DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

OLEH:
Ni Luh Kade Wiradani
DOKUMENTASI ???

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN ???
 PENGERTIAN

Dokumentasi keg. khusus berupa pengumpulan, pengolahan,

penyimpanan, penemuan kembali & penyebaran dokumen
(Paul Otlet ,1905) .

Dokumentasi Keperawatan informasi tertulis ttg status &

perkembangan kondisi Kes pasien. Serta semua kegiatan askep yg
dilakukan o/ perawat (Fischbach, 1991).
Dokumentasi keperawatan adalah: mengkomunikasikan
scr tertulis pd staf kep & tim kes lain yg memerlukan data
pasien scr teratur (Kron & Gray, 1987).

asuhan keperawatan yang berkualitas

profesional  terlihat pada dokumentasi
keperawatan yang mencerminkan standar
keperawatan.
 Dokumentasi Keperawatan

“PENGUMPULAN BUKTI, KETERANGAN

TENTANG KESEHATAN KLIEN YANG
KEGIATANNYA DILAKUKAN OLEH PROFESI
KEPERAWATAN”

PENERAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DGN 2 SISTEM :
1. PENCATATAN
2. PELAPORAN
Tujuan :

1. Mengkomunikasikan data ps.

2. Memberikan bukti2 (audit keperawatan)
3. Memberi jaminan atas mutu pelayanan
4. Sumber data penelitian
5. Catatan tetap u/ tujuan finansial
6. Kelanjutan perawatan dimasa mendatang
Prinsip2 Dokumentasi
 Prinsip2 dokumentasi menurut AIlen
(1998), yaitu:
1. Tersedia format u/ dokumentasi.
2. Dokumentasi dilakukan o/ org yg melakukan tindakan
mengobservasi langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan scr umum.
6. Mencantumkan tgl, waktu tanda tangan, & inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dpt dibaca &
ditulis dgn tinta.
8. Tdk dibenarkan menghapus tulisan pd catatan
menggunakan tip-ex. penghapus tinta / bahan lainnya.
Prinsip2 Dokumentasi
 Dokumentasi kep mempunyai 3 prinsip yaitu:

1. Brevity: ringkas
2. Legidibility: penulisan/pencatatan
dokumentasi kep hrs mudah dibaca & di
pahami
3. Accurancy: sesuai dgn data yg ada pd klien
(Carpenitto, 1991).
Prinsip2 Dokumentasi
 Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu:

1. ISI PENCATATAN
a. Mengandung Nilai Administratif
mrpkn alat pembelaan yg sah manakala terjadi gugatan.

b. Mengandung Nilai Hukum

dpt dijadikan sbg penegakan hukum bagi RS, petugas
kes, maupun pasien.

c. Mengandung Nilai Keuangan

akn menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan
yg mrpkn sumber perencanaan keuangan
RS.
d. Mengandung Nilai Riset
Pencatatan mengandung data/ informasi/
bahan yg dpt digunakan sbg objek penelitian

e. Mengandung Nilai Edukasi

dpt digunakan sbg referensi/ bahan pengajaran
Lanjutan..
2. TEKNIK PENCATATAN
a. Menulis nama pasien pd halaman catatan prwt
b. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru/hitam
c. Akurat, menulis catatan sll dimulai dgn menulis tgl, waktu dpt
dipercaya scr faktual
d.Ringkas, singkatan yg biasa digunakan & dpt diterima,dipakai.
e. Pencatatan mencakup keadaan skrg & waktu lampau
f. Jika terjadi kesalahan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah”
diatasnya serta paraf dgn jelas. Dilanjutkan dgn informasi yg
benar “jangan dihapus”.
g. Tulis nama jelas pd hal yg telah dilakukan & bubuhi tanda
tangan
h. Jika pencatatan bersambung pd halaman baru, tandatangani
dan tulis kembali waktu & tgl pd bag hlmn tsb.
Prinsip2 Dokumentasi
1. Prinsip dokumentasi pengkajian pasien
2. Prinsip dokumentasi renpra
3. Prinsip dokumentasi pelaksanaan/ tindkan
Kep
4. Prinsip dokumentasi catatan perkembangan
5. Prinsip dokumentasi evaluasi
1. Prinsip dokumentasi pengkajian ps.
 Pengkajian dilakukan o/ prwt
 Pengkajian sesuai format pengkajian
 Dibuat berdasarkan wawancara dan
pemeriksaan fisik

2. Prinsip dokumentasi renpra

 Renpra dibuat o/ prwt/ katim yg bertanggung
jawab
 Dibuat berdasarkan mandat
 Mengacu pd standar renpra
3. Prinsip dokumentasi pelaksanaan/ tindk. Kep
 Menggambarkan rangkaian tindakan kep
 Format hrs memungkinkan u/ prwt mencatat

tindakan kep
 Terdapat tindakan mandiri & kolaborasi

4. Prinsip dokumentasi cat. Perkembangan

 Berisikan info ttg perkembangan kond pasien
 Perkembangan kondisi pasien pada hari ssuai

renpra yg telah dibuat

5. Prinsip dokumentasi Evaluasi
 Dibuat sesuai renpra (waktu)
 Mengarah kepada kriteria hasil
 SOAP
TERIMA KASIH
 ANY
QUESTION??????