Standard Keselamatan Pasien

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien & kesinambungan
pelayanan
4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi & program
peningkatan KP
5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
KP
6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf
untuk mencapai KP
Uraian 7 standard tersebut diatas untuk jelaskan baca buku Managemen
keselamatan pasien hal 23 – 31.

7 Langka Menuju Keselamatan Paisen :

 BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &
budaya yg terbuka & adil.
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang
kuat & jelas tentang KP di RS Anda
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan
sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen
hal yang potensial bermasalah
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn
mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur
pelaporan kpd KKP-RS.
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan
cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
 BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan
7 langkah penerapan tersebut dalam pelaksanaannya
diuaikan lagi menjadi 2 besar, yaitu :

1. Tingkat Rumah sakit ( managemen)

2. Bagi Unit /Tim

Masing masing bagian melakukan sesuai dengan

perannya kedudukannya dalam pelayanan rumah
sakit ( Baca buku Panduan Nasional Keselamatan
Pasien , Edisi 2,2008) Download

Untuk dapat melakukan semua kebijakan kebijakan

diatas, standard, dan 7 langkah tsb harus dibangun
suatu gerakan Budaya Kerja yang Safety dalam
organisasi
BUDAYA ORGANISASI

Suatu pola keyakinan, nilai – nilai, perilaku , norma

norma yang disepakati / diterima dan melingkupi
semua proses sehingga membentuk bagaimana
seseorang ber PERILAKU dan bekerja bersama.

Budaya organisasi merupakan suatu kekuatan yang

sangat besar dan sesuatu yang tetap ada walaupun
terjadi perubahyan Tim dan perpindahan personil
BUDAYA SEBAGAI PEMBENTUK SIKAP DAN PERILAKU

Budaya bertindak sebagai mekanisme alasan yang

masuk akal ( sense making ) serta kendaliyang
menuntun dan membentuk sikap dan perilaku
karyawan. ( 0’Really.1996)

WHAT IS SAFETY CULTUR

1.Kesadaran ( awareness) yang aktif dan konstan ttg adanya
potensi timbulnya kesalahan. Staf dan organisasi
mampu mengenal kesalahan kesalahan , belajar
dari kesalahan tsb dan mengambil tindakan untuk
memperbaikinya.
2.Terbuka dan adil ( Open and fair ), artinya berbagi
informasi secara terbnuka dan bebas, perlakuan
yang adil terhadap staf waktu terjadi insiden .
1. Bagian yang fundamental dari organisasi dengan budaya
keselamatan adalah menjamin adanya keterbukaan dan
adil
2. Berbagi informasi secara “terbuka dan bebas”,
perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi insiden
Konsekuensi menjadi “terbuka dan adil”:
3. Staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan
mereka
4. Staf dan RS harus akuntabel terhadap tindakan mereka
5. Staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan
atasannya tentang insiden yang terjadi
6. RS terbuka dg pasien,masyarakat dan staf
7. Staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi insiden
TERBUKA DAN ADIL TIDAK BERARTI MENIADAKAN
AKUNTABILITAS
 Untuk menciptakan lingkungan yang terbuka dan adil
kita harus menyingkirkan dua mitos utama :
• mitos kesempurnaan (the perfection myth): jika
seseorang berusaha cukup keras,mereka tidak
akan membuat kesalahan.
• mitos hukuman (the punishment myth):
jika kita menghukum seseorang yang melakukan
kesalahan,kesalahan yang terjadi akan
berkurang;tindakan remedial dan disipliner akan
membawa perbaikan dengan meningkatnya
motivasi.
3. Pendekatan sistem ( System Approach ) terhadap
keselamatan, artinya semua insiden juga dikaitkan dengan
sistem di tempat individu bekerja
 Mendorong terciptanya lingkungan yg
mempertimbangkan semua komponen sebagai faktor yg
ikut berkontribusi terhadap insiden yg terjadi
 Hal ini menghindari kecendrungan utk menyalahkan
individu dan lebih melihat kepda sistem dimana
individu tersebut bekerja

Dalam organisasi pelayanan Rumah sakit keselamatan

psien selalu menjadi pemikiran utama dalam benak
setiap org , bukan hanya waktu memberikan layanan
kesehatan tetapi juga pada saat menentukan tujuan,
mengembangakan proses dan prosedur, membeli
peralatan dan produk baru , meredisain klinik tempat
perawatan dan mengembangkan unit unit baru.
 Keselamatan pasien mempengaruhi visi, misi dan tujuan
organisasi pelayanan kesehatan secara keseluruhan
TOP 10 TRAP HUMAN ERROR
1.Time pressure (Tekanan waktu)
2. Distracted environment (Lingkungan terganggu)
3. High workload (tingginya beban kerja) 
4. First-time evolution (evolusi pertama kali)
5. First working day after days off (hari pertama sesudah libur)
6. One half hour after wake up or meal (satu setengah jam
sesudah makan)
7. Vague or incorrect guidance (bimbingan salah atau samar-
samar)
8. Overconfidence inducers (terlalu percaya diri)
9. Imprecise communications (komunikasi tak tepat)

10. Work stress (stres kerja)

MANFAAT PENTING DR BUDAYA KESELAMATAN
1. Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden
keselamatan (dengan pelaporan dan pembelajaran )
2. Mengurangi cidera fisik dan psikis terhadap pasien
( kesadaran konsep patient safety,”speaking up” )
3. Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi
4. Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk
manajemen komplain dan klaim
5. Mengurangi jumlah staf yang stres,merasa
bersalah,malu, kehilangan kepercayaan diri,dan moril
rendah
FAKTOR KONTRIBUSI / Ikut mendukung terjadinya
insiden, diantaranya berhubungan dengan :
1. Pasien (patients)
2. Individu (individuals)
3. Tugas (tasks)
4. Komunikasi ( communication)
5. Faktor tim dan faktor sosial (team and social factors)
6. Pendidikan dan pelatihan (education and training)
7. Peralatan dan sumberdaya (equipment and resources)
8. Kondisi tempat kerja dan faktor lingkungan (working
conditions and environmental factors)
8 Langkah mengembangkan mengembangkan budaya
keselamatan pasien ( Hasting, G,2006)

1. Put The Focus Back On Safety ( kembali fokus ke

keselamatan pasien)

2. Think Small And Make The Right Thing Easy To Do

( mendorong sistem pelaporan terbuka)

3. Encourage Open Reporting ( mendorong sistem

pelaporan terbuka)

4. Make Data Capture a Priority ( membuat sistem

peralatan menjadi prioritas)

5. Use System-Wide Approaches ( gunakan sistem

pendekatan menyeluruh bukan individual
6. Build Implementation Knowlegde (mengembangkan
sistem berfikir dan implementasi program)

7. Involve Patient in Safety Efforts (Melibatkan pasien

dalam usaha keselamatan)

8. Develop – Top Class Patient Safety Leaders

(mengembangkan kepemimpinan keselamatan pasien yg
berkualitas)

Penjelasan yg lebih dalam baca buku Managemen

Keselamatan Pasien BPSDMK hal 48 - 49