LAPORAN KASUS

OSTEOARTRITIS (OA)

OLEH : NUR MUSLIMAH IP YAWU

NIM : 1490119092
 IDENTITAS

NAMA: Tn. S USIA : 72 thn P/L : laki-laki

STATUS PERNIKAHAN: DUDA SUKU : Sunda AGAMA : Islam

PENDIDIKAN: SMU ALERGI: tdk ada

ALAMAT: Jln Kopo Permai 161 Bandung

RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN DAN PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR:

Anak klien mengatakan 2 minggu sebelum klien jatuh, klien tampak kesulitan berkonsentrasi dan sering mengulagi
pertanyaan yang sama dan sejak 4 hari setelah kepulangan klien ke rumah klien mengeluh nyeri pada persendian lutut
kirinya.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:

Klien mengatakan ibunya memiiki riwayat penyakit hipertensi

GENOGRAM

Klien adalah anak pertama dari 4 orang

bersaudara, semuanya masih hidup. Klien
memiliki 5 orang anak, dan sekarang klien
tinggal serumah dengan anak sulungnya karena
iistri klien sudah meninggal. Kedua orangtua
klien juga sudah meninggal.
 RIWAYAT JATUH

WAKTU : > 3 TAHUN/ 2 TAHUN/1 TAHUN/ < 6 BULAN YG LALU

LOKASI & PENYEBAB:

- Klien tidak memiliki riwayat jatuh seelumnya
- 5 hari sebelum masuk rumah sakit klien jatuh di rumah pada saat akan melakukan senam peregangan

DAMPAK PADA KESEHATAN:

- Klien tidak dapat berjalan normal karena lutut kirinya sakit dan sedikit bengkak

*GEJALA ‘FEAR OF FALLING’: ADA/ TIDAK ADA

(*Lingkari jawaban yang menunjukkan kondisi klien)
 STATUS KESEHATAN SAAT INI

KELUHAN UTAMA (PQRST): klien mengatakan nyeri, lutut tampak kemerahan dan agak bengkak, lokasi nyeri di lutut bagian
kiri, skala nyeri 4, nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu.

*POSTUR TUBUH (TULANG BELAKANG): Kifosis TB/BB: 163 cm / 73 kg

Lingkar betis : 32,5 cm

TTV : Nadi ( 94 / mnt); Respirasi (21 / mnt); Suhu (36,5) ; TD ( 150/100mmHg) (Tanggal pemeriksaan harus dicantumkan) 12
juni 2020
PENGGUNAAN ALAT BANTU: PENDENGARAN / PENGLIHATAN / BERJALAN
JENS ALAT BANTU: -
LAMA PEMAKAIAN: -
PENGKAJIAN LANSIA (tuliskan tanggal pelaksanaan, hasil dan interpretasi hasil)

PENGKAJIAN FUNGSIONAL:

PENGKAJIAN KOGNITIF:

SPMSQ:

PENGKAJIAN JATUH:

PENGKAJIAN NUTRISI:

PENGKAJIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE:

PENGKAJIAN NYERI:
 PENGKAJIAN FISIK

KEPALA: bentuk kepala bulat, warna rambut putih, LEHER: bentuk leher simetris kiri dan kanan tidak
penyebaran merata. Tidak ada benjolan ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis tdk ada pembengkakan
kelenjar getah bening.
MATA: DADA:
Mata simetris kiri dan kanan, sklera putih, konjungtiva Dada Perkembangan dada simetris antara dada
tidak anemis, palpebra normal kanan dan dada kiri, Paru-Paru Saat diperkusi
bunyi sonor, saat di auskultasi suara paru-paru
vesikuler. Suara jantung S1 dan S2 normal, tidak
ada bunyi tambahan.
HIDUNG: ABDOMEN
Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, Hidung klien Perut klien lembek/tidak keras, bising usus kurang
bersih, tidak ada benjolan, tidak ada polip, penciuman
lebih 8x/menit.
klien sedikit kurang.
MULUT DAN TENGGROKAN: GENETALIA:
Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak ada Tidak di kaji
karies gigi, ada beberapa gigi klien yang sudah tanggal,
tida ada pembesaran tonsil.
TELINGA: EKSTREMITAS:
Telinga Simetris kiri dan kanan , ada 2 Ekstremitas atas
dikanan dan dikiri, bersih. Fungsi Pada tangan kiri klien normal tidak ada masalah
pendengaran kurang baik
Ekstremitas bawah
Pada lutut tampak kemerahan dan bengkak Antara
kaki kiri dan kaki kanan klien terdapat perbedaan
ukuran Saat berjalan gaya berjalan Tn.A tidak normal,
Kekuatan otot
5 5
5 4
INTEGUMEN: EKSTREMITAS :
CRT < 2 Dtk, turgor kulit cepat kembali, Bentuk normal, terdapat nyeri pada lutut, ROM +/+,
kulit keriput dan warna kulit coklat. kekuatan otot 5/5 dan 5/4
REFLEKS
Babinsky : -/-
Patella : -/+
 OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI

RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER

- -

PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

KEBIASAAN MEROKOK: > 3 BTG sehari

KEBIASAAN MENGKONSUMSI ALKOHOL: TIDAK MENGKONSUMSI ALKOHOL

*OLAH RAGA: SELALU WAKTU/LAMA OLAH RAGA: 1 X

Seminggu

*JENIS: SENAM Ket: KLIEN MENGATAKAN

KLIEN SERING BEROLAHRAGA,
MENGIKUTI SENAM
PEREGANGAN
 POLA TIDUR
JUMLAH WAKTU TIDUR SEHARI: < 4 JAM MALAM: ± 6 ½ JAM / SIANG: ± 1 JAM
GANGGUAN TIDUR: TIDAK ADA *INSOMNIA/SERING TERBANGUN pada malam hari

KEBIASAAN KHUSUS: klien sering minum kopi dan mendengarkan musik di Radio
POLA ELIMINASI
BAK: 3 -5 KALI/ HARI BAB: 1 KALI / HARI
WARNA URINE: KUNING KERUH KONSISTENSI: LEMBEK
GANGGUAN BAK: TIDAK ADA GANGGUAN BAB: TIDAK ADA
Ket: klien tidak memiliki keluhan pada saaat buang air kecil Ket : KLIEN TIDAK MEMILIKI KELUHAN PADA SAAT
BIUANG AIR BESAR
MASALAH DGN POLA BAK: TIDAK ADA MASALAH DGN POLA BAB: TIDAK ADA
POLA KEBERSIHAN DIRI
MANDI: 2 KALI SEHARI DENG Ket: KLIEN MENGATAKAN MANDI DENGAN
AN TERATUR
SABU
N

SIKAT GIGI: YA
FREKUENSI DLM SEHARI: 1 KALI Klien sikat gigi saat Mandi

Ket: KLIEN sikat gigi kadang-kadang

BERGANTI PAKAIAN BERSIH: 1 KALI SEHARI
 PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

FREKUENSI MAKANAN SEHARI: TIDAK TERATUR HABIS 1 PORSI

JENIS MAKANAN (Observasi satu hari)

Pagi: Nasi, Sayur bayam dan tempe
Siang: Nasi, telur ayam
Malam: Nasi, ikan, Daging Ayam
Snack/Makanan tambahan: Roti Bakar dan Gabin

PREFERENSI MAKANAN KHUSUS: bubur Ayam

MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: tidak ada masalah dalam pemenuhan Makanan

PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN

FREKUENSI MINUM: 3-5 GELAS/SEHARI Ket: Kadang-kadang klien Minum tdk teratur

JENIS MINUMAN: AIR PUTIH/ KOPI

MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: tdk ada masalah dalam upaya pemenuhan
 POLA SOSIALISASI

KEMAMPUAN SOSIAL: klien mampu bersosialisasi dengan orang disekitarnya

SIKAP KLIEN TERHADAP ORANG LAIN: klien berkomunikasi secara baik dengan orang lain

MASALAH DALAM BERSOSIALISASI: klien tampak kesulitan berkonsentrasi dan sering

mengulangi pertanyaan yang sama

PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL

PANDANGAN KLIEN: Klien beragama islam, berdo’a adalah cara klien beribadah dan
meminta perlindungan pada Tuhan.

KEGIATAN YANG DILAKUKAN: Shalat dan berdo’a

MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN : tidak ada masalah

 Analisa data
No Data Etiologi Masalah

1. Data Subjektif: Reaksi faktor Ig, antibodi, faktor Nyeri

- metabolic, infeksi dengan
Data Objektif: kecenderungan virus
- Nyeri pada persendian lutut
kirinya Reaksi Peradangan
- Lutut kiri kemerahan
- Lutut kiri bengkak Perubahan fungsi sendi
- Ekspresi wajah meringis
Hipertrofi

Distensi cairan

Spasme otot

Nyeri
2. Data Subjektif: Reaksi peradangan Hambatan Mobilitas Fisik
- Klien mengatakan kaki kirinya terasa sakit,
terutama dengkulnya. Sinovial menebal
- Klien mengatakan lututnya terasa ngilu dan
sulit bergerak, lamanya < 15 menit. Deformitas sendi
- Klien mengatakan sakit lutut ketika
berjalan Infiltrasi kedalam tulang
Data Objektif:
- Kesadaran Composmentis Kerusakan kartilago dan tulang
- GCS : 15
- Klien meringis Tendon dan ligamen melemah
skala nyeri 4 (0-10)
- Klien lemah Mudah luksasi dan subluksasi
- Lutut kiri tampak kemerahan
- Lutut kiri sedikit bengkak Kekakuan sendi
- TD : 150/100 mmHg
- TB : 163 Cm Hambatan mobilitas Fisik
- BB : 72 Kg
- MMSE : 20
- 94x/menit
- Time up and Go test 21 detik
- Barthel indeks 20
 No Data Etiologi Masalah
3. Data Subjektif: Deformitas sendi Defisit perwatan diri
- Klien mengatakan lebih memilih
menjadi pasien day care Infiltrasi kedalam os subcondria
Data Objektif:
- Kesadaran Composmentis Hambatan nutrisi
- GCS : 15
- Klien meringis Kartilago nekrosis
skala nyeri 4 (0-10)
- Klien lemah Erosis kartilago
- Lutut kiri tampak kemerahan
- Lutut kiri sedikit bengkak Adhesi pada permukaan sendi
- TD : 150/100 mmHg
- TB : 163 Cm Ambilosis fibrosa, ankilosis tulang
- BB : 72 Kg
- MMSE : 20 Terbatasnya gerakan sendi
- 94x/menit
- Time up and Go test 21 detik Defisit perawatan diri
- Barthel indeks 20
 No Data Etiologi Masalah
4. Data Subjektif: Reaksi faktor Ig, antibodi, faktor metabolic, Resiko cedera jatuh
- Klien mengatakan jatuh di rumah infeksi dengan kecenderungan virus
- Klien mengatakan
Data Objektif: Reaksi peradangan
- Kesadaran Composmentis
- GCS : 15 Sinoviasi menebal
- Klien meringis
skala nyeri 4 (0-10) Deformitas sendi
- Skor resiko jatuh tinggi : < 51
- Klien sulit berkonsentrasi Infiltrasi kedalam os subcondria
- Klien sering mengulangi pertanyaan yang sama
- Lutut kiri tampak kemerahan Hambatan nutrisi
- Lutut kiri sedikit bengkak
- TD : 150/100 mmHg Kerusakan kartilago
- TB : 163 Cm
- BB : 72 Kg tendon dan ligamen melemah
- MMSE : 20
- 94x/menit hilangnya kekuatan otot
- Time up and Go test 21 detik
- Barthel indeks 20 Resiko Cedera
- Kekuatan otot
5 5
5 4
Intervensi Keperawatan
N Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi
o

1. Nyeri Tupan : Pain Management

Setelah diberikan tindakan  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
keperawatan selama 3x24 jam termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
diharapkan nyeri kualitas dan faktor presipitasi
berkurang/terkontrol  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Dengan  Berikan terapi konservatif
Tupen :  Evaluasi pengalaman nyeri masan lampau
Setelah dilakukan tindakan  Kurangi faktor presipitasi nyeri
keperawatan selama 1x24 jam  ilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
diharapkan nyeri farmakologi dan inter personal)
berkurang/terkontrol dengan  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
kriteria hasil : intervensi
 Ekspresi Wajah tenag  Ajarkan tentang teknik non farmakologi/tekhnik
 Skala nyeri 0 relaksasi napas dalam
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri,mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
N Dx. Tujuan Intervensi
o Keperawatan

1. Nyeri  Berikan analgetik untuk

 Melaporkan bahwa nyeri
mengurangi nyeri
berkurang dengan
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
menggunakan manajemen
 ingkatkan istirahat
nyeri
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
 Mampu mengenali nyeri
tidak berhasil
(skala, intensitas, frekuensi
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
dan tanda nyeri)
Analgesic Administration
 Menyatakan rasa nyaman
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
setelah nyeri berkurang
pemberian obat
 Tanda vital dalam rentang
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
normal
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
2 Hambatan Tupan : Self Care assistance : ADLs
. Mobilitas Setelah dilakukan  Monitor kemampuan klien untuk
Fisik tindakan perawatan diri yang mandiri.
keperawatan selama  Monitor kebutuhan klien untuk
3x24 jam, diharapkan alat alat bantu untuk kebersihan
hambatan mobilisasi diri, berpakaian, berhias, toileting
fisik dapat diatasi. dan makan.
Tupen  Sediakan bantuan sampai klien
Setelah dilakukan mampu secara utuh untuk
tindakan keperwatan melakukan self-care.
selama 1x24 jam  Dorong klien untuk melakukan
diharapkan hambatan aktivitas sehari-hari yang normal
mobilisasi fisik teratasi sesuai kemampuan yang dimiliki.
dengan kriteria hasil :  Dorong untuk melakukan secara
 Klien meningkat mandiri, tapi beri bantuan ketika
dalam klien tidak mampu melakukannya.
aktivitas fisik  Berikan aktivitas rutin sehari- hari
 Mengerti tujuan sesuai kemampuan
dari
peningkatan
mobilitas
2 Hambatan  Memverbalisasikan perasaan dalam
Self Care assistance : ADLs
. Mobilitas meningkatkan kekuatan dan
 Monitor kemampuan klien
Fisik kemampuan berpindah
untuk
 Memperagakan penggunaan alat
perawatan diri yang mandiri.
bantu untuk mobilisasi (walker)
 Monitor kebutuhan klien untuk
Self Care assistance : ADLs
alat alat bantu untuk kebersihan
Tupan :
diri, berpakaian, berhias,
Setelah diberikan tindakan
toileting danmakan.
keperawatan selama 3x24 jam, klien
 Sediakan bantuan sampai klien
mampu merawat diri tanpa di bantu.
mampu secara utuh untuk
Tupen :
melakukan self-care.
Setelah diberikan tindakan
 Dorong klien untuk melakukan
keperawatan selama 3x24 jam, klien
aktivitas sehari-hari yang
mampu merawat diri tanpa di bantu
normal sesuai kemampuan yang
dengankriteria hasil :
dimiliki.
 Klien terbebas dari bau
 Dorong untuk melakukan secara
badan
mandiri, tapi beri bantuan ketika
 Menyatakan kenyamanan
klien tidak mampu
terhadap kemampuan untuk
melakukannya.
melakukan ADLs
 Berikan aktivitas rutin
 Dapat melakukan ADLS dengan
seharihari
bantuan
sesuai kemampuan.
3 Resiko Tujuan jangka panjang:  Identifikasi klien yang  Untuk mengevaluasi
. Cedera Setelah dilakukan tindakan berisiko (penyakit akut, intervensi yang tepat
keperawatan selama 3x24 jam trauma kondisi penyakit  Untuk mengidentifikasi
diharapan tidak mengalami cidera kronis dengan kelemahan, resiko jatuh
Tujuan jangka pendek: konfusi akut atau kronis,  Dapat mengakibatkan
Setelah dilakukan tindakan demensi atau penggunaan kecerobohan atau
keperawatan selama 2x24 jam berbagai obat) peningkatan perilaku
klien tidak mengalami cidera  Kaji kekuatan otot atau berisiko tanpa
Kriteria hasil: skala resiko jatuh mempertimbangkan
 Tindakan personal yang (ekstremitas) dampaknya
mencegah cidera fisik  Kaji perasaan klien,  Informasi dapat
terhadap dir sendiri. Tidak kemampuan koping gaya
mengalami cidera kepribadian (tempramen
 Pengendalian resiko: tindakan agresi, perilaku agresif
personal untuk mencegah
menghilangkan atau
mengurangi ancaman
kesehatan yang dapat
dimodifikasi
3 Resiko  Menyatakan  Berikan pengetahuan tentang  Informasi dapat
. Cedera pemahaman tentang kebutuhan keamanan dan menunjukan area
factor individu yang pencegahan cidera serta motivasi informasi yang salah,
menyebabkan untuk mencegah cidera saat kurang pengetahuan,
kemungkinan cedera beraktivitas (hindari aktivitas yang kebutuhan terhadap
 Memodifikasi membahayakan) diluar atau penyuluhan
lingkungan sesuai dirumah  Mencegah terjadinya
indikasi untuk  Pantau lingkungan terhadap kondisi kecelakaan yang fatal
meningkatkan yang berpontensi tidak aman dan  Untuk mengidentifikasi
keamanan berbahaya modifikasi jika perlu tugas berisiko tinggi
 Kolaborasi rujuk ke ahli terapi memilih menciptakan
okupasi atau fisik jika tepat peralatan alat bantu
 Dorong partisipasi dalam program  Meningkatkan
swabantu seperti latihan aserif kepercayaan diri
Implementasi
Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf
12/06/20 Nyeri  melakukan pengkajian nyeri S : Nur
07.00- secara komprehensif termasuk - Klien mengatakan Nyeri pada Muslimah
10.00 lokasi, karakteristik, durasi, lutut kiri IP Yawu
frekuensi, kualitas dan faktor - Klien mengtaakan sebelum sakit
presipitasi belum pernah mengalami nyeri
R/ sebelumnya
- Ekspresi wajah klien - Klien mengatakan nyeri lutut pada
menunjukan skala Nyeri 4 saat berjalan
- Lokasi lutut kiri bengkak dan O :
kemerahan - Kesadaran Composmentis
 mengobservasi reaksi - GCS : 15
nonverbal dari - Klien meringis
ketidaknyamanan skala nyeri 4 (0-10)
R/ - Klien sulit berkonsentrasi
- Pada saat berjalan klien - Klien sering mengulangi
mengatakan nyeri pada lutut pertanyaan yang sama
bagian kiri - Lutut kiri tampak kemerahan
- Lutut kiri sedikit bengkak
 Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf
12/06/20 Nyeri • mengevaluasi pengalaman nyeri masa Nur
07.00- lampau Muslimah
10.00 R/ IP Yawu
- klien mengatakan belum pernah merasakan
nyeri sebelumnya.
 mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
R/
- nyeri sedang
- nyeri dirasakan pada saat berjalan
- nyeri pada lutut kiri
 mengajarkan tentang teknik non
farmakologi dan tekhnik relaksasi napas
dalam
R/
- anjurkan klien untuk berolahraga seperti
berenang dan sepeda statis
 Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf
12/06/20 Nyeri - Perawat mengajarkan klien Nur
07.00- menarik napas dalam Muslimah
10.00 - klien melakukan tekhnik IP Yawu
relaksasi napas dalam,
- ekspresi wajah klien meringis
 memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 mengevaluasi keefektifan
kontrol nyeri
- perawat menanyakan
perassaan klien setelah di
lakukan control nyeri
- Klien mengatakan perasaanya
agak tenang tapi lutut masi nyeri
 memberikan terapi konservatif
R/
- perawat melakukan kompres
hangat disekitar area lutut
 Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf
12/06/20 Nyeri - posisi klien dalam keadaan S : Nur
07.00- berbaring kaki kiri di tekuk - Klien melakukan tekhnik relaksasi Muslimah
10.00 - terpasang kompres hangat di napas dalam IP Yawu
lutut kiri - Terpasang kompres hangat di
 mengingkatkan istirahat pada lutut kiri
klien - Posisi kaki kiri di tekuk
R/ - TD : 150/100 mmHg
- Setelah di beri peringatan oleh - TB : 163 Cm
perawat agar klien mengurangi - BB : 72 Kg
aktivitasnya, klien mengerti - MMSE : 20
dengan apa yg di jelaskan oleh - 94x/menit
perawat. - Time up and Go test 21 detik
 mengkolaborasikan dengan - Barthel indeks 20
dokter jika - Kekuatan otot
ada keluhan dan tindakan 5 5
nyeri 5 4
tidak berhasil A : Masalah Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Terimakasih