Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS WIYUNG


Jl. Raya menganti Wiyung Gang Paaar No.20, Telp. (031) - 7532885

FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN DI UNIT PENDAFTARAN

Nama : ___________
Alamat : ___________
Pendidikan terakhit : ___________

No. Pertanyaan Jawaban


SB B CB KB TB
1. Bagaimana pendapat anda tentang
pelayanan di unit pendaftaran
2. Bagaimana pendapat anda tentang
keramahan petugas
3. Bagaimana pendapat apa tentang
kecepatan pelayanan pendaftaran
4. Bagaimana pendapat anda tentang
kecakapan petugas dalam memberikan
informasi
5.
6. Keterangan :
- SB : Sangat Baik - KB : Kurang Baik
- CB : Cukup Baik - TB : Tidak Baik
- B : Baik

Saran :

Anda mungkin juga menyukai