TATA NASKAH

REGULASI RS
Klasifikasi Struktur Organisasi

Struktural Fungsionil
 Struktural vs Fungsionil
Struktural
Tercantum dlm struktur organisasi di
sisi dalam, hierarki tegas
Pelaksanaan Operasional
Administrasi dan Pelayanan
Core Moving  Jabatan
Fungsionil
Tercantum dlm struktur organisasi di
sisi luar, kurang tegas
Audit dan Supervisi Pelayanan
Core Moving  Profesi
 Struktur Organisasi

• Dasar Hukum :
1. UU No.44 Tahun 2009
2. Perpres No.77 Tahun 2015
3. Permenkes No.3 Tahun 2020
• Regulasi  Diatur dalam Standar TKRS (SNARS 1.1)
• Peraturan Internal :
Hospital By Laws
SOTK Rumah Sakit
Pedoman Pengorganisasian RS
Stratifikasi Organisasi

Governing board/
representasi pemilik

Direktur/Direksi RS
Kepemimpinan
Bersinergi efektif
positif
Kepala Bidang/Divisi

Pelayanan
Kepala Prima
Departemen/Unit/Instalasi

24 April 2019
Pembagian Stratifikasi Organisasi

Direksi RS
• Direktur RS

KaBag
• KaBag Pelayanan, Umum & Keuangan, Program & Marketing

KaDiv
• KaDiv Yanmed, JangMed, HRD, Keu, RT, KesLing, Marketing, IT-
SIM RS
KaNit, KaIns
• IGD, RaJal, RaNap, KB, OK, Gizi, Farmasi, Lab
• Personalia, Diklat, Logistik, Security, Penjaminan
 Klasifikasi Unit Kerja
• Berhubungan lgs dgn
Pasien
Pelayanan • Kaitan erat dgn Staf Klinis &
PPA

• Tdk berhubungan lgs dgn

Non Pasien
• Kaitan erat dgn Staf Non
Pelayanan Klinis  Admin
 Pembagian Unit Kerja

Pelayanan Non Pelayanan

• IGD-RaJal, Kamar • Personalia, Diklat, Legal
Bersalin, Kamar • Sarpras, Security,
Operasi, Rawat Inap, Logistik
Neonatus • Pengendali Lingkungan,
• Rekam Medis, Farmasi, Linen-Laundry,
Gizi, Laboratorium, Cleaning Service
Ambulance
REGULASI &
TATA NASKAH
 Definisi Regulasi
• Definisi :
Suatu cara yang digunakan untuk mengendalikan
masyarakat/populasi dengan aturan tertentu
• Macam Regulasi :

Keputusan ●
KepDir

Peraturan ●
PerDir
 Keputusan
• Definisi :
Instrumen hukum yang berisi ketetapan yang bersifat individual,
konkrit, dan berlaku khusus (jangka waktu)
• Karakteristik :
a. Bersifat menetapkan, tidak mengatur
b. Menetapkan status individu, tim/kepanitaan, dan pelimpahan
wewenang
• Contoh :
1) KepDir Pengangkatan Ketua Komite PMKP
2) KepDir Penempatan dr. Jilly M (staf medis IGD)
3) KepDir Komite PPI
 Peraturan
• Definisi :
Instrumen hukum yang bersifat umum, bersifat
pengaturan, berlaku serta mengikat untuk umum
• Karakteristik :
a. Bersifat mengatur dan memberikan batasan norma
b. Dapat berupa memo, surat edaran, prosedur, pedoman
• Contoh :
1) Memo Internal, Surat Edaran, Instuksi
2) Pedoman, Panduan, PPK, SPO
Regulasi Unit Kerja

Keputusan :
• KepDir Pengangkatan (KaNit, KaRu, Staf)
• KepDir Penempatan  sesuai Unit
Contoh KMK

Contoh KepDir
Regulasi Unit Kerja
Peraturan :
 Kebijakan
 Pedoman Pengorganisasian (All Unit)
 Pedoman Pelayanan (Unit Pelayanan)
 Pedoman/Panduan
 SPO  termasuk PPK, CP, PAK, PAG, dst
 Program Kerja
 Laporan
Kebijakan
 Definisi :
Rangkaian konsep dan asas yang menjadi
pedoman dan dasar rencana dalam
pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan,
dan cara bertindak
 Karakteristik :
a. Sebagai payung besar regulasi rumah sakit
b. Bersifat umum, tidak spesifik
c. Perlu dijabarkan/dijelaskan dalam
Keputusan dan Peraturan
 Pedoman Pengorganisasian
• BAB I Pendahuluan
• BAB II Gambaran Umum RS
• BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
• BAB IV Struktur Organisasi RS
• BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
• BAB VI Uraian Jabatan
• BAB VII Tata Hubungan Kerja
• BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
• BAB IX Kegiatan Orientasi
• BAB X Pertemuan/rapat
• BAB XI Pelaporan
» Laporan Harian
» Laporan Bulanan
» Laporan Tahunan
 Pedoman Pelayanan
• BAB I PENDAHULUAN
• Latar Belakang
• Tujuan Pedoman
• Ruang Lingkup Pelayanan
• Batasan Operasional
• Landasan Hukum

• BAB II STANDAR KETENAGAAN

• Kualifikasi Sumber Daya Manusia
• Distribusi Ketenagaan
• Pengaturan Jaga

• BAB III STANDAR FASILITAS

• Denah Ruang
• Standar Fasilitas

• BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

• BAB V LOGISTIK
• BAB VI KESELAMATAN PASIEN
• BAB VII KESELAMATAN KERJA
• BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
• BAB IX PENUTUP
 Pedoman vs Panduan

Pedoman Panduan

●
Intra Unit ●
Lintas Unit
●
Mengacu pada regulasi ●
Mengacu pada
pemerintah sistematika Akreditasi
●
Contoh : Pedoman visite ●
Contoh : Panduan
Apoteker, Pedoman penulisan resep,
pelayanan PONEK Panduan rujukan PONEK
Tata Naskah Panduan/Pedoman
 BAB I DEFINISI
 BAB II RUANG LINGKUP
 BAB III TATA LAKSANA
 BAB IV DOKUMENTASI
Contoh Pedoman

Contoh Panduan
 SPO

Definisi :
Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
Tujuan :
 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
 Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
 Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.
 Tata Naskah SPO
NAMA RS JUDUL SPO
DAN
LOGO No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO Tanggal terbit Ditetapkan :

Direktur RS
PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT
Isi SPO

Pengertian
● Penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.

Tujuan
● Tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ” Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ...................................”

Kebijakan
● Kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasardibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/keputusan dari kebijakan terkait

Prosedur
● Bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu

Unit Terkait

● Unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut
 Penyusunan SPO :
 Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut
 SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan
 Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
 SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek,
predikat dan obyek harus jelas.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
 SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan.
 SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
 Panduan Praktik Klinis
• Medis  PPK (Panduan Praktik Klinis)
• Keperawatan  PAK (Panduan Asuhan
Keperawatan)
• Bidan  PAB (Panduan Asuhan Kebidanan)
• Gizi  PAG(Panduan Asuhan Gizi)
• Farmasi  PAKf (Panduan Asuhan Kefarmasian)

• Tindakan  PPK Tindakan

 Format PANDUAN PRAKTIK KLINIS
1. Pengertian 11. Tingkat Evidens*
2. Anamnesis 12. Tingkat Rekomendasi*
3. Pemeriksaan Fisik 13. Penelaah Kritis*
4. Prosedur Diagnostik 14. Indikator
5. Diagnosis Kerja 15. Kepustakaan
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Catatan :
Penunjang * Bila memungkinkan dan
sesuai kemampuan rumah
8. Tata Laksana sakit dan diputuskan oleh
9. Edukasi (Hospital Direktur RS atas
Health Promotion) rekomendasi Komite Medis
10. Prognosis dan atau Komisi HTA

(PERSI : PEDOMAN PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY DALAM

ASUHAN TERINTEGRASI SESUAI STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012, November 2015)
Format Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)

1. Pengertian
2. Asesmen Keperawatan
3. Diagnosis Keperawatan
4. Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome
5. Intervensi
6. Informasi & Edukasi/Discharge Planning
7. Evaluasi
8. Evidence based nursing practice*
9. Penelaah Kritis
10.Kepustakaan

(PERSI : PEDOMAN PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY DALAM

ASUHAN TERINTEGRASI SESUAI STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012, November 2015)
Format Panduan Asuhan Gizi (PAG)

1. Pengertian 4. Intervensi
2. Asesmen a. Perencanaan
a. Asesmen b. Implementasi
Antropometri c. Edukasi
b. Asesmen d. Konseling Gizi
Biokimia e. Koordinasi
c. Asesmen Klinis dengan Tenaga
d. Asesmen Kesehatan lain
Riwayat Makan 5. Monitoring dan
e. Asesmen Evaluasi
Riwayat Personal 6. Re Asesmen*
3. Diagnosis 7. Indikator/Outcome
8. Kepustakaan

(PERSI : PEDOMAN PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY DALAM

ASUHAN TERINTEGRASI SESUAI STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012, November 2015)
 Format Panduan Asuhan Farmasi (PAF)

1. Pengertian d. Pemantauan terapi obat

2. Asesmen Kefarmasian : Problem medik e. Monitoring efek samping obat
dikaitkan dengan farmakoterapi f. Rekomendasi alternatif terapi jika ada
3. Identifikasi Drug Related Problem : interaksi obat
a. Ada indikasi tidak ada terapi obat 5. Monitoring & Evaluasi:
b. Tidak ada indikasi ada terapi obat a. Efek terapi obat
c. Pemilihan obat tidak tepat b. Adverse DrugRection ( ADR)
d. Dosis obat subterapeutik 6. Edukasi & Informasi:
e. Overdosis a. Kepatuhan minum obat
f. Kegagalan terapi obat b. Efek samping obat
g. Interaksi obat c. Cara menggunakan obat yang benar
h. Efek samping obat d. Cara menyimpan obat yang benar
4. Intervensi Farmasi: 7. Penelaah Kritis : Apoteker Klinis
a. Rekomendasi pemilihan obat 8. Indikator
b. Rekomendasi cara pemberian obat 9. Kepustakaan
c. Rekomendasi dosis obat

(PERSI : PEDOMAN PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY DALAM

ASUHAN TERINTEGRASI SESUAI STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012, November 2015)
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS

oh  PPK Apendisitis Akut

nt
Co  PPK Benign Prostat Hyperplasia
 PPK Fraktur Terbuka
 PPK Hernia Inguinalis
 PPK Total Knee
Arthroplasty/Replacement
 PPK Demam Tifoid
 PPK Diare Akut
 PPK Kejang Demam
 PPK DHF
 PPK Pneumonia
 PPK Stroke Hemoragik
 PPK Stroke Iskemik
 PPK Perdarahan Subarachnoid
 PPK Placenta Previa Pada Kehamilan
Aterm
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

nt oh
Co

 PAK Apendisitis Akut

 PAK Benign Prostat Hyperplasia
 PAK Fraktur Long Bone
 PAK Total Knee Replacement
 PAK Diare Akut
 PAK Kejang Demam Sederhana
 PAK Placenta Previa Totalis
 PANDUAN ASUHAN GIZI
nt oh
Co
 PAG Apendisitis
 PAG Demam Tifoid
 PAG Diare Akut
 PAG Kejang Demam
 PAG Demam Berdarah
 PAG Bronkopneumonia
 PAG Stroke
 PAG Placenta Previa Totalis
 PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN

nt oh
Co  PAKf Terkait Permasalahan Obat / Drug
Related Problem pd Apendisitis
 PAKf Terkait Permasalahan Obat / DRP pd
Hernia Inguinalis
 PAKf Terkait Permasalahan Obat / DRP pd
Demam Tifoid
 PAKf Terkait Permasalahan Obat / DRP pd
Diare
 PAKf Terkait Permasalahan Obat / DRP pd
Kejang Demam
 PAKf Terkait Permasalahan Obat / DRP pd
DBD
 PPK Prosedur
1. Pengertian
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi
4. Persiapan
5. Prosedur Tindakan
6. Paska Prosedur Tindakan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
10.Indikator Prosedur Tindakan
11.Kepustakaan
Program Kerja

• Definisi :
Rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara rinci yang dipergunakan untuk
mencapai tujuan lembaga/unit kerja
• Karakteristik :
a. Berupa perencanaan di tiap level organisasi
b. Implementasi pedoman pelayanan/kerja
• Isi Program :
RENCANA KEGIATAN UNIT PELAYANAN

A. SDM
• Kebutuhan SDM
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja SDM
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Penggantian/penambahan/investasi
C. MUTU
D. UPAYA KESELAMATAN
E. PENGEMBANGAN PELAYANAN
F. MONITORING DAN EVALUASI
G. RAPAT
H. LAPORAN
8 Feb 2020
Tata Naskah Program Kerja
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Contoh Program Kerja 1

Contoh Program Kerja 2

 Laporan
• Karakteristik :
a. Mencocokkan target awal dan pencapaian akhir
b. Data Numerik  Informasi  Analisis  Rencana
Kerja/Program
• Isi Laporan :
1) SDM
2) Fasilitas
3) Produktivitas
4) Event/Kejadian
5) Pencapaian Program
6) Pencapaian Indikator (Mutu, KP, PPI, K3)  RISK REG
REGULASI KOMITE/TIM
 Regulasi
• Keputusan :
a) KepDir Pengangkatan  sesuai Struktur
Organisasi
b) KepDir Komite/Tim
• Peraturan :
a) Pedoman Kerja
b) Pedoman
c) Program Kerja
d) Laporan
 KepDir Komite/Tim
• Utama
• Lampiran :
1) Struktur Organisasi
2) Uraian Jabatan (Kualifikasi, Uraian Tugas,
Wewenang)
 Pedoman Kerja

I. Pendahuluan
II. Organisasi Komite/Tim
III.Kegiatan Komite/Tim
IV. Sarana dan fasilitas Komite/Tim

V. Monitoring, evaluasi dan Pelaporan

 Pedoman
• Karakteristik :
a. Mengacu pada regulasi Pemerintah
b. Sistematika blm ada ketetapan  format baku -
• Isi Pedoman :
1) Organisasi
2) Tata Kelola
3) Tata Laksana
4) Monitoring-Evaluasi
 Tata Naskah Pedoman
1. Pendahuluan (Latar belakang, tujuan, sasaran)
2. Pengorganisasian Komite/Tim/bentuk organisasi lainnya
3. Pengelolaan Kegiatan (Peran dan Tugas Direktur RS, Para
Ka bidang/Divisi, Ka unit, Komite Medis, Komite
Keperawatan, Komite PPI, dll)
4. Pelaksanaan Kegiatan (sesuai Program Kerja Komite/Tim)
5. Sistem Manajemen Data (pengumpulan, analisa, validasi,
interpretasi data, laporan dan feed back & publikasi data)
6. Monitoring dan Evaluasi program
7. Penutup
Contoh sistematika :
PEDOMAN PMKP

8 Feb 2020
 Susunan Batang Tubuh Peraturan Rumah
Sakit
 
(Kepala Peraturan)
 
Menimbang :
 
Mengingat :
 
MEMUTUSKAN
 
Menetapkan: PERATURAN DIREKTUR UTAMA RS ………… TENTANG
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 
 BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal ...
....
BAB II
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN RUMAH SAKIT
Pasal ......
 
 
8 Feb 2020
 Susunan Batang Tubuh Peraturan Rumah
Sakit
 
BAB III
PENGELOLAAN PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN RS
Pasal ...
....
 
BAB IV
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS
Pasal ....
....
 
BAB V
SISTEM MANJEMEN DATA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Pasal ...
....
 
BAB VI
PELAPORAN
Pasal ...

8 Feb 2020
 Susunan Batang Tubuh Peraturan Rumah
Sakit
  
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Pasal ...
....
 
BAB VIII
PENUTUP

LAMPIRAN
  1. PEDOMAN PENINGKATAN MUTU RS
2. PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN
3. SISTEM MANAJEMEN DATA
4. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

8 Feb 2020
 Contoh sistematika : PEDOMAN PMKP
1. Pendahuluan (Latar belakang, tujuan, sasaran)
2. Pengorganisasian Komite/Tim/bentuk organisasi lainnya PMKP
3. Pengelolaan Kegiatan PMKP (Peran dan Tugas Direktur RS, Para Ka
bidang/Divisi, Ka unit, Komite Medis, Komite Keperawatan, Komite PPI,
dll)
4. Pelaksanaan Kegiatan PMKP (Peningkatan mutu prioritas RS,
Peningkatan mutu unit, Pengukuran pelaksaan SKP, Penilaian kinerja
PPA & staf klinis, Evaluasi kepatuhan standar pelayanan
kedokteran,dll)
5. Sistem Manajemen Data Mutu (pengumpulan, analisa, validasi,
interpretasi data, laporan dan feed back & publikasi data)
6. Monitoring dan Evaluasi program PMKP
7. Penutup

8 Feb 2020
CONTOH : SISTEMATIKA PEDOMAN/PANDUAN
MANAJEMEN DATA MUTU

1. Pendahuluan (latar belakang, tujuan)

2. Kebijakan manajemen data (optional)
3. Pemilihan indicator mutu
4. Pengumpulan data
5. Analisa data
6. Penyusunan laporan
7. Monitoring dan evaluasi kegiatan
8. Penutup

8 Feb 2020
 Program Kerja
• Definisi :
Rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara rinci yang dipergunakan untuk
mencapai tujuan lembaga/unit kerja
• Karakteristik :
a. Berupa perencanaan yang berintegrasi dengan
Unit/Tim lain
b. Implementasi pedoman kerja
• Isi Program :
 RENCANA KEGIATAN KOMITE/TIM

A. MONITORING DAN EVALUASI

B. RAPAT
C. PELATIHAN:
– Anggota Komite/Tim
– Staf RS Kerja sama dgn
D. ORIENTASI Diklat RS
– Karyawan baru
– Peserta didik
E. SUPERVISI
F. EVALUASI DAN USUL REGULASI
G. EVALUASI CAPAIAN MUTU
H. SOSIALISASI/DISEMINASI
I. LAPORAN
8 Feb 2020
 Tata Naskah Program Kerja
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
 Laporan
• Karakteristik :
a. Mencocokkan target awal dan pencapaian akhir
b. Data Numerik  Informasi  Analisis  Rencana
Kerja/Program (termasuk bila berhubungan dengan
Unit/Komite/Tim lain)
c. Tata Naskah belum ada penetapan baku
• Isi Laporan :
1) Hasil kegiatan Komite/Tim, termasuk rapat & diklat
2) Hasil supervisi  sesuai Komite/Tim msg2
3) Evaluasi indikator
TERIMA KASIH