LAPORAN KASUS

Efusi Pleura Sinistra

Disusun oleh: Pembimbing:

d r. M A R Y N D A d r. Ta t i t E k o A t m a j a
R A H M A D I A N I S YA d r. S a r t o n o
Laporan Kasus
Identitas Pasien
• Nama : Tn. W
• Umur : 67 th
• Jenis Kelamin : Pria
• Agama : Islam
• Alamat : Wonogiri
• Pekerjaan : Petani
• Pendidikan : SMA
• No. CM : 494***
• Tanggal Masuk: 13-04-2020
 Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada pasien tanggal 14
Juli 2020 pukul 08.00 WIB di ruang Anggrek 3.
• Keluhan Utama : Sesak nafas
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang diantar keluarga ke IGD RSUD Soediran Mangun
Sumarso Wonogiri pada tanggal 13 Juli 2020­­pukul 16.00 dengan
keluhan sesak nafas sejak 3 bulan yang lalu sebelum masuk RS dan
beberapa hari terakhir makin memberat. Sesak napas dirasakan
memberat saat pasien tidur terlentang, ketika sesak pasien merasa
anamnesis lebih baik dengan posisi duduk. Pasien membutuhkan lebih banyak
bantal ketika tidur untuk mengurangi sesaknya. Pasien juga
mengeluh batuk sejak 3 bulan terakhir, batuk muncul saat malam
hari, batuk darah dan keringat malam hari disangkal, riwayat
penggunaan OAT disangkal. Riwayat nyeri dada diakui, makin nyeri
saat menarik nafas. Demam, penurunan BB, kaki bengkak disangkal,
riwayat perjalanan dari wilayah red zone disangkal. Riwayat
Hipertensi 2 tahun dan tidak terkontrol, tidak minum obat secara
teratur.
 • Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluhan serupa : disangkal
Hipertensi : diakui sejak 2 tahun yang lalu
Alergi : disangkal
Asma : disangkal
Diabetes Mellitus : disangkal
Penyakit jantung : disangkal
Penyakit paru : disangkal
Penyakit ginjal : disangkal • Riwayat Kebiasaan :
Riwayat operasi : disangkal Riwayat merokok : sejak 15 tahun
anamnesis Riwayat trauma : disangkal
Riwayat vertigo : disangkal
yang lalu
Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
 
• Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi : disangkal
Alergi : disangkal • Riwayat Sosial Ekonomi :
Asma : disangkal Pasien bekerja sebagai petani.
Diabetes Mellitus : disangkal
Penyakit jantung : disangkal
Penyakit ginjal : disangkal
Penyakit stroke : disangkal
 STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis, GCS 15
TandaVital :
Pemeriksaan Tekanan Darah : 159/89 mmHg
fisik Denyut Nadi : 100x/menit, reguler
Suhu : 36,7°C
Laju Pernapasan: 28x/menit
Saturasi Oksigen: 98%
Keadaan Gizi : Baik
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Bentuk normosefal, tidak ada benjolan.
• Mata : Pupil bulat, isokor, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, injeksi konjungtiva -/-, reflex
cahaya langsung dan tidak langsung +/+. Reflex
Pemeriksaan kornea +/+
• Telinga : Bentuk normal, tidak hiperemis, sekret -/-
fisik • Hidung: Bentuk normal, deviasi septum (-), depresi
tulang hidung (-),sekret(-),epistaksis (-).
• Mulut : Mukosa merah muda, sianosis (-)
• Leher : Trakea di tengah, pembesaran kelenjar
getah bening pada sternokleidomastoideus sinistra
(d: 3cm, sewarna dengan kulit, bulat, permukaan
rata, mobile, teraba hangat, nyeri tekan)
 • Paru-paru :
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dada asimetris,
dada kiri tertinggal, retraksi sela iga (+), sela iga
melebar (-).
Palpasi : stem fremitus normal / menurun
Perkusi : Sonor +/-, redup -/+
Auskultasi : Vesikuler di lapang paru kiri menurun, ronkhi
basah -/-, wheezing -/-.

Pemeriksaan
fisik • Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tampak.
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di MCL sinistra ICS V.
Perkusi : Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS VI linea midcalviculasinistra 2 cm
ke arah medial
Auskultasi : Bunyi jantung I & II reguler, murmur(-), gallop(-).
 • Abdomen
Inspeksi : Perut cembung, striae (-), jaringan parut (-), benjolan (-)
Auskultasi:Bising usus (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Pemeriksaan Perkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen.
• Ekstremitas :
fisik Superior : Akral hangat, edema +/-, capillary refill time < 2 detik.
Inferior : Akral hangat, edema -/-, CRT <2 detik
• Kulit : Turgor kulit baik, ikterik (-).
 Resume
Anamnesis Status Present Pemeriksaan Fisik
• Keluhan Utama : sesak • Kepala
nafas • KU : Sakit Sedang • Mata
• RPS : sesak nafas sejak 3 • • Telinga
bulan yll SMRS dan Kes : Composmentis • Hidung
beberapa hari terakhir • GCS : 15 (E4V5M6)
• Bibir
makin memberat. Makin • Leher : pembesaran KGB
sesak saat tidur • TD : 159/ 89 mmHg pada
terlentang, berkurang sternokleidomastoideus
posisi duduk. Batuk sejak • HR : 100 x/menit sinistra
•
3 bulan terakhir, batuk
malam hari. Nyeri dada
• RR : 28 x/menit
Thorax Paru :
Ins: dada kiri tertinggal
pleuritik (+). Demam(-), • T : 36,7 C
Pal : stem fremitus kiri
Riw perjalanan wil. Red menurun
zone (-) • Keadaan gizi : Cukup Per: Redup di lapang paru
• RPD : HT tak terkontrol kiri
• RPK : - • Tinggi Badan : ±170 cm Aus: SDV menurun di
• RPSos : Pasien seorang
petani, Riw merokok
• Berat Badan : ±65 kg •
lapang paru kiri
Abdomen
selama 15th • Ekstremitas : oedem
ekstremitas sup +/-
 Observasi Dypsnea
DD :
Diagnosis Kerja • Efusi Pleura
• Tumor Mediastinum
• Pneumonia
• Atelektasis
• TB
 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN
Hb 13,4 (L) g/Dl 14-18
Hct 40,4 % 37.7 – 53.7
Pemeriksaan Eritrosit 4,25 106/µL 4.04 – 6.13
penunjang AL 14,3 (H) 103/µL 4.5 – 11.5
AT 180 103/µL 140 – 440
INDEX ERITROSIT
MCV 95,1 fL 80.0 – 97.0
MCH 31,5 pg 26.0 – 32,0
MCHC 34,9 g/dL 31.0 – 36.0
 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HITUNG JENIS
RDW-CV 15,8 (H) % 11,5-14,5
MPV 9,9 % 0,1-14
Lymfosit% 53,0 (H) % 22 – 40
Neutrofil% 43,4 % 38-69
Pemeriksaan Gran% 89,1 % 50 – 70

penunjang KIMIA KLINIK

GDS 112 mg/dl 75 - 140
SGOT 57 (H) U/l < 37 U/l
SGPT 25 U/l < 42 U/l
Ureum 33 mg/dl 10 - 50
Kreatinin 0,68 mg/dl 0.6 – 1,1
 Pemeriksaan
penunjang

Kesan :
Cor : Tidak dapat di evaluasi
Pulmo : Efusi Pleura Sinistra
Tulang : tak tampak kelainan
Diagnosis
Efusi Pleura Sinistra
Definitif
 • O2 3lpm
• Inf. RL 20 tpm
• Inj. Cefoperazone 1gr/ 12 jam
•Inj. Ranitidin 1 amp/ 12jam
Tatalaksana •Inj. Ketorolac 1amp/12 jam
•Inj. Furosemid 1amp/ 24 jam
•Syr. OBH 3x1 cth
•Tab. Cetirizine 0-0-1
•Tab Curcuma 3x1 tab
• Cek TCM
Prognosis • Ad Vitam : Dubia ad bonam
• Ad Functionam : Dubia ad bonam
• Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Tinjauan
Pustaka
Anatomi rongga
pleura

Pleural Cavity
 Tekanan hidrostatik meningkat
Tekanan onkotik menurun

Produksi cairan pleura :

0,1 mL/Kg/hr atau
15mL/hr

NORMAL EFUSI PLEURA

Absorbsi melalui pemb. Limfe :

0,20 mL/Kg/hr
 EFUSI
PLEURA
definisi
Penumpukan cairan yang abnoormal dalam
rongga pleura akibat ketidakseimbangan
antara produksi cairan dan penyerapan
cairan pleura.
Pada keadaan normal, rongga pleura hanya
terisi sejumlah kecil cairan, biasanya hanya
0,1-0,2 ml/kgBB.
etiologi
etiologi
etiologi
Gejala yang ditimbulkan akibat efusi pleura :
• sesak napas,
• nyeri dada yang bersifat pleuritik,
• batuk, Gejala klinis
• demam, menggigil.
 Pemeriksaan
Fisik

• Suara napas melemah/

Auskultasi menghilang
Pemeriksaan
Fisik
1. Foto Toraks

Pemeriksaan
Penunjang

• Foto PA : gambaran sudut kostofrenikus yang tumpul baik

dilihat dari depan maupun dari samping
• gambaran meniscus sign dari foto toraks postero anterior.
•gambaran opasitas sebagian di hemitoraks
2. USG Toraks

Pemeriksaan
Penunjang

dapat mengidentifikasi efusi yang terlokalisir, membedakan

cairan dari penebalan pleura, dan dapat membedakan lesi paru
antara yang padat dan cair. Dapat membedakan penyebab efusi
pleura apakah berasal dari paru atau dari abdomen.
3. CT-Scan Toraks

Pemeriksaan
Penunjang
4. Torakosintesis diagnostik
Jenis cairan pleura :
-Secara makroskopis :
- Serous
- Hemoragies
- Purulen
-Secara Mikroskopis :
- Eksudat
- Transudat
Pemeriksaan
Penunjang
Penatalaksanaan berdasarkan penyakit dasarnya
• Gagal Jantung : terapi dengan diuretik  jika efusi
menetap  torakosintesis
• Empiema : torakosintesis, pemberian antibiotik, dan
drainase
• Pleuritis TB : disertai gejala demam, penurunan BB,
dispneu, dan nyeri dada pleuritis  tx dengan Tatalaksana
pemberian OAT minimal 9bulan dan kortikosteroid
0,75-1mg/ kgBB/ hari selama 2-3minggu (tappering
off)  torakosintesis jika terdapat sesak atau efusi
lebih tinggi dari ICS III
• Kilothoraks  chest tube
• Hemothoraks  chest tube
 • Efusi pleura berulang, terlokalisasi
komplikasi • Empiema
• Gagal napas
Thanks
Any question?