Journal Reading

European Society of Paediatric Radiology abdominal imaging task force:

statement on imaging in very early onset inflammatory bowel disease
Ahmad Nurhadi Hidayat 1102016011
Dosen Pembimbing : Aisha Nur Ashri Widya I 1102016013
dr. Ryan Indra, Sp.Rad Ajeng Tri Rengganis 1102016014
Alfiyah Rakhmatul Azizah 1102016016
Aliya Muhammad 1102016018
 Abstrak
 Very early onset inflammatory bowel disease (VEO-IBD) Penyakit radang
usus yang sangat dini didefinisikan sebagai penyakit yang muncul sebelum
usia 6 tahun.
 Memerlukan pendekatan pencitraan yang disesuaikan karena studi
pencitraan konvensional mungkin sulit dilakukan pada usia yang begitu
muda.
 penyakit kolon mendominasi pada VEO-IBD, dan penyakit usus halus
jarang terjadi.
 Membedakan penyakit Crohn dari kolitis ulserativa merupakan tantangan
baik secara klinis maupun histologi. Radiologi memiliki kegunaan besar
untuk mendeteksi penyakit usus halus karena membantu membedakan dua
entitas penyakit utama dan memandu manajemen klinis. USG usus halus
direkomendasikan sebagai pemeriksaan penunjang lini pertama karena
memerlukan persiapan yang relatif sedikit, sudah tersedia dan umumnya
dapat ditoleransi dengan baik pada anak kecil.

2
 Pendahuluan
 Tujuan utama dari penelitian pencitraan perut European Society of
Pediatric Radiology (ESPR) adalah untuk mengembangkan proposal
dan protokol dengan tujuan untuk mengoptimalkan manajemen
radiologis dari kondisi dan patologi yang berkaitan dengan saluran
gastrointestinal dan genitourinari pada anak-anak.
 Topiknya adalah “ bagaimana menggambarkan anak-anak yang
mengalami penyakit radang usus yang sangat dini (VEO-IBD). ”
 Kelompok pasien ini dapat memiliki presentasi klinis dan perjalanan
penyakit yang berbeda dari yang terlihat pada anak-anak yang lebih
tua, dan protokol pencitraan penyakit radang usus pediatrik standar
menantang untuk diterapkan.

3
 Onset Awal Radang Usus
 25% dari kasus penyakit radang usus besar didiagnosis sebelum usia
20 tahun. Penyakit radang usus awal didefinisikan sebagai diagnosis
sebelum usia 10 tahun. Ada subkelompok yang didefinisikan sebagai
VEO-IBD (<6 tahun), penyakit radang usus infantil (<2 tahun) dan
penyakit radang usus neonatal. Kurang dari 15% anak-anak dengan
penyakit radang usus didiagnosis sebelum usia 6 tahun.
 Anak-anak dengan VEO-IBD mungkin memiliki fenotipe dan genotipe
yang berbeda. Dari mutasi genetik yang diketahui, yang melibatkan
jalur pengkodean IL-10, XIAP dan IPEX memiliki basis bukti terbesar.
 Anak-anak yang sangat kecil dengan mutasi genetik tertentu dapat
datang dengan penyakit perianal fulminan yang membutuhkan
pembedahan.

4
  Membedakan penyakit Crohn dari kolitis ulserativa pada kelompok usia
muda ini bisa sangat sulit secara klinis dan secara histopatologis.
 Pankolitis adalah gejala yang sering muncul pada VEO-IBD, dan ileitis
backwash berhubungan dengannya. Dalam kasus di mana penyakit
terminal ileal terisolasi terlihat pada pencitraan, ahli radiologi harus
berhati-hati untuk menafsirkan ini sebagai penyakit Crohn, terutama
jika ada riwayat kolitis proksimal yang signifikan.
 Penyakit kolon yang berdekatan tidak selalu terlihat pada kolitis
ulseratif onset awal, dan kasus dengan operasi rektal harus ditangani
dengan hati-hati. Mengingat tantangan ini, banyak anak diberi label
sebagai penyakit radang usus tidak diklasifikasikan (IBD-U).
 Perawatan definitif untuk kolitis ulserativa adalah panproktokolektomi
dan ileoanal pouch.

5
Diagnosis Banding
infeksi (bakteri, misalnya, Yersinia sp,
Campylobacter sp, Salmonella sp,
Alergi protein susu sapi, yang Shigella sp, Tuberkulosis; parasit,
terkadang merupakan pendahulu misalnya Giardia sp dan virus,
penyakit radang usus anak. Hal ini misalnya cytomegalovirus, human
menyebabkan kolitis parah yang immunodeficiency virus [HIV]).
menyerupai kolitis ulserativa. Ini
sering didiagnosis setelah perbaikan
pada diet eksklusi. Anak mungkin
menunjukkan tingkat imunoglobulin
Coeliac disease.
E yang tinggi.

Peradangan (misalnya vaskulitis dengan

keterlibatan gastrointestinal).

6
 Pencitraan
Karena penyakit mukosa kolon dan penyakit perianal
mendominasi kelompok ini, pencitraan usus halus mungkin
terbatas dalam kegunaannya untuk mendeteksi peradangan
Mengingat kelangkaan penyakit ileum pada anak-anak ini, tujuan
utama pencitraan sebaiknya untuk mengidentifikasi peradangan
usus halus daripada untuk mengkarakterisasi derajat
peradangan atau menilai komplikasi.

7
 Enterografi Pencitraan MR
 Beberapa makalah telah menilai metode untuk melakukan enterografi MR
pada anak-anak yang sangat muda. Metode yang digunakan di masing-
masing institusi bergantung pada sumber daya dan keahlian yang
tersedia. Enterografi MR dengan anestesi umum dapat dilakukan dengan
selang naso-gastrik atau selang naso-jejunal.
 Kedua metode tersebut memerlukan masukan dari spesialis anestesi
karena berisiko terjadinya aspirasi. Keduanya membutuhkan waktu
anestesi yang lama untuk memungkinkan lewatnya agen kontras ke ileum
terminal.
 Setelah agen kontras mencapai ileum terminal, protokol enterografi MR
standar yang digunakan pada anak-anak dan orang dewasa non-sedasi
dapat digunakan.
 Jika pendekatan tak terduga diambil pada anak-anak yang sangat kecil,
bantuan spesialis anak diperlukan dan protocol dipersingkat. Ini mungkin
tidak dapat dilakukan pada anak dengan usia <4 tahun. Jika enterografi
MR dianggap perlu secara klinis, semua upaya harus dilakukan untuk
melakukan studi tanpa anestesi
8
 USG Usus Halus
 Non-invasive
 Hasil lebih baik pada anak dengan usia lebih tua
 Sebuah studi prospektif baru-baru ini pada orang dewasa
membandingkan enterografi MRI dengan USG usus halus,
menemukan bahwa: enterografi MRI 5% lebih baik dalam
mendeteksi keberadaan penyakit, tetapi kedua modalitas
menunjukkan sensitivitas terhadap keberadaan penyakit lebih dari
90%.

9
 USG usus halus pada anak dapat
dianjurkan sebagai pemeriksaan lini
pertama karena pemeriksaan enterografi
MR diperlukan anastesi umum pada anak
yang lebih muda
 Menurut European Society
Gastrointestinal and Abdominal Radiology
(ESGAR) / ESPR bahwa, anak-anak tidak
boleh makan 2 - 4 jam sebelum
pemindaian dan harus menghindari susu
atau minuman berkarbonasi
 Apapun tekniknya, pendekatan sistematis
adalah yang terpenting dan penilaian rutin
usus kecil dan besar diperlukan (Gbr. 4 ).
 Studi pada seluruh abdomen harus
dilakukan sebagai bagian dari
pemeriksaan awal untuk menilai diagnosis
banding dan komplikasi penyakit primer.
 Pemeriksaan dapat dianggap lengkap
jika ileum terminal dan sebagian besar
kolon telah divisualisasikan dan loop
usus telah dinilai di keempat kuadran
abdomen.
of  Jika faktor pasien seperti distress atau
gas usus menghalangi penilaian ini,
maka pemeriksaan tidak lengkap dan
tes lain seperti enterografi MRI harus
dipertimbangkan.
 Ingatlah bahwa pemeriksaan
ultrasonografi pada usus besar bagian
distal dan rektum sulit dilakukan.
Pendekatan perineum dapat
membantu untuk menilai daerah ini.
10
Terdapat pancolitis pada pemeriksaan endoskopi pada anak perempuan usia 6 tahun, dengan
keluhan perdarahan rektal dan diinvestigasi untuk small-bowel disease.
USG usus (transversal) > panah hitam: usus tampak lebih tipis bila dibandingkan dengan panah putih
(otot psoas)
USG usus (Longitudinal) > colon ascendence (panah) tampak normal tidak ada inflamasi
MRI enterografi > distensi usus baik dan kesan normal
11
 Belum ada data yang mendukung penggunaan
USG dengan kontras intravena pada kelompok
anak-anak ini.
 Penggunaannya untuk menilai aktivitas penyakit
direkomendasikan dalam pedoman USG usus
pada penyakit radang usus yang diterbitkan oleh
European Federation of Societies for Ultrasound
in Medicine and Biology. Ini sebagian besar
didasarkan pada data dari orang dewasa.
 Namun, penggunaannya tidak
direkomendasikan pada anak-anak oleh
pernyataan konsensus bersama ESGAR / ESPR
 Pada anak kecil, membutuhkan akses intravena.
Hal ini dapat menjadi tantangan.
 Agen kontras mungkin berguna dalam kelompok
ini untuk mengkarakterisasi penyakit signifikan
yang telah diidentifikasi dengan metode lain
12
 Perlu dicatat bahwa penelitian pada
hewan baru-baru ini telah menantang
data sebelumnya yang menyarankan
USG dengan kontras intravena dapat
menentukan inflamasi dari striktur
fibrotic
 Penyakit usus halus yang sudah ada,
khususnya penyakit transmural,
jarang terjadi pada VEO-IBD dan
kebutuhan akan USG dengan kontras
intravena pada populasi ini
kemungkinan besar sangat kecil
 Saat volume dan kualitas bukti
meningkat, peran USG dengan
kontras intravena diharapkan menjadi
lebih jelas. Berdasarkan bukti terkini
pada populasi spesifik ini, agen
kontras intravena tidak
direkomendasikan untuk penggunaan
rutin
 USG Kontras Usus Halus
Pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa, cairan dapat
digunakan untuk melancarkan usus halus. Teknik ini dijelaskan dengan
baik untuk pemeriksaan usus halus pada orang dewasa dan anak-anak.
Menggunakan agen kontras luminal telah terbukti meningkatkan
sensitivitas dan spesifisitas dalam mendeteksi penyakit pada orang
dewasa . tidak begitu jelas pada anak-anak, tetapi secara anekdot
beberapa pusat melakukan USG kontras usus kecil sebagai rutinitas pada
semua anak. Anak-anak yang sangat kecil mungkin kesulitan untuk minum
cairan dalam jumlah yang cukup dan ini dapat membatasi kepatuhan
belajar.

13
 Enema saline untuk USG kolon dijelaskan pada anak-anak untuk mendeteksi
polip, tetapi ada sedikit data tentang penggunaannya untuk mendeteksi
peradangan usus besar dalam pengaturan VEO-IBD. Konsensus bersama
ESGAR / ESPR tidak merekomendasikan penggunaan rutin. Ini adalah
prosedur invasif dan mungkin tidak dapat ditoleransi oleh anak-anak yang
masih sangat kecil. Seperti yang dinyatakan, jalur perawatan standar di VEO-
IBD termasuk endoskopi bawah; kerusakan mukosa paling umum pada anak-
anak. Endoskopi plus histologi dianggap sebagai standar emas untuk penilaian
kolon saat ini. Tidak merekomendasikan penggunaan enema saline secara
rutin.

14
 Tomografi terkomputasi
Jika pencitraan cross-sectional dianggap perlu, pertimbangan juga
harus diberikan pada enterografi computed tomography (CT) sebagai
pemeriksaan usus tanpa memerlukan anestesi umum atau sedasi.
Dengan CT modern, dosis radiasi terus menurun, dan kemungkinan
besar dalam dekade berikutnya perbandingan antara fluoroskopi dan
CT menjadi lebih menguntungkan terhadap CT. Kita tidak boleh
mengabaikan penggunaan CT dalam konteks ini. Sediaan oral
diberikan dalam volume yang sama seperti untuk enterografi MR
tanpa prosedur. Pilihan sediaan oral bergantung pada institusi, tetapi
agen kontras netral (yaitu kepadatan air) direkomendasikan untuk
memaksimalkan perbedaan antara lumen dan dinding usus.

15
 Penting untuk diingat bahwa CT belum divalidasi secara resmi
pada kelompok usia ini, tetapi merupakan bagian dari protokol
standar pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa untuk
mendiagnosis penyakit radang usus. CT pada anak kecil secara
inheren dibatasi oleh kurangnya lemak intra-abdominal. Distensi
luminal mungkin membantu meningkatkan akurasi diagnostik.
Tidak merekomendasikan penggunaan CT secara rutin untuk
menyelidiki penyakit usus pada anak-anak atau penggunaannya
untuk follow-up, tetapi itu harus dipertimbangkan untuk kasus ini
untuk mendeteksi peradangan usus kecil

16
 Fluroskopi
Fluoroskopi usus halus sebagian besar tidak disukai dalam
kebanyakan protokol pencitraan untuk penyakit radang usus.
Tindak lanjut usus kecil mungkin diperlukan jika MRI atau CT
tidak dapat dilakukan. Di pusat-pusat dengan keahlian lokal, ini
mungkin menjadi modalitas pencitraan pilihan, tetapi telah terjadi
perubahan pencitraan pada penyakit radang usus besar sehingga
kemungkinan keahlian ini akan berkurang seiring waktu.

17
 Fluroskopi, masih menjadi peran penting untuk pasca operasi:
mendemonstrasikan patensi usus dalam kasus kemungkinan obstruksi
subakut, menilai patensi defungsi usus distal sebelum anastomosis
ulang, dan menilai fistula enterokutan. Tidak mungkin fistulasi akan
menjadi masalah pada anak-anak yang sangat muda ini

18
 Angiografi
Angiografi mesenterika telah digunakan untuk membedakan
vaskulitis primer dari kolitis intermediet, dalam ukuran jumlah
pasien kecil. Tidak disarankan untuk digunakan sebagai investigasi
lini pertama dan harus dilakukan di pusat rujukan spesialis saja.

19
 Pencitraan Penyakit Perianal
Untuk anak yang lebih besar dan orang dewasa, MRI dianggap sebagai
investigasi lini pertama untuk indikasi ini dan protokolnya adalah sama.
Tidak diperlukan persiapan khusus tetapi anestesi umum sering
diperlukan. Saat melakukan Enterografi MR di bawah anestesi umum.
Tidak perlu bergantung pada hasil temuan klinis, karena saat ini sudah
ada anjuran, untuk anak yang lebih besar dilakukan skrining rutin untuk
mengetahui ada atau tidaknya penyakit perianal. Anak-anak tanpa
adanya peradangan perianal yang tampak secara klinis, tidak akan
mengalami gejala penyakit perianal yang signifikan bahkan jika disertai
dengan adanya kutil.Jika anak sulit untuk diperiksa atau menunjukkan
ciri-ciri sepsis tanpa sumber yang jelas, akan lebih bijaksana untuk
mempertimbangkannya dilakukannya pencitraan pelvis khusus.

20
 Pertimbangan Jangka Panjang
Risiko terkena kanker usus besar pada anak penderita kolitis
ulseratif lebih tinggi pada mereka dengan pankolitis dan mereka
yang terdiagnosis pada usia yang lebih muda. Penting bagi ahli
radiologi untuk mewaspadai risiko keganasan pada anak yang
lebih tua dengan penyakit inflamasi usus di usia yang sangat
muda. Protokol skrining normal pada orang dewasa harus dimulai
7-10 tahun sejak terdiagnosis dan biasanya dilakukan dengan
endoskopi.

21
 Ringkasan
Mendapat hasil pencitraan penyakit radang usus pada anak-anak dengan
sangat dini merupakan sebuah tantangan. Tujuan utama dilakukannya
pencitraan di usus halus ialah untuk menyaring keberadaan penyakit. Hal
ini penting, karena dengan didapatkannya penyakit usus halus dapat
membantu membedakan penyakit Crohn dari kolitis ulseratif. Ini
merupakan pendapat dari ESPR bahwa USG usus halus harus menjadi
pilihan diawal pencitraan usus halus. Ini dikarenakan adanya tantangan
dalam melakukan pencitraan cross-sectional yang membutuhkan distensi
luminal pada usia-usia di mana anestesi umum diperlukan. Pencitraan
cross-sectional harus dipertimbangkan dalam skenario berikut:
-Dimana USG tidak meyakinkan atau non-diagnostik, dan
-Dimana USG normal dan ada kecurigaan klinis yang tinggi terhadap
penyakit usus halus.

22
23
24
25
26
27
28
29
THANK
S!

30