark miokardium) Dapat didahului gejala kardiak (misalnya. Nyeri dada; dispneu/sesak
napas)

Syok septik Rigor, pireksia, muntah, vasodilatasi perifer

Sumber infeksi yang jelas dari beberapa sistem organ
Hipovolemia (kehilangan
darah) Sumber kehilangan darah yang jelas secara klinis; takikardi, tampak
pucat
Penyebab metabolik
Hipo-atau hipernatremia Kedutan otot, dehidrasi

Eksitabilitas otot jantung, ileus, diabetes insipidus

Hipo- atau hiperkalemia

Hipo- atau hiperglikemia Hemiplegi (tidak permanen), kejang

Dehidrasi, hiperventilasi, bau napas ketotik

Bradikardi/ takikardi pada awalnya, hipotensi, hipoventilasi, rigiditas,

Hipo- atau hipertermia henti jantung

Uremia Kulit kusam, mukosa pucat, hipertensi

 Penyebab ekstrakranial dari penurunan kesadaran yang
persisten/menetap
Penyebab ekstrakranial Beberapa Gejala Klinis yang Jelas
Penyebab metabolik

Ikterik, tanda-tanda hipertensi portal, perdarahan gastrointestinal, sepsis

Kegagalan fungsi hati

Hipoksia Setelah kegagalan pernapasan, henti jantung dan paru, kerusakan otak
yang permanen akan terjadi 4 menit setelah anoksia
Hiperkapnia
Pink puffer (istilah untuk menunjukkan gejala kulit wajah yang
kemerahan akibat peningkatan usaha pernapasan), nadi yang cepat,
papil edem, asterixis (tremor pada tangan)

Endokrin
Hipotensi, nyeri perut, pigmentasi dinding mulut dan fleksor
Krisis adrenal
Pucat, hipogonadisme, hemianopsia bitemporal
Hipopituitarisme
 Tanda-tanda lateralisasi
• Pupil yang tidak simetris
• Deviasi bola mata ke satu arah
• Wajah asimetris
• Kepala menoleh ke satu arah
• Hipo-hipertonia unilateral
• Reflek dalam asimetris
• Respon plantar ekstensor unilateral (Babinski)
• Fokal unilateral atau kejang Jacksonian
Pada semua pasien koma, cobalah untuk menyingkirkan kondisi-kondisi berikut:

1. Locked-in syndrome/ Sindrom terkunci

Lesi pada pons bagian ventral

mempengaruhi: traktus kortikobulbar dan kortikospinal
pasien sadar namun tidak dapat merespon
pasien berkomunikasi melalui pergerakan mata secara vertikal dan kedipan
2. Persistent vegetative state/Keadaan vegetatif persisten

biasanya terjadi sekunder akibat cedera serebral yang parah

pasien tidak sepenuhnya pulih dari keadaan koma
tidak ada gerakan yang bertujuan dan tidak tampak adanya fungsi kognitif
Pada semua pasien koma, cobalah untuk menyingkirkan kondisi-kondisi berikut:

3. Katatonia

terdiam, tidak ada gerakan yang disadari (volunter)

tidak ada respon emosional terhadap rangsangan eksternal
pasien melawan percobaan pemeriksa untuk menggerakkannya; pasien mempertaha
ekstremitas pada posisi yang tetap
dapat ditemukan pada keadaan katatonik skizofrenik

4. Status epileptikus non konvulsif

cuirigai keadaan ini pada pasien yang kesadarannya tidak kembali setelah status ep
 KRITERIA KLINIS KEMATIAN OTAK PADA ORANG DEWASA DAN
ANAK-ANAK
• Koma
• Tidak adanya respon motorik
• Tidak adanya respon pupil terhadap cahaya dan midposisi pupil dengan dilatasi (4-
6 mm)
• Tidak adanya refleks kornea
• Tidak adanya reflek muntah
• Tidak adanya respon terhadap tes kalori
• Tidak adanya respon batuk saat dilakukan suction trakea
• Tidak adanya reflek menghisap dan mencari (rooting)
• Tidak adanya usaha pernapasan pada tingkat PaCO2 sebesar 60 mmHg atau 20
mmHg di atas nilai normal
• Jarak antara dua evaluasi, berdasarkan umur pasien:
– Lahir sampai 2 bulan , 48 jam - > 2 bln-1 th, 24 jam
– > 1 th - < 18 th, 12 jam - > 18 th, opsional
• Tes konfirmasi:
– Lahir – 2 bulan, 2 tes konfirmasi - 2 bln – 1 th, 1 tes konfirmasi
– 1 th, opsional
INTRACEREBRAL HEMORRHAGE
CLINICAL SIGNS OF SUBARACHNOID HEMORRHAGE
MENINGEAL SIGNS IN SUBARACHNOID HEMORRHAGE
 Hematoma epidural
• Biasanya terjadi akibat cedera pada arteri meninge
media atau salah satu cabangnya
• Biasanya lokasinya di temporoparietal
• Fraktur os temporal seringkali merupakan penyeba
• Hematomnya berbatas tegas, menyebabkan
ia memiliki bentuk bikonveks yang khas

Pediatric Critical Care Textbook (1998) Lippincott Williams & Wilkins

and Tutorial CT in Head Injury (Foo, 2001)
 Pada umummnya disebabkan
oleh destruksi struktural yang
sifatnya direk/langsung

Sebuah kasus pria 21 tahun dengan hematoma

epidural kanan dengan pergeseran garis
tengah

Brain CT scan of 90-year-old man who slipped on a

waxed floor
 Hematoma Subdural
• Biasanya akibat vena yang ruptur
• Densitasnya tinggi pada fase akut, dan menjadi semakin
berkurang densitasnya seiring waktu
• Darah dapat menyebar lebih luas dengan bentuk
seperti bulan sabit dan batas yang tidak jelas.

Pediatric Critical Care Textbook (1998) Lippincott Williams & Wilkins

and Tutorial CT in Head Injury (Foo, 2001)
Hematoma subdural kronis
Kebanyakan kasus bermula sebagai hygroma subdural
Sel tepi dural berproliferasi membentuk neomembran
Pembuluh darah baru yang rapuh tumbuh kedalam
membran tersebut
Fraktur linear yang dihasilkan dari benturan tumpul energi rendah
pada permukaan tengkorak yang luas.
Fraktur kranial terdepresi yang dihasilkan dari benturan langsung
berenergi tinggi pada permukaan tengkorak yang kecil
 Kontusi hemoragik dan diffuse axonal injury/
cedera aksonal difus
                                     
Fraktur basis kranii
• Ottore (keluar cairan serebrospinal
dari telinga) atau Rinorre (keluar cairan
serebrospinal dari hidung)
• Hematotimpani
• Ekimosis postaurikula
• Ekimosis periorbital
• Cedera nervus kranial (I dan VII)
 Pneumosefalus
Terdapat udara di intrakranial
Bracer, 1998

Penyebab:
• Defek kranial
• Infeksi oleh organisme yang
memproduksi gas/udara
• Pasca prosedur invasif
• Barotrauma

Patognomosis
Tanda Gunung Fuji
Abses otak (Basile, 2000)
 Metastase otak (MacArthur, 2001)

Hasil CT scan menunjukkan beberapa metastase intrakranial

Herniasi
Edem Serebri Difus- 2
Perdarahan Batang Otak dan Herniasi
Foramen Magnum